医疗质量检查表

医疗质量检查表

市卫生局

备注:一、本表总分1000分～单项分值扣完为止～不倒扣分,被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。

二、各组及时将检查结果记录在《2009年医疗质量督查评分表》～并把发现的工作亮点填写在《工作亮点简介》。

附件:1.门诊处方评价表,

2.心肺复苏技术操作考核评价标准。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

1.1核心制度知晓情况,30分,

抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况～每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握～每人扣4分～掌握不全或有明显

缺陷每人扣2分。

1.2首诊负责制,15分,

1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或

不掌握每人扣2分～概念不清、掌握不全每人扣1分。 1. 严格落实1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程,对复合伤病人的处理流程有缺陷医疗质量和的每人扣2分。医疗安全的1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况～检查转科、核心制度～做转院过程中～上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分,在转科、转院过程到人人知晓～中～无上级医师会诊并同意的～每人扣1分。落实到位。

,150分,

1.3查房制度,15分,

抽查外科、内科系统各2个病房～每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后

病历、内科抽查住

院10天左右病历)～共查8份病历～查看查房制度落实情况:入院48小时内无主治医师查房记录～每份扣1分,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同～每份扣1分,主

任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的～每份扣1分,主治医师每周

查房少于2次、

主任医师每周查房少于1次的～发现1次扣1分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

1

1.4疑难病例讨论制度,15分,

抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例

讨论制度执行情况:

无疑难病例讨论本～每病房扣3分,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师～

每缺一级医师参

加每例扣1分,根据疑难病例情况～缺相关科室人员参加的～每例扣1分,讨论记录不规范,未

记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名,～每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度,15分,

查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢

1.严格落实救设备、药品的齐备情况:辅助科室无危重患者抢救预案的～按科室扣2分/科,辅助科室无抢医疗质量和救设备或抢救设备未处于应急状态的～扣1分/科,辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的～医疗安全的扣1分/科。

核心制度～做1.6会诊制度,15分, 到人人知晓～抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程～查看外科、内科系统各2落实到位。个病房各2份运行病历中会诊执行情况:急会诊未在10分钟内到场的～每次扣2分,常规会诊 ,100分, 未在48小时内完成的每次扣2分,会诊医师为住院医师或以下资质的～每次扣1分,会诊记录

不规范,会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、

字迹潦草不易辨认、缺签名等,每次扣1分。

1.7术前讨论制度,15分,

查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、

术者未参加讨论的～每次扣2分,术前讨论记录不规范,无手术适应症或手术适应症描述笼统～

无针对性,无手术风险评估或对风险估计不足,无手术意外或并发症、合并症处理预案,无医

师签名,～每次扣1分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

2

1.8死亡病例讨论制度,15分,

1.8.1 通过检索死亡病例～检查ICU、外科系统等科室～调阅术后住院一周以上的死亡病历4

份:未在患者死亡后一周内讨论的～每例扣3分; 1.严格落实 1.8.2 查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本的～每病医疗质量和房扣3分,讨论记录不规范,未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、医疗安全的讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名,～每次扣1分。核心制度～做

到人人知晓～1.9交接班制度,15分,

落实到位。参加1个病房的早交班:早交班无上级医师参加的～扣2分,内容简单、重点不突出的～每病

,100分, 房扣1分,医护交班内容不符的～每例扣1分,

查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历:夜班有处臵～但病历中未记录的～每例扣

1分,无交接班本的～每病房扣3分,交接班记录项目填写不全的～每例扣1分。

调阅检查前6个月外科2个病区的归档病历、死亡病历和运行,已手术,病历各2份。

2.1实行患者病情评估制度～住院患者均有适宜的诊疗计划～持续提高诊断和治疗质量,40分,

2.1.1首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣1分,

2.加强手术和2.1.2首次病程录未提出初步诊疗计划～上级医师第一次查房对诊疗计划未做出评价每例次扣1 麻醉医疗安全分,

管理。,2002.1.3入院诊断不准确每例次扣2分～不全面每例次扣1分～不及时每例次扣1分, 分, 2.1.4住院3日确诊率低于90,扣5分。

2.2实行手术资格准入、分级管理制度～重大手术报告、审批制度,30分,

2.2.1检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导～不合要求者每例次扣1分, 2.2.1检查术前讨论记录～缺讨论记录者每例次扣2分～讨论内容不合要求每例扣1分,

2.2.3查医务科手术上报登记本～一例未上报扣1分。

重点要求检查方法与检查内容

3

2.3 加强围手术期质量控制～重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观

察及并发症的处理～医患沟通制度的落实,40分,

2.3.1术前诊断错误每例次扣5分～手术适应证不强每例次扣1分～手式选择不合理每例次扣1

分～抗菌药物应用不合理每例次扣1分～术前检查不充分每例次扣1分～缺知情同意书每例次

扣2分～缺器械清点单每例次扣2分,

2.3.2术中意外处理不及时或不正确每例次扣5分～术中改变手术方式未履行告知义务每例次

扣1分,

2.3.3术后记录不及时～观察病情不仔细、下达医嘱不及时各扣1分～并发症处理不规范每例

次扣1分。

2.4麻醉工作程序规范～术前麻醉准备充分～麻醉意外处理及时～麻醉复苏实行全程观察,30

分,

2.加强手术2.4.1无访视记录每例次扣1分,

和麻醉医疗2.4.2未签知情同意书每例次扣2分,

安全管理。2.4.3麻醉方式不合理每例次扣1分, ,200分,～ 2.4.4检查麻醉

记录～麻醉过程不符合规范每例次扣1分,

2.4.5麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣1分,

2.4.6未实施全程观察者每例次扣1分,

2.4.7无随访制度不得分～无随访记录或交接记录每例次扣1分。

2.5加强运行病历的监管～重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容,30分,

2.5.1下医嘱和改医嘱不及时每例次扣1分,

2.5.2治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适应症每例次扣1分,

2.5.3并发症未及时处理每例次扣1分, 2.5.4治疗效果不佳每例次扣1分,

2.5.5大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣1分,

2.5.6检查医嘱与报告单不符每例次扣1分,

2.5.7重要检查结果在病程录中无记录每例次扣1分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

4

2.6处理急、危重症的应急反应能力,20分,

2.6.1各级医师职责不明～上级医师不能及时对诊治进行指导和组织会诊,转科,～每例次扣1分, 2.加强手术 2.6.2抢救过程无记录每例次扣5分～记录不完

整、不及时每例次扣1分, 和麻醉医疗

2.6.3无危重通知书、谈话记录、家属签字每例次扣1分, 安全管理。

2.6.4专科抢救设备或救治不达要求各扣2分。 ,200分,～

2.7采取有效措施～缩短择期手术患者术前平均住院日,10分, 统计所调阅择

期手术患者病历的平均住院日～超过3天扣5分～超过5天不得分。 3.1制订重

大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序～及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故,20分,

3.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,

3.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告,查看记录,, 3.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”, 3.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。

3.落实病人以上每项不合格扣5分。安全目标。3.2严格执行查对制度～提高医务人员对患者身份识别的准确性,20分, ,100分, 3.2.1建立健全各科室,部门,患者身份识别制度和程序,检查文件～是否多部门共同协作制定～要求明确～做到同一项目同一要求标准,,

3.2.2能够使用2种确认病人身份的方法, 3.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者,或家属,沟通,随机抽查手术后5位在院患者,, 3.2.4完善关键流程,急诊、病房、手术室、ICU之间,的患者识别措施。

以上每项不合格扣5分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

5

3.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通～做到正确执行医嘱,20分,

3.3.1医院有医嘱制度与执行的流程,检查文件,,

3.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程,检查文件,,

3.3.3建立有对口头,电话,通知患者“危急值”或其它重要检验,包括医技科室其它检查,

结果的制度和程序,检查文件,。

以上每项缺少扣4分。

1.3.4随机抽查医师和护士各2名～每1人不知晓上述制度和程序扣2分。

3.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误,20分,

3.落实病人3.

4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件,检查文件～缺少扣4分,, 安全目标。3.4.2有手术确认制度与工作流程,抽查医师和护士各2名～每1人不知晓上述制度和程序扣2 ,100分, 分,,

3.4.3实施手术安全核查与手术风险评估,抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组～1

组不合格扣4分,。

3.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生,20分,

3.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序～并有防范制度与

措施,见到文件～

缺少1项扣4分,,

3.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况～1个科室不合格扣3分,

3.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况～监管及记录不合格扣3分。

4.重症监护4.1病房建设与功能相适应,40分,

病房质量管4.1.1查是否有一定规模的全院集中式ICU病房～病区CCU病房～EICU病房。监护病房床位数理与持续改占全院实际开放床位总数的2%以上。设臵与医院规模不相适应或职能不明确扣10分～床位达进(200分) 不到要求扣10

分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

6

4.1.2每床占地面积,ICU医疗流向～包括人流、物流合理,ICU内配医师办公室、护士站、治疗室、更衣室、污物处理室、值班室等基本辅助用房。每张床面

积?12M2扣5分,流向及其它布局不合理一项扣5分。 4.1.3ICU应具有良好的通风、采光条件。有条件的可配空气净化系统。安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装臵。通风差扣3分,采光差扣3分,洗手消毒不足扣3分。 4.2设备和配臵完善,50分,

4.2.1每床配床旁监护1台～其中至少1台具备有创监测功能,ICU单元配便携式监护仪1台用于转运病人。常规呼吸机占病床总数的50%以上～建议有便携式呼吸机1台用于转运病人～每床配复苏呼吸气囊。临护仪缺1台扣5分,缺常规呼吸机1台扣5分～缺呼吸囊1个扣2分。仪器不能正常使用1台扣2分。

4.2.2配备适量滴注泵、微量泵,配备除颤仪,配备心肺复苏抢救车、备用抢救药、喉镜、气4.重症监护

管插管导管、气管切开套管、气管切开包未配滴注泵扣3分～未配微量泵扣3分,未配除颤仪病房质量管

扣6分,无抢救车扣3分～无气管插管装臵扣3分～无气管切开装臵扣3分理与持续改

进(200分) 4.3组织管理健全,80分,

4.3.1查ICU医师数与床位数之比为0.8-1:1,护士数与床位数之比为2.5-3:1以上～护士经过正规培训人员?90%,各类各级工作人员职责明确。缺1人扣5分,护士培训低于90%扣5分,未制定人员职责扣10分～职责不落实扣10分。 4.3.2查病人转入、转出制度,非适应入住ICU病人<30%,～落实ICU收治标准,医疗管理制度,抗生素合理应用制度,感染控制制度与应急预案,值班、交接班、三级查房、探视、消毒隔离制度等制度是否齐全。未落实收治标准扣10分～其余各项缺1项扣5分

4.4业务水平较高,30分,

4.4.1抽查2份ICU病历～查书写是否规范、及时、完整。脱岗扣10分～观察病情不严扣5-10分,病历1份不符合规定扣2分。 4.4.2抽查2人心肺复苏术、

人工气道建立、机械通气、中心静脉压监测、有创动脉压监测、安装和应用心脏临时起搏器、纤维支气管镜的使用。1人操作不符合规定扣5分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

7

5.1,10分,制定本机构医疗技术准入管理制度:无制度扣10分,

5.2,10分,建立医疗技术管理档案:无医疗技术档案扣10分～不健全扣3-5分,

5.3,10分,建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核:未建目录扣10分

～建立目录～

尚未开展审核扣4分,

5.4,10分,组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理, 5.加强医疗

5.5,10分,开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作,

技术临床应5.6,20分,清理并停止开展以下3类医疗技术:一是尚不成熟或存在较

多伦理问题的,二是须用管理。,100由卫生行政部门准入方可临床应用的,三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣20分～每发

分, 现1项违规技术扣5分,

5.7,20分,建立、落实手术分级管理制度:无制度扣20分～已建立手术分级管

理制度～但未

按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分,

5.8,10分,建立医疗技术风险预警机制～制定和完善医疗技术损害处臵预案并

组织实施:无预

案扣10分～未进行医疗技术监管扣5分～发现医疗技术损害事件未根据预案

处臵扣5分,

6.1医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施,12分,

查阅文件档案～有处方集、基本药品供应目录～有实施细则～缺一项扣4分,

6.2落实处方点评制度,43分,

6.2.1,随机抽查09年8月1日-12月30日间门诊处方50张:处方是否符合处方标准、书写是

否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂6.执行《处方处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。发现1处不符合

管理办法》～规定扣2.5分,,填写门诊处方评价表～附件1,

加强处方规6.2.2随机抽查2009年“医院基本药品供应目录”中10种药品～是否做到一品两规。不符合规

定每种药品扣1分, 范化管理。

6.2.3对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预～并采取行政处臵措施。有无,65分, “落实处方点评与干预”的文档及记录。无点评和干预扣3分～未处臵措施扣2分～无记录扣2

分。

6.3用药指导,10分,

现场调查5名门诊病人～是否认同接受了用药交代,调查5名住院病人对所用药品以及药品的用

法用量等的知晓度。不符合规定每1人扣2分。

8

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

7.1加强医疗质量监管～健全医疗质量管理制度、组织～有效地开展医疗质量检查,30分,

7.1.1医院管理年活动各项要求未落实或流于形式各扣5分,

7.1.2医疗质量管理核心制度健全,缺1项扣5分～不落实每项扣2分～未达到全员培训相关法律法规扣5分,

7.1.3每月开展1次医疗质量检查～每少一次扣5分～检查流于形式扣5分,

7.1.4开展医疗质量持续改进～问题整改措施不力扣5分～问题不整改每起扣10分。

7.2完成医师定期考核工作,25分,

7.2.1医师定期考核工作组织机构、制度、考核程序和方法完善～并科学组织实施～一项达

不到要求扣10分,

7.质量管7.2.2《医师定期考核档案》健全规范～达不到要求扣10分,

理、医师考7.2.3未按要求完成医师定期考核任务扣5分。

核与医疗技7.3医疗服务技术指标达标,30分,

术指标,857.3.1入院诊断和出院诊断符合率?95%,

分, 7.3.2临床主要诊断和病理诊断符合率?50%,

7.3.3手术前后诊断符合率?90%,

7.3.4急诊危重病人抢救成功率?80%～病房危重病人抢救成功率?84%,

7.3.5治愈好转率?90%, 7.3.6无菌切口甲级愈合率?97%,

7.3.7门诊病历书写合格率?90%,

7.3.8甲级病案率?90%,

7.3.9床位使用率80%~90%,

7.3.10社会对医疗服务满意度?85%。

查病案统计资料～每项达不到要求扣3分。

9

附件1

门诊处方评价表

_________________医院抽样时间_________________

检查内容检查组评价检查内容检查组评价

是否合格 1、未使用药品通用名称开具处方 7、药品规格、数量书写不规范

2、处方上无诊断 8、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自用”等含

糊的字句

3、处方前记书写缺项,姓名、性别、年龄(婴幼儿写11、普通处方超过7日用量;急诊处方超过3日月、体重)、日期、科别、病历号, 用量;慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药

天数未加说明

4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审12、医师越权开具抗菌药物处方(特殊管理药品核签名、处方金额) 未执行《抗菌药物临床应用指导原则》分级管理

的规定)

5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致 9、处方书写潦草、涂改、不易辨认

6、处方修改或超剂量后医师不重新签名 10、其它

是否合理 1、适应证不适宜 5、用法用量不适宜

2、遴选的药品不适宜 6、联合用药不适宜

3、存在配伍禁忌或者不良相互作用 7、重复给药

4、药品剂型或给药途径不适宜 8、其它

有无超常 1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大 6、医保患者自费药品使用不合理

2、无正当理由开具高价药 7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩

3、无正当理由超说明书用药 8、单张处方超过5种药品

4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求 9、其它

5、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药

10

附件2

心肺复苏技术操作考核评价标准

单位名称: 科室: 姓名: 考核人员: 考核日期: 年月日

评分等级操作要点考核要点项目分值 A B C 仪表 5 按医院护士要求着装仪表端庄～服装整洁 5 3 1

判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动～方法正确 1.判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失～立即呼救呼救时间记录准确 2 1 0 2.判断患者呼吸:通过眼看、面感、耳听～三步骤来完成。眼看:胸部有无起伏,面部: 有无气流流出,耳听:有无呼吸音。无反应表示呼吸停止评估 10 3.判断患者颈动脉搏动:操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部,相当于喉结的部位,～向同侧下方滑动2-3厘米～至胸锁乳突肌前缘凹陷处。评估患者方法正确 8 4 2 判断时间为,10秒。不能确认有颈动脉搏动～立即进行心肺复苏患者体位摆放正确 5 3 1 1.将床放平～,软床,胸下垫胸外按压板～去枕仰卧位～解开衣领、腰带～暴露胸部

2.清理呼吸道～取下义齿清除口、鼻腔分泌物 5 3 1 开放气道 20

3.开放气道,仰头抬颏法, 打开气道方法正确 10 6 2

1.将简易呼吸器连接氧气～氧气流量8-10升/分,有氧源情况下, 简易呼吸器连接方法正确 5 3 1 应用简易操

2.一手固定面罩于患者口鼻部 15 简易呼吸器使用方法正确 10 6 2

3.另一手挤压简易呼吸器～吹气两次～每次持续1秒～吹气量

以见到胸部起伏为宜呼吸器作1(确定按压部位:胸骨下部。一手掌根部放于按压部位～另一手平行重叠与该手手背按压部位正确 5 3 1 过上～手指并拢～只以掌根部接触按压部位～双臂位于患者胸骨的正上方～双肘关节伸直～利用上身重量垂直下压～以胸骨下陷4-5厘米为宜～而后迅速放松～反复进行。按压时方法、频率正确～力量适15 8 4 程间与放松时间大致相同～按压频率 100次/分左右度胸外按压 35 2(胸外按压与人工呼吸比例:30:2。操作5个循环后～再次判断颈动脉搏动及呼吸

10秒钟～如已恢复～进行进一步生命支持(如颈动脉搏动及呼吸未恢复～继续上述操作5观察病情变化～及时告知15 8 4 个循环后再次判断) 医师 3(安臵患者～注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化

处理用物方法正确 4 2 1 1.整理用物先洗手～后记录、签字 2 0 0 操作

后 10 2.洗手、记录、签字记录规范～签名清楚 4 2 1

掌握 5 选择其中一项::

理论提问 1.心脏骤停有哪些临床表现, 部分掌握 3 5 2.判断心肺复苏的有效指征有哪些, 不掌握 0 总分 100 实得分合计

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