住院病历质量考核评分表
住院病历书写质量评价表.doc
住院病历书写质量评价表中国医院协会住院病历专业委员会《住院病历书写质量评估标准》《病历书写质量评价标准》受检科室及负责人:检查时间: 检查人:评分缺陷内容分标准病历首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单否决传染病漏报单否决血型或乙肝表面抗原、丙肝病毒检查时间: 检查人:评分缺陷内容评分标准病历首页10分医疗信息未填写(见空白页)单排异传染病漏报单排异血型或乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒:入院时无主要症状；缺乏入院诊断；缺乏辅助检查结果；治疗过程不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间等。
)；出院时，病人的症状和体征记录有缺陷。
缺乏出院(死亡)诊断；未完成出院(死亡)诊断；出院用药不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间)；出院记录缺少医生签名；出院(死亡)记录缺失或不完整；排放记录中的其他项目写得不好，例如:患者的一般情况是空的或缺失的，以及上面没有提到的一些缺陷等。
死亡记录中抢救和治疗的内容简单、不具体等不足。
死亡讨论记录的内容简单，缺少项目或讨论没有重点等不足之处。
死亡讨论项目不完整，如缺少记录日期等。
[辅助检查和医生建议]医生建议(护理水平)与患者病情不一致意味着长期医生建议中的护理水平与实际情况不一致，例如，患者已治愈出院，而长期医生建议为一流或优质护理，且患者病情严重且病情危重。
另一个例子是，当病人死亡时，医生的建议是，普通护理仍然不是危重症或重病。
如检查报告与医嘱或病程不符，患者应根据医嘱进行各种检查，并记录当日病程中检查项目的名称、时间、方法和结果。
因此，病人的检查报告必须符合医生的建议和病程记录。
不规范书写是指检查报告和医嘱中除上述问题外，某些内容书写不规范、空白、缺失、不完整。
每项扣1分。
例如:住院48小时以上缺血性尿常规检测结果；病历记录了某项实验室检测的结果，但缺少实验室检测结果的报告；报告表格和实验室测试未按要求正确粘贴、整洁或标记；未填写检验单；辅助检查报告写错了。
住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历质量检测评分表
病史、体征、辅助检查、病例特点、诊断、处理、签名。每漏一项扣2分。
其
他5分
医嘱及体温单
5分
医嘱不合理，停、改不符合规定，一次扣2分。体温单缺或者涂改一次扣1分。
准确性30分
1、入院第一诊断含修正诊断与出院第一诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
2、诊断依据与诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
3、治疗措施与诊断及病情符合情况：完全不需要扣3分，需要而未用扣4分，错用重要药物扣10分。
4、辅助检查与诊断关系：完全不需要扣3分，需要而未做扣5分.
5、医嘱护理级别与实际护理级别：不符合扣3分，大致符合扣1分。
整洁性
10分
要求字迹清楚、语句通顺、排列及粘贴整齐。
1、有一个污点、墨点扣0.5分。
2、病历未按顺序排列扣2分。
经治医师：科室主任或主治医师：
3、化验报告单粘贴不整齐扣1分。
4、语句不通顺、未用医学术科系统病历：现病史6分，查体8分，病程记录16分，手术记录5分，麻醉记录3分
2、有下列情况之一者为丙级病历：a、总分为70分。b、字迹潦草、辨认困难。C、病历有剪裁、补贴。d、将患者姓名张冠李戴。e、内容残缺不全、遗漏项目在9以上，或虽在9个内，但对诊断治疗有重大影响。f、有较重大的诊断治疗错误。
病历质量检测评分表
患者姓名：住院号：科室：总分：等级：
完
整性
60
分
病历
史
35
分
检查项目及评分标准
评分
病历首页一般
项目8分
每缺或错一项扣2分，扣完为止
出院记录3分
每缺或错一项扣1分，扣完为止
主诉3分
就诊主要症状及时间，缺一部分扣1.5分，不确切扣1.5分
中医医院住院病历质量评分表
10
其它
5 2 、上级医师要阅改下级医师的病历，签名 2、签名不易辨认，1次扣0.5分。 字迹清楚。 3 、书写语言通顺、字迹清楚、页面整洁， 3 、书写不规范扣 1 分，未按规定修改 1 处扣 按规定修改，无涂改，正确使用专业术语。 0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
注（一)本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等 （二）标准分为100分，每项扣完为止，不倒扣。
起病情况 1 分，症状特点（主症和体征的部 现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病 位、性质、程度及持续时间等） 2 分，伴随 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按 8 症状 1 分，病情演变 2 分，现症状 2 分，有鉴 时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情 别意义的资料1分，与主诉不一致扣 3分，内 况。要求内容真实、准确、具体。 容不真实不得分。 1 、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 1 、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 药敏史、接种史等缺 1项 0.5分，记录不准确 录要齐全、准确。 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。 2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。 4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。 、家族史等记录完整、准确。 4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2 分， 月经情况0.2分，孕产情况0.2分。 5 、 过 敏 史 1 分 ， 家 族 遗 传 病 史 1 分 ， 亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。 无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 2 中医四诊记录要求全面、准确。 舌质舌苔、脉象缺1 项扣 0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。 体格检查按照系统循序进行书写，要求记录 全面、真实、准确，医学术语规范、条理清 7 楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾 病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。 专科必须有专科检查内容，全面、准确。 记录不全面、不准确缺1 项扣 0.2分，遗漏重 要体征每 1 项扣 1 分。条理不清扣 1 分。无专 科检查扣 2 分。记录不全面、不准确 1 项扣 1 分。
住院病历质量考核评审评分表
河津市中心医院住院病历质量考核评审计分表
出院病历排列顺序病历首页
出（24小时内入出）院记录
（死亡通知书）
（死亡记录或24小时内入院死亡记录，含抢救，24小时内完成）
入院记录
病程记录
抢救记录
病例讨论记录
①危重②疑难③术前④术后
（死亡病例讨论记录，
一周内完成）
会诊记录
授权委托书
医患谈话记录
参合住院患者告知、
同意书
病危通知书、病情告知书
自动出院签字书
各种诊治技术操作签字书
特殊治疗同意书
特需（麻、精）药品使用同意书
手术同意书
麻醉同意书
术前、术后麻醉访视单
麻醉记录单
手术记录单
手术护理记录单
分娩同意、产程、分娩记录，
新生儿疾病筛查、喂养记录
抗菌药物分级使用申请表
化验报告单
①临检②生化③免疫④其他
输血四单
①同意书②申请单
③记录单④不良反应单
X线报告
B超报告
心电图及其报告单
CT、MRI报告
内窥镜报告
脑电、脑血流、脑超
及脑其他报告单
病检报告单
入院患者评估表
护理记录
（按日期顺排）
长期医嘱执行单
长期医嘱单
临时医嘱单
体温单
入院证
住院患者请假条
其他医院重要就诊资料
医患道德责任书
征求意见卡
评分表。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
住院病历质量检查评分表
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
住院病历质量评分表
交（接）班记录有缺陷
-2/次
转科记录
转科病人缺转出或转入记录
-5/乙级
转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录
-2/处
未在规定的时间内完成转入（出）记录
-1/处
阶段小结
住院超过30天无阶段小结
-5/乙级
阶段小结有缺陷
-2/处
会诊记录
有会诊缺会诊记录或会诊记录超时
-2/次
会诊记录有缺陷
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录
-5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录
-5/乙级
重要的病情变化未记录
-2/处
重要的治疗措施未记录
-2/处
未反映更改重要医嘱的理由
-2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项
-2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见
-2/处
未反映特殊检查（治疗）的情况
未在患者住院8小时内完成首次病程记录
-5/乙级
诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊
-2/项
鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分
-2/项
诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排
-2
首次病程记录有其他缺陷
-1/处
日常病程记录
缺日常病程记录
-5/乙级
重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。
住院病历质量检查评分表
科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。
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住院病历质量考核评分表标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
遵义市第四人民医院住院病历质量考核评分表
初评得分评级 1.甲级 2.乙级 3.丙级：
科室病历质控员：科主任签字：
护理病历质控员：终审病历评审员：
注：
一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，70～89分为乙级病历，70分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。