心脏电复律与电除颤

可使房扑转化为房颤，不宜使用。建议转复房扑的初始能 量选择20J，如无效，再选择50~100J重新复律。
能量选择
1-3 室上速（SVT），大多数SVT病人对异搏定和刺激迷走
神经有效。如需电复律，50~100J的能量总能转为窦性心
律。 1-4 房颤：房颤复律常需100~150J。有时超过200J。初始 复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200 和300J。 1-5 洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜 从5~10J开始复律，这样要安全些，也有可能转为窦律。
心脏电复律与除颤
烟台经济技术开发区医院心内科 姚金朋
概述
体外心脏电复律是以患者自身心电信号为触发标志，在体外 经胸壁同步瞬间发放高能电脉冲，使快速性心律失常转复为 窦性心律。 体外心脏电除颤则是应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非 同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动），恢复心脏搏 动。
基本原理
胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。
复律技术
1 前尖位
一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重
叠，第二个电极板放在心尖。 2 前后位 一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在
背部左肩胛下。
3 尖后位
一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人
背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者。
复律技术
能量选择
液动力学紊乱者。
适应症Leabharlann 电除颤适用于： 1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能
与T 波区别者；
2、心室扑动； 3、心室颤动。
电复律的禁忌症 绝对禁忌症
洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌 症。在这种 情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死 亡。 相对禁忌症包括： （1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；
麻醉
安定 成人常用剂量：安定的常规成人量是先以5mg快速静注，接 着以1~2mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般 为15~20mg。 起效时间： 作用开始一般2~5分钟，不敏感的病人起效时
间稍长些。
镇静作用时间：安定的镇静作用时间一般持续1~2小时，半 衰期超过20小时。 优点：安定使用很安全，对心肌无抑制作用，对呼吸抑制 少。 缺点：安定起效较慢，作用时间长。
1。电复律 1-1 室速（VT）：一般10J可能既足以成功复律，而100J 几乎总有效，甚至1J都可能转复！在少数情况下即使重击 胸壁也可能使室速转为窦律。但是，重击胸部（或以很低 能量复律）存在使VT加速和诱发室颤（VF）的潜在危险， 因此，这种方法不宜用于无监测的病人。
1-2 房扑：房扑可用20~25J转复为窦律，能量太低（5~10）
存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况
3-1 病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常，
表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应（〈60次/分）；
3-2 房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞，在这种情况下，
除非已装有起搏器或能随时安装起搏器，不宜作电复律，
因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏，需人
呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱这一形式和统 一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返 环路或后除极。 通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的 电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止室上性或窦
性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心
复律技术
电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操 作者亦只能接触放电手柄。
（一）测试同步性能
1。接上示波器的心电图导联；
2。用R波最高的导联测心电图，以确保同步；
3。检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电。 （二）心电图导电糊 在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊 将两极连接起来，电流将流过皮肤而不是心脏。
严重并发症
体循环和肺循环栓塞（1~2%） 下列情况应认为有栓塞的高
度危险：房颤持续7天以上，二尖瓣狭窄伴巨大左房，植 入性瓣膜（尤其是二尖瓣），心肌病，充血性心衰病史。 治疗主要是抗凝，对高危病人最好预防性治疗。
心律失常通常持续时间很短 大多数复律后心律失常不需要
特殊处理。有症状的心动过缓可用阿托品或异丙肾上腺素 治疗，极少数需要安装临时起搏器。室性心律失常的处理 包括使用利多卡因、胺碘酮和校正电解质紊乱，如发生持 续性室性心律失常，重新电复律或除颤。
电复律和电除颤时给氧
我们推荐无论病人的肺功能状态或动脉血气如何，在复律前
即刻常规吸入100%氧气，主要根据：呼吸暂停CO2储藏较
多，故PCO2仅升高约4~8托尔/分，相反，肌体储存氧的能力 较差，如果病人仅呼吸室内空气，动脉血氧分压在呼吸暂停 的头一分钟就可能下降40~50托尔，因此，在复律前后引起 1~2分钟呼吸暂停—由于给药或意外造成室颤引起，将导致 不明显的高碳酸血症和轻度呼吸性酸中毒，但可产生明显的 低氧血症、心律失常或复律/除颤失败。
量最低。在缺血的心腔，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏
要少的多。
为防止诱发室颤，除颤器要采取程序控制，使电流释放在QRS波 中或稍后，这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的 前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。
适应症
同步电复律用于：
1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常
药物后不能恢复窦律者； 2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺 激或抗心律失常治疗不起反应者； 3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血
心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素。 由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同步除颤。应 备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于 洋地黄中毒的室速和室颤，尤其是已经存在低钾低镁时，利 多卡因或溴苄胺可能无效，需静注苯妥因钠（250mg或快速 静注）或硫酸镁（2g 于1~2分钟内注完）。
复律技术
（三）皮肤护理 如果皮肤有油膏存在，那么在复律前应清洗干净 （四）油膏 在电极板上涂满导电糊，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。
尤其要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤。
（五） 电极板大小 成人电极伴直径应为10~13cm，婴儿4~5cm，儿童8cm。 （六） 手柄压力和部位 两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（25磅/板）以减小
率为1.5~5.3%。临床研究表明，择期电复律前长期抗凝可使
这种危险减少到1%以下，但短期抗凝的好处（2~3周）尚未
获得证实。如没有禁忌症，对大多数房颤病人在择期复律前
2~3周和后2~3月给予抗凝。 有选择性地抗凝治疗也是有效的。对于以前有栓塞史、超声 心动图有心内血栓证据和风心二狭伴巨大左房者除非有禁忌 症，否则应永久抗凝。
1-8 对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；
1-9 以前曾有两次复律失败者。
存在诱发潜在的更危险的快速 性心律失常的情况
2-1 明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）：在这种情 况下复律后心律失常的危险性增加； 2-2 洋地黄血中浓度高（亚中毒或中毒状态），尤其是合并 电解质紊乱时：在这种情况下，电复律后可很快发生室性 心律失常，包括室速和室颤。但是，治疗浓度的洋地黄并 不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒，可 采用逐步调整能量的办法小心同步电复律，这样较安全。 起始能量选择10J，随后分别取25J、50J和100J或更高的 能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异 位搏动或室速，那么可诊断洋地黄中毒，最好终止随后的 操作。如不存在这些警告性心律失常，可继续使用较高能 量直至终止心律失常。
肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋
的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终
止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。
易损期
心脏在所谓的易损期尤易发生室颤，此期起止点均在T波上，在
心电图上表现为T波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电
能量选择
2。电除颤 第一次除颤就应选200J 非同步放电，以后必要时可选用
200~300J和360J。
电复律的时间
第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行，此时病人处于昏
睡状态，很少有反应。检验这一时间最简单办法是令病人从
100倒记数，当病人数错或混淆不清时，开始第一次复律。
复律后心律失常的紧急处理
肺水肿（1~2%）确切机理不清，诱因包括肺动脉栓塞和电刺
激抑制左室功能，以对症支持治疗为主。
工起搏治疗。
电复律和电除颤的危险性
电复律是一种标准的受控制的治疗操作，危险性少，较明确 的危险包括复律后过速性心律失常（室速或室颤）、复律后
心律过缓或心脏停搏、栓塞（体循环或肺循环）、心肌损伤
或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有 关的并发症。
病人准备
1 向病人解释复律过程，取得签字同意。 2 测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝 血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停 药。其他抗心律失常药（奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定 等）的应用可因人而异； 3 早晨复律应使病人禁食一夜，下午复律应禁食六小时； 4尽可能校正一些病理情况，如甲亢、血气异常，酸碱或电 解质平衡紊乱； 5 开放静脉通路，用5%的葡萄糖盐水保持通畅； 6 记录复律前后血压，在复律后持续检测至少一小时； 7 记录心电图，在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心 电图； 8 去掉假牙； 9 固定病人双臂及双腿。
复律后护理
1。保护呼吸道畅通； 2。 病人清醒前不要进食进饮； 3。监测血压和心电图2~4小时； 4。记录一幅12导联心电图；
5。烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状；
6。低血压者，平卧输液。
电复律与抗凝