血管性假血友病(VWD)
血管性血友病实验诊断中国专家共识
血管性血友病实验诊断中国专家共识血管性血友病（von Willebrand discase，VWD）是最常见的遗传性出血性疾病，在人群中的发病率为0.1%~1%［1, 2］。
该病的诊断和分型流程复杂，目前临床和检验领域对其认识有限，故近十年我国VWD的诊断与治疗水平没有实质性进展。
与此相反，近年由于凝血因子检测的规范化普及，使国内以血友病为代表的出血性疾病的诊断与治疗水平有了质的飞跃。
虽然国内已有相关指南和共识发表［3, 4］，但并未侧重于对VWD临床实验室精准诊断和分型。
最近VWD诊断和分型技术有了很大进展，瑞金医院在近5年逐步建立了与国际接轨的VWD的表型和基因诊断体系，并在近100个VWD家系中进行了验证［5］，为共识的编写提供了依据。
为了提高国内VWD的诊断水平，帮助国内同行科学、合理地应用VWD诊断相关实验室检测项目，中华医学会检验医学分会、国家卫生健康委临床检验中心和中国血友病协作组共同决定制定VWD实验室诊断专家共识。
一、概述VWD是由于血浆中血管性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）数量减少或质量异常导致的出血性疾病。
VWF 由血管内皮细胞和巨核细胞合成，主要生理功能为介导血小板黏附于受损内皮下暴露的胶原并保护血循环中凝血因子Ⅷ（FⅧ）不被过快降解，在一期止血和二期止血过程均承担着不可或缺的角色［6, 7］。
VWD患者出血程度个体差异较大，主要表现为皮肤、黏膜出血，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女性月经增多等，关节、肌肉出血少见。
重型患者也可发生消化道出血、泌尿系统出血、女性卵巢囊肿或反复黄体破裂等。
根据发病机制不同，VWD可分为3种类型：1型为VWF量的减少；2型为VWF质的缺陷；3型为VWF量的显著减少或完全缺失［3］。
其中VWF清除加快的1型为1C型；2型VWD又可分为2A型、2B型、2M型和2N型［8］。
各VWD亚型的特征详见表1。
二、VWD诊断1. 出血评分工具：目前可供使用的出血评分工具主要是国际止血与血栓协会（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）推荐的出血评分工具（ISTH-BAT）［10, 11］。
出凝血23.1血管性假性血友病因子抗原(VWFAg)含量测定(精)
出凝血23.1血管性假性血友病因子抗原（VWF:Ag）含量测定（ELISA 法）（第四版）出凝血23.2原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心法原理定量测定凝血因子VIII相关抗原(VWF:Ag)水平。
包被抗人VWF:Ag抗体与待测血浆中VWF:Ag 结合，加入酶标抗体后形成复合物，后者与底物作用呈现颜色反应。
490nm处测得的A值与待测血浆VWF:Ag含量成正相关。
出凝血23.3标本处理：患者处于休息状态下，采空腹静脉血（急诊病人除外）。
采血者应技术熟练，“一针见血”，以防止组织损伤，使外源性凝血因子进入标本。
最好不与其它实验一起采集而使血液停留在针管的时间延长。
采完血后，将血液沿管壁缓缓注入试管，避免产生气泡；然后迅速将血液和抗凝剂轻轻颠倒混匀，避免用力震荡。
全血要在1小时内分离血浆。
分离乏血小板血浆时，要在室温下3000rpm离心10分钟，室温下可存放4小时。
全部试验不能在4小时内完成，应将乏血小板血浆分装在0.5～1.0ml的小试管中快速冷冻，储存于-20℃冰箱中。
-20℃可保存3个月。
冷冻过的标本可再次冷冻，不影响本实验结果的准确性。
冷冻血浆融化时，应将盛冷冻血浆的容器置于37℃水浴中，并轻轻摇动，使其迅速融化。
出凝血23.４试剂：购于上海太阳生物技术公司。
内含可拆式包被反应条：8孔×12；酶标抗体1瓶；标准血浆6支；底物OPD片剂6片； 10×稀释液1瓶；20×洗涤液1瓶；底物缓冲液1瓶；终止液：1瓶出凝血23.5 仪器：BIOTEK EL312e型全自动酶标分析仪LRH-150型生化培养箱出凝血23.6 方法：1）试剂重建：浓稀释液用前置于37℃水浴15分钟,然后用蒸馏水作10倍稀释；浓洗涤液用前置于37℃水浴15分钟,然后用蒸馏水作20倍稀释；每支标准血浆用2ml稀释液准确复溶（稀释了20倍，设定此时VWF:Ag含量为200%），取200ul 用稀释液做5次倍比稀释，得到200%、100%、50%、25%、12.5%、6.25%六个标准点；将待测血浆用稀释液作40倍稀释（25ul待测血浆+975ul稀释液）。
血管性血友病
重要生理功能：
出血
vWF--作用
血栓
FⅧ的载体
介导血小板与血管内下组织的粘附 促进血小板聚集
第12页，共34页。
vWF--结构
1.FⅧ的载体：FVIII+Dˊ 2.介导血小板与血管内下组织的粘附：胶原+A3 3.促进血小板聚集：血小板特异性膜受体GPIbα+A1
4. 金属蛋白酶ADAMTS13+A2
2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚体，导致血小板依赖性的功能减弱 2B型：对血小板膜GPⅠb亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏 2M型：对血小板膜GPⅠb亲和性下降，vWF多聚体分析正常 2N型：vWF对因子Ⅷ亲和力明显降低
➢ 3型：vWF量的完全缺失，在数量、结构与功能都存在异常(<1%)
第9页，共34页。
第30页，共34页。
治疗
➢ 非替代治疗--明显改善止血功能 1-去氨基-8-D精氨酸加压素（Ⅰ型） 抗纤溶药物
雌激素治疗
➢ 替代治疗（Ⅱ型 Ⅲ型） ➢）输注含有vWF-FVIII复合物的血液制品
第31页，共34页。
病例
连某某，女，14岁，学生。因阴道流血17天，头晕，心悸7天人院。 患者末次月经于人院前17天来潮，初起时出血量似平常月经量，后来逐渐增多，
第23页，共34页。
③vWF胶原结合分析试验(vWF：CBA)
Ⅲ型胶原包被微孔板
HRP
兔抗人vWF IgG
血浆中vWF PBS 1：400稀释
用1：200-1：8000梯度稀释的正常人混合血浆建立标准曲线， 然后以受检标本吸光度值查出对应的vwF：CBA活性值(％)。
第24页，共34页。
试验
(完整版)血友病诊疗指南
血友病诊疗指南概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A （hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B 占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
表36-1 血友病A和血友病B的临床分型临床分型因子活性水平出血症状（IU/dl）轻型＞5～40 大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血中间型1～5 小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血重型＜1 肌肉或关节自发性出血辅助检查1.筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
儿童少见先天性凝血功能障碍的诊治
ＶＷＤ 的治 疗 常 用 去 氨 加 压 素 （ＤＤＡＶＰ），可 促 进储存池中的 ＶｗＦ释放到血流 中，使得 ＶｗＦ一过 性增高 。通常将 ＤＤＡＶＰ按 ０．３ ｋｇ置于 ０．９％ 氯化钠 注射 液 中缓慢 静 脉 注 射，时 间 ＞３０ ｍｉｎ。 ＶｗＦ水平一般在 ３０—６０ ｍｉｎ内升高，维持 ６—８ ｈ。 ＤＤＡＶＰ也 可皮 下 注 射或 经 鼻 喷 雾 吸 入 。对 ３型 及 部 分 ２型 ＶＷＤ患者 ，ＤＤＡＶＰ无效 ，这 些患者 需要 输 注 含 Ⅷ ： Ｃ及 ＶｗＦ的血 制 品 或 浓缩 制 剂 ，如 冷 沉 淀 ，血 浆来 源 的凝 血 因子Ⅷ ，新鲜 冰冻 血浆 等 。经血 过 多 的女 性可 服用 含雌 激素 的避 孕药 －２，引。 ２ 遗 传 性 纤 维 蛋 白原 异 常 （ｉｎｈｅｒｉｔｅｄ ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ） 正常人血浆中的纤维蛋 白原含量为 １．５ — ３．５ ｇ／Ｌ，半 衰期 ３～４ ｄ。纤维 蛋 白原异 常 包 括 由 于纤 维 蛋 白原 数 量减少 或 缺乏 而致 的低纤 维 蛋 白原 血 症 （ｈｙｐｏｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎｅｍｉａ）或 无 纤 维 蛋 白 原 血 症 （ａｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎｅｍｉａ），以及 纤 维蛋 白原 功能 异 常 的异 常 纤 维 蛋 白原血 症 （ｄｙｓ胁 ｒｉｎｏｇｅｎｅｍｉａ） 剖。
＜０．１ ｇ／Ｌ。
vonwillebrand因子
vonwillebrand因子Von Willebrand因子(VWF)是一种重要的血液蛋白，它是血栓形成的必要因素之一。
VWF存在于血浆中，具有促进血小板的粘附和聚集、保护因子VIII和IgG等功能。
在人体正常的止血过程中，VWF将血小板粘附到所受伤部位的血管壁上，并将因子VIII捆绑到血小板上，从而形成止血栓。
VWF的产生主要来源于内皮细胞的Weibel-Palade小体，和血小板的$\alpha$颗粒。
在内皮细胞和血小板中，VWF以大型多聚体的形式存在。
这些多聚体包含有数百个重复单元，并与成熟的血小板密切相关。
当血管遭受损伤时，内皮细胞和血小板释放大量的VWF，以加速血栓形成过程。
尽管VWF在血液系统中具有重要的生理功能，但是VWF异常也会导致一些疾病。
其中最常见的就是von Willebrand病(又称VWD)。
该病是一种常见的出血性疾病，其中VWF的数量或功能异常导致血小板粘附力降低，从而使血小板不能正常地聚集在受损的血管壁上。
在严重病例中，该疾病可能导致瘀血和严重的内出血。
VWF异常的原因包括基因突变和日常生活中的环境因素。
有时，由于遗传问题，身体无法产生足够的VWF，或者产生VWF的质量不合格。
此外，酗酒、暴力运动、手术或外伤等因素也会导致VWF水平降低或异常。
VWD的症状包括流血时间的延长、肌肉或关节疼痛、皮肤的淤血，还可能导致严重出血，如牙科手术后的心理甚至威胁生命的大出血。
由于该病症状的多样性，确诊往往需要结合患者的临床表现和药物刺激试验进行。
治疗VWD的方法包括给予质量和/或数量不足的VWD病人VWF替代疗法，如人体VWF制剂(例如Wilate和Humate-P)。
如果病人仅仅是凝血功能异常而不是VWF异常导致的，治疗建议基于凝血过程异常种类。
一些人采用巨噬细胞生长因子贡献的大多聚体VWF有可能为治疗提供另一种选择。
综上，von Willebrand因子在正常的血液止血过程中发挥重要的作用。
妊娠与血液病
概况
国内报道再障在综合医院的发病率为0.02％～ 0.14％，青壮年占发病率的67.8％～80％。 再障主要症状为贫血、出血及感染，其中出血及感 染是对母体的最大威胁； 妊娠期母体血液循环系统的一系列生理性变化及血 液的稀释，使骨髓增生低下的再障孕妇在孕期病情 容易加重；再加上妊娠的影响，易造成再障治疗不 利，从而使分娩并发症的发生机会增多。
（二）预防
妊娠前积极治疗失血性疾病，以增 加铁的储备 孕期加强营养,进食含铁丰富的食 物 产前检查时，常规检测血常规。 妊娠4个月起，常规补充铁剂，硫 酸亚铁0.3g/日。
（三）治疗
治疗原则：补充铁剂，去除导致缺铁的原因。
补充铁剂：以口服给药为主，硫酸亚铁0.3g Tid，同时服维 生素C0.3g及10％稀盐酸0.5～2ml，促进铁的吸收。对重 度贫血，不能口服者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌肉 注射，应从小剂量开始，第一日50mg ，无副反应，第二日 增至100mg.每日一次。
妊娠相关疾病
血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种弥散性血栓性微血管病。最初由 Moschcowitz在1924年描述，临床上以典型的五联征为特征： 即血小板减少，微血管病性溶血性贫血，多变的神经系统症状 和体征，肾损害和发热。该病多见于30～40岁左右的成人，女： 男为2：1。 TTP病因不明，不能揭示有任何潜在性疾病的基础，但有报道 存在遗传易感性倾向（同胞间易患）。在下述情况如：感染、 药物、癌症、胶原-血管病变、妊娠等状态，可出现类似于TTP 或HUS的临床过程。上述因素导致发病的机制在于：①感染诱 导的血管内皮细胞损伤；②抗内皮细胞抗体或循环免疫复合物 引起免疫性血管病。
血友病诊断与治疗中国专家共识(完整版)
血友病诊断与治疗中国专家共识（完整版）一、定义血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起[1]。
二、流行病学血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5 000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80%~85%，血友病B占15%~20%。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986至1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口[1]。
三、临床表现与分型血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型[2]（表1）。
轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生；重型患者自幼可有自发性出血（可发生于身体的任何部位）；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
表1血友病A和血友病B的临床分型四、实验室检查1．血小板计数正常、凝血酶原时间（PT）正常、凝血酶时间（TT）正常、出血时间正常；血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。
2．重型血友病患者激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。
3．确诊试验：确诊血友病有赖于FⅧ活性（FⅧ∶C）、FⅨ活性（FⅨ∶C）以及血管性血友病因子抗原（VWF∶Ag）的测定。
血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag明显降低。
血友病B 患者FⅨ∶C减低或缺乏。
血友病诊疗指南
血友病诊疗指南概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A （hemophilia A，HA）和血友病B（hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B 占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
表36-1 血友病A和血友病B的临床分型临床分型因子活性水平出血症状（IU/dl）轻型＞5～40 大手术或外伤可致严重出血，罕见自发性出血中间型1～5 小手术/外伤后可有严重出血，偶有自发性出血重型＜1 肌肉或关节自发性出血辅助检查1.筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
VWD
• vWF:Ag 30% ，BT16’, vWF:Ristocf A:25% • 诊断 血管性血友病 • 治疗 DDAVP，低温冷沉淀制剂
谢谢大家！ 欢迎指教！
血管性血友病（vWD）的诊断 与鉴别诊断
台州医院检验科 张慧斐
血管性血友病（vWD）定义
血管性血友病（vWD）是患者体内血管性血友病（vWF） 数量减少或质量异常所致。 遗传方式：常染色体显性或隐性遗传（血友病A：Xq28）
vWF在止血中的作用
vWF由内皮细胞和巨核细胞合成，其作用：
1. 介导PLT的粘附和聚集---参与初期止血
2型--- vWF量的改变（2A型，2B型，2M型，2N型）
3型--- vWF缺如
不同类型 vWD的特异性试验
类型 1 2A 2B VWF:RCof 减低 显著减低 减低 VWF:Ag 减低 稍低到正常 稍低到正常 ＲＩＰＡ 稍低到正常 显著减低 增高 FVIII:C (clotting) 低到正常 低到正常 低到正常 RatioFVIII tovWFAg >0.7 >0.7 >0.7
vWD治疗
• 1型及大部分2型---IVIg DDAVP（去氨基-8-D精氨酸加压素） • 2N型和3型---vWF替代治疗（冷沉淀制剂） • 氨甲环酸或氨甲苯酸---减少出血
病例（1）
• 男，2岁，经常右大腿肌肉变硬，皮肤瘀青 ，右膝关节肿大。舅舅有出血病史
•APTT 56“/30”，PT14“/13”，Fg2.1g/L， BPC130×109/L，BT6’
血栓前状态VWF变化
——血管内皮损伤VWF Ag增高
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鉴别诊断
• 2N型vWD、3型vWD与血友病A 临床均表现为关节出血和深部组织血肿； FVIII: C显著减低 2N型vWD--- vWF与FVIII结合试验，结合率下降 3型vWD--- vWF：Ag显著减低 • 1型与2A型vWD 2A型vWD 的vWF与胶原结合试验显著减低
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血管性假血友病(VWD)
什么是什么是血管血管血管性假血友病性假血友病性假血友病(VWD)(VWD)(VWD)？？
血管性假血友病(VWD)是遗传性出血性疾病的最常见类型。
该病患者的血液中帮助控制出血的一种名叫冯维勒布兰德因子(VWF)的蛋白质出了问题。
当一个血管受伤出血，冯维勒布兰德因子(VWF)帮助血液中名叫血小板的细胞结合起来形成血块来止血。
血管性假血友病(VWD)患者没有足够的冯维勒布兰德因子(VWF)，或者它不能正常起作用。
因此凝血和止血时间变长。
血管性假血友病通常没有其它出血性疾病严重。
许多血管性假血友病患者可能不知道自己有这种病，因为他们的出血症状很轻。
对绝大多数患者而言，此病对他们的生命影响很小或没有损害，除非严重受伤或需要手术。
然而，所有形式的血管性假血友病都可能有出血问题。
据估计全世界大约千分之一的人口有血管性假血友病，但是因为许多人的症状非常轻，所以只有少数人知道他们有这种病，而大多数患者没有诊断。
血管性假血友病血管性假血友病的类型的类型的类型
血管性假血友病有三种主要类型。
在每种类型中，此病可能分为轻度，中度，或重度。
每种类型中出血症状可能差别相当大，部分依赖于冯维勒布兰德因子(VWF)的活性。
知道一名患者的血管性假血友病是什么类型很重要，因为各种类型的治疗是不同的。
第一种类型
第一种类型最常见。
第一种类型患者的冯维勒布兰德因子(VWF)水平比正常人低。
症状通常非常轻。
然而，第一种类型的某些患者有可能严重出血。
第二种类型
第二种类型包含了冯维勒布兰德因子(VWF)结构上的一个缺陷。
冯维勒布兰德因子(VWF)蛋白质不正常起作用，导致冯维勒布兰德因子(VWF)活性低于正常值。
第二种类型有不同种类的缺陷。
症状通常为中度。
第三种类型
第三种类型通常最严重。
第三种类型患者的冯维勒布兰德因子(VWF)非常少或没有。
症状要严重得多。
第三种类型患者可能会肌肉和关节出血，有时没有损伤。
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