肱骨近端髓内钉
肱骨髓内钉
肱骨髓内钉
病人患侧肩下垫高，沿肱三角肌的前外侧有肌肉纤维结构向肩峰方向切一个小口，暴露出三角肌下面的冈下肌腱下囊。
此时可以清楚的触摸到大结节的前后边缘以及冈上肌，沿冈上肌的肌肉纤维结构切一个小口内外旋转肱骨近端，使入口位于大结节的顶部。
如果肱骨的近端内旋，入口将更靠前；如果肱骨的近端外旋，入口将更靠侧面。
通过触摸肱二头肌腱鞘定位——入口位于二头肌腱的后侧10mm，以保证入口能与髓腔同心。
入口通道
用开口器与肱骨干约15度，将3mm 科氏针插进正确的入口位置并进入肱骨近端干骺，使之与肱骨髓腔同心，用大于髓内钉近端直径1mm 的刚性钻头钻干骺端通道，至少6cm 深。
扩髓
当髓腔狭部不能满足比髓内钉直径大1~2mm 时可选择扩髓。
扩髓时先选用小号的扩髓器，每次增加1mm，当达到皮质骨层时改为每次增加0.5mm。
对于压缩直径为6.7mm 的肱骨髓内钉应先选取用8mm 的扩髓器。
我选用了7号，且没有再用更大号的
打入
有打入器徐徐打入，到远端后，瞄准后先锁入两枚远端锁钉，又打入两枚近端锁钉，其中远端锁钉锁入困难，后来在直视下锁好。
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧来源：丁香园作者：小小老虎肱骨近端骨折是到急诊科处理的最常见的骨骼损伤之一，数十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手术治疗，但是研究发现超过一半的肱骨近端骨折为需要手术的复杂移位性骨折。
新型内固定器械的出现以及患者自身对早期功能康复的要求使得肱骨近端骨折手术治疗的比例在逐渐增高。
与此同时，Neer 关于肱骨近端骨折不稳定的判断标准（45°成角畸形和骨折块1cm 的移位）也不再被外科医生接受。
最近一些年，治疗肱骨近端骨折出现了不少新型内固定器械，包括角度锁定钢板和可以多角度稳定的髓内钉。
新型内固定器械具有生物力学方面的优势，但是肱骨近端骨折骨不连和二次手术的发生率仍然很高，大多数的并发症出现在那些原始骨折为内翻移位的患者。
德国的Stefaan J.B 进行了一项临床研究，探讨并介绍第三代髓内钉技术治疗肱骨近端骨折的方法和临床效果，其研究结果发表在2013 年第28 卷的Techniques in Orthopaedics 上。
一般注意事项及原则对于移位型肱骨近端骨折，只有对骨折进行解剖复位和坚强的固定，才可以使骨折患者早期开展功能锻炼，从而获得最佳的功能恢复。
Stefaan J.B 等人认为当复位满足以下标准时就可被认为是达到“解剖”复位：关节内的骨折移位完全纠正；肱骨头既不内翻也不外翻；肱骨头相对肱骨干的前倾角或后倾角小于20°；任何方向上大小结节骨折块的移位均小于3mm；肱骨头和肱骨干之间的移位小于5mm。
绝大多数的移位型肱骨近端骨折发生在老年骨质疏松女性患者身上。
稳定的固定需要良好的骨质，只有肱骨近端上方和后内侧存在优良骨质才能达到稳定固定的效果。
肱骨近端骨折的内侧皮质缺少支撑是骨折治疗失败的一个主要原因。
髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板。
和角度锁定钢板相比，髓内钉在力学上的强度更高。
在髓内钉上斜行置入肱骨距螺钉还可以增加存在内侧骨质缺损的骨折稳定性。
医起说第三季肱骨近端骨折的髓内钉治疗
医起说第三季肱骨近端骨折的髓内钉治疗内容前瞻•切开复位髓内钉治疗•闭合复位髓内钉治疗•髓内钉治疗的陷阱第一部分：病例1，切开复位髓内钉治疗// 1.3入院后术前准备•制动/镇痛管理•常规化验•加拍健侧肱骨全长片/三维CT •麻醉科评估手术风险，术前讨论// 1.4手术肱骨近端骨折手术适应症：保守VS手术•骨折合并大结节移位超过 1 cm；•肱骨头 - 干二、三部分骨折及干骺端粉碎骨折；•骨折内翻或外翻畸形超过 30 度；•骨折脱位；•关节面骨折块和结节相连移位手术方法选择：钢板VS髓内钉手术时机：伤后第三天•完善所有术前检查，会诊•麻醉评估•术前谈论及准备，明确无手术禁忌术后康复•术后48小时，在肩关节悬吊带的保护下、开始肩关节轻柔的钟摆活动•术后1~6周，被动助动运动练习•术后6~12周，重点是主动的牵拉和抗阻训练第二部分：病例2，部分内翻骨折的闭合复位髓内钉治疗第三部分：病例3，一例肱骨近段合并肱骨干骨折病例// 3.2诊断•肱骨近段骨折合并肱骨干骨折•分型：近段NEER2部分+干部长螺旋形// 3.3处理？选择何种内固定？•长钢板固定？••近段钢板+远端钢板？•近端髓内钉+干部钢板？•长髓内钉，远端固定到何平面？•关节置换？•切开复位/闭合复位？// 3.4小结•髓内钉固定最佳适应症是2部分骨折•力学优势明显，无需植骨•可以实现小切口固定•技术要求较高，容错性低第四部分：髓内钉治疗肱骨近端骨折过程中并发症成因分析吴剑宏老师课程亮点：•肱骨近端骨折髓内钉治疗的开口点选择？•肱骨近端骨折髓内钉治疗可以闭合做吗？•肱骨近端骨折髓内钉最远可以多远?•肱骨近端骨折髓内钉术中需要如何透视？•肱骨近端骨折髓内钉治疗有哪些陷阱？8月5日 19:00 吴剑宏老师与你相约医起说直播间预约高清手术课程讲解及手术实操直播时间：8月5日（周四晚）19：00 — 20：00讲师简介：吴剑宏副主任医师上海市第一人民医院中国医师协会骨科医师分会骨质疏松专业委员会委员上海市医学会创伤学组委员上海市康复医学会青年委员骨科菁英会创伤专业委员会委员。
肱骨髓内钉操作指导课件
1、术前做标准X射线检查; 2、顺行置钉时患者体位采取沙滩椅位； 3、倒打置钉时患者应俯卧位，确保肘关节能屈曲120°； 4、患肢能自由移动并不影响术中X射线透视。
短肱骨近端髓内钉
短肱骨近端髓内钉
进针点
8~9mm
1、在肩峰前部做3～4cm切口，钝性分离三角肌，切开肩峰下囊并清理血肿； 2、当肩袖无损伤时，分离肌腱1.5cm至大结节附着点并避免损伤附着点； 3、如果肩袖已经损伤，则在手术结束时修补肩袖； 4、当肱骨头碎成3～4块时，应首先固定骨块； 5、进针点在肱骨解剖颈内侧8～9mm。
长肱骨近端髓内钉
扩髓
1、扩髓的直径要比需要置入的髓内钉大0.5mm； 2、软扩需要首先使用较小的直径，逐渐扩大直径； 3、使用转换套筒将带橄榄头钢针换成无橄榄头钢针。
长肱骨近端髓内钉
测量髓内钉长度
1、将尺托抵住入口点，连接尺子； 2、在尺子上读取所需髓内钉的长度。
长肱骨近端髓内钉
置入髓内钉
4mm
肱骨干髓内钉（顺打）
远端锁定
1、在远端瞄准器的两孔分别插入螺钉套筒及软组织分离器，破皮、分离软组织； 2、使用4mm钻头钻穿两层皮质骨，并测量所需锁钉的长度； 3、使用锁钉起子将标准锁钉置入； 4、在定位器近端孔内按上述方法置入第3枚锁钉； 5、如需要置入第4枚锁钉，则要拆除定位杆，按上述方法置入1枚修正锁钉。
长肱骨近端髓内钉
近端锁定
1、在进行近端锁定之前应对骨折进一步复位； 2、近端锁定使用3枚全螺纹锁钉； 3、安装近端瞄准臂，在其2孔内分别置入锁钉； 4、移走近端瞄准臂，置入第3枚锁钉，锁钉孔在手柄上
长肱骨近端髓内钉
安装尾帽
1、拆除手柄前需要做X摄片检查； 2、安装合适的尾帽，避免尾帽突出骨骼表面。
肱骨近端骨折髓内钉治疗
男/女 ：12/18 伤后 3.6天（2-10天）
末次随访Constant ;82 (65～100)
NO.1 Hospital of Shanghai
手术方法的选择：缺乏共识
文献回顾：锁定钢板是理想的内固定器材吗？
骨折畸形愈合 复位丢失
螺钉切割
肱骨头坏死
锁定钢板：并发症发生率高，尤其是肱骨头内翻畸形
锁定板:天使还是魔鬼？
= 螺钉穿出导致肩胛盂的继发性损伤
医源性并发症
The chances to surgically restore shoulder function after failed
男/女 ：9／21
短期随访：12 月（9-18 月）
肱骨近端髓内钉的手术适应症
﹜11-A2： 4例
AO 11-A3 ：17例
11-B1：A29例 A2
A3 B1
适应症 (Neer): 解剖颈
髓内钉的手术适应症
外科颈: 21 大结节: 9 小结节
骨折-脱位
Posterio Anterior r
肱骨头劈裂
≠
髓内钉治疗肱骨近端骨折并发症原因
畸形愈合
骨不连
肩胛盂磨损 大结节移位 螺钉松动
绝大多数并发症成因:髓内钉的设计缺陷有关
肩袖损伤
Most of the complications and problems are related to inadequate design of the nail itself — P.Boileau
Mal Union
与肱骨干轴线一致，避免内翻畸形
直型锁定型肱骨近端交锁髓内钉特点
对骨折移位特点再认识：近端 多平面，多方向 了解骨质疏松特点： 锁定螺钉固定,避免螺钉松动
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧肱骨近端骨折是指肱骨上段发生骨折，常见于肱骨颈、大结节和小结节处。
骨折的治疗方法有多种，其中髓内钉手术是一种常用的治疗方法。
本文将介绍肱骨近端骨折髓内钉手术的技巧和注意事项。
髓内钉手术是将一根金属钉子插入骨髓腔内，通过固定骨折断端来实现骨折的复位和固定。
在进行肱骨近端骨折髓内钉手术时，首先需要对患者进行全身麻醉，确保手术过程的安全和患者的舒适。
然后，医生会在手术区域进行消毒，以减少手术感染的风险。
接下来，医生会使用X射线或CT等影像学检查手段对骨折部位进行定位和评估。
根据骨折的具体情况和患者的年龄、骨质等因素，医生会选择合适的髓内钉进行手术。
手术开始时，医生会通过皮肤切口将钢针插入肱骨近端骨折的骨髓腔内。
在插入钢针时，医生需要根据X射线或CT影像的指引，确保钢针正确穿过骨折断端，并固定在骨髓腔内。
插入钢针后，医生会通过旋转和推动钢针来复位和固定骨折断端。
在操作过程中，医生需要注意力和力量的掌握，以避免对肌肉、神经和血管造成损伤。
完成骨折复位后，医生会在骨折断端固定钢针的位置进行钉子的固定。
这个过程中，医生需要确保钉子的长度和角度适当，以达到最佳的骨折愈合效果。
手术结束后，医生会对手术切口进行缝合，并进行敷料包扎。
患者需要在术后严格按医嘱进行康复训练和药物治疗，以促进骨折的愈合和功能的恢复。
尽管肱骨近端骨折髓内钉手术是一种常用的治疗方法，但仍然存在一定的风险和并发症。
术前的全面评估和术中的准确操作是确保手术成功的关键。
此外，术后的护理和康复也是患者康复的重要环节。
肱骨近端骨折髓内钉手术是一种常用的治疗方法，通过插入钢针来复位和固定骨折断端。
手术需要医生具备丰富的经验和准确的操作技巧，同时也需要患者积极配合术后的康复训练。
通过科学合理的手术操作和综合治疗，患者可以获得良好的治疗效果和功能恢复。
肱骨近端锁定钢板与髓内钉治疗肱骨外科颈骨折的临床分析
肱骨近端锁定钢板与髓内钉治疗肱骨外科颈骨折的临床分析[摘要]目的：分析肱骨近端锁定钢板与髓内钉治疗肱骨外科颈骨折的临床效果。
方法：选取我院2020年3月～2021年8月收治的肱骨外科颈骨折患者40例作为研究对象，患者随机分为两组，分别实施肱骨近端锁定钢板治疗和交锁髓内钉治疗，对比两组患者的手术相关指标、骨折愈合程度等。
结果：髓内钉组治疗患者的手术平均时间、手术中出血量、骨折愈合时间均低于钢板组，两组患者的手术相关指标对比具有差异，P〈0.05统计学有意义。
髓内钉组患者发生术后并发症的几率与对照组相比无较大差异，两组患者并发症发病率对比不具有统计学意义。
髓内钉组患者的Neer评分中的运动范畴评分高于钢板组，对比具有统计学意义，其余指标无较大差异，P〉0.05无统计学意义。
结论：肱骨近端锁定钢板与髓内钉治疗肱骨外科颈骨折都有良好的效果，两种手术方式相比，髓内钉手术对患者机体造成的创伤更低，术后骨折愈合速度更快。
关键词：肱骨近端锁定钢板；髓内钉；肱骨外科颈骨折；治疗效果Clinical analysis of proximal humeral locking plate and intramedullary nail in the treatment of humeral surgical neck fracture[Abstract] Objective: to analyze the clinical effect of proximal humeral locking plate and intramedullary nail in the treatment of humeral surgical neck fracture. Methods: 40 patients with humeral surgical neck fracture who were admitted to our hospital from March 2020 to August 2021 were selected as the research objects. Thepatients were randomly pided into two groups. They were treated with proximal humeral locking plate and interlocking intramedullary nail respectively. The surgical related indicators and fracture healing degree of the two groups were compared. Results: the average operationtime, intraoperative bleeding volume and fracture healing time of the patients in the intramedullary nail group were lower than those in the steel plate group. There were differences in the operation related indexes between the two groups (P. There was no significant difference in the probability of postoperative complications between the patients in the intramedullary nail group and the control group, and the comparison of the incidence rate of complications between the two groups was not statistically significant. In the neer score, the motor category score in the intramedullary nail group was higher than thatin the steel plate group, and the comparison was statistically significant. There was no significant difference in other indicators (P > 0.05). Conclusion: both proximal humeral locking plate and intramedullary nail have good results in the treatment of humeral surgical neck fractures. Compared with the two surgical methods, intramedullary nail surgery causes less trauma to the patient's body and faster fracture healing after surgery.Key words: proximal humerus locking plate; Intramedullary nail; Fracture of surgical neck of humerus; treatment effect肱骨外科颈骨折是指在肱骨解剖部位颈下2～3cm的位置发生骨折，在松质骨与皮质骨的交界处，也是老年患者常见的骨折类型。
肱骨近端骨折髓内钉治疗
复位肱骨头
远近端锁定
手术步骤：手法复位
NO.1 Hospital of Shanghai
复位肱骨头与肱骨干的关系
肱骨干骨折移位的方向
胸大肌，大圆肌，背阔肌：肱骨干向内， 前，及内旋三角肌：肱骨干向上，外展 术中牵引，外旋，向后顶压肱骨干
手术入路：找到开口点
“hinge point”进钉：
上外侧关节面结节间沟后方5mm，大结节内侧1cm
我们的一些体会4：钢板 还是 髓内钉？
What we have learned from this case
第一次手术后3年7月 第二次术后18月：钢板断裂
第三次手术： 更换LPHP,内皮质对位欠佳
我们的一些体会4：钢板 还是 髓内钉？
锁定钢板断裂
第四次手术：更换Philos 钢板,内侧腓骨移植后8月，骨折愈合
检索了“维普” 《中文科技期刊数据库》1989 - 2012, “肱骨近端骨折” 共1294篇文章 其中“钢板治疗” ：617 篇， “锁定钢板治疗”：388篇，
“髓内钉治疗”：8篇
新型锁定型肱骨近端直型交锁髓内钉治疗 肱骨近端骨折短期临床随访报道
30例肱骨近端骨折：Trigen Nail
平均年龄：67.8 岁（36-85）
Trigen
肌间沟或全身麻醉
肩峰前外侧切口2-5cm 透视下闭合复位骨折
分离三角肌 纵向切开冈上肌腱 组装并插入髓内针
依靠瞄准器 打人近端锁钉及远端锁钉
大小结节辅以爱惜帮骨缝线 张力带固定
缝合冈上肌腱 重建三角肌，关闭切口
手术方法
LPHP
肌间沟或全身麻醉 胸大肌三角肌间隙切口8-10cm 透视下复位骨折克氏针临时固定
中央的进钉：在肱骨头最高点，避免肩袖损伤，降低术后肩痛
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TriGen肱骨髓内钉工具套件
• Cat #: 7175-1150 • 术前须对扩髓器进行必要检查
• 内六角改锥与TRIGEN下肢工具不兼容
• 至少准备导针和钻头各两根
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
Questions?
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
在安装正确的情况下, 聚乙烯轴套始 终处于内侧
• 肱骨钉打入连接器 将髓内钉连接至打入器
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
手术工具
• 近端瞄准器: 连接至髓内钉打入器
交锁钉不同的选择均用橙色清晰标记
可方便地取下, 重新调整后进行所有钉 孔的瞄准和锁定 须确保拧紧金色锁扣
手术工具
• 直形复位器 协助干部骨折的复位, 并在复位后插入导针
刻度标记: 可用于预估髓内钉长度
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
手术工具
• 钉长测量尺 精确测量髓内钉长度
与TRIGEN下肢髓内钉长度测量尺使用方法相同
通过2.0mm x 600mm带有刻度的球头导针进行测量
设计原理
• 基于TriGen平台的技术 • 先进的材料和设计
钛6铝4钒制成, 梯形设计
• 简单易用的工具 • 先进的锁定机制
带有螺纹的钉孔 (防止螺钉退出) 可把持螺钉 (防止螺钉掉落)
• 周到的软组织保护措施
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
设计原理
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’ØBiblioteka Ø肱骨髓内钉详细规格
• 三种选择: 近段直型、近段弯曲型、近段弯曲 型长钉 • 近端直径: 12mm x 10.5mm 梯形设计, 增加旋转稳定 • 远端直径: 短钉: 7mm 长钉: 7, 7.5, 8.5mm
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
手术工具
• 肩袖保护器: 自持装置
有效保护肩袖
保持良好的手术视野 • 入口通道装置:
开口扩髓器 (12-8mm锥形)
肱骨髓腔锉 空心髓腔开口器
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
• 近段外翻: 4°
• 长度: 短钉: 160mm 长钉: 180-280mm, 20mm递增
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
锁钉选择
• 近端: 共四枚锁钉: 2 枚呈25°夹角, 1枚横向 & 1枚前后位 三枚带有聚乙烯螺纹轴套, 有效防止退 钉
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
交锁螺钉
• 弹珠型把持机制 • 均采用3.2mm钻头
• 颜色标记
• 5.0mm松质骨螺钉: 仅用于近端锁钉 颜色标记: 绿色 24-64mm, 2mm递增 • 4.0mm皮质骨螺钉: 仅用于远端锁钉 颜色标记: 蓝色 20-40mm, 2mm递增
4°外翻
• 近段外翻: 4°
中央入针点 侧方入针点
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
肱骨髓内钉详细规格
• 三种选择: 近段直型、近段弯曲型、近段弯曲 型长钉 • 近端直径: 12mm x 10.5mm 梯形设计, 增加旋转稳定 • 远端直径: 短钉: 7mm 长钉: 7, 7.5, 8.5mm
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
手术工具
• 前侧定位器: 对准小结节
确定髓内钉的后倾角
正确定位以防止交锁钉损伤二头肌腱 用于前-后位交锁螺钉的瞄准锁定
防止髓内钉插入过深(过深地埋入骨面)
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
• 适应症: 肱骨近端二、三部分骨折 肱骨干骨折 节段性骨折
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
肱骨髓内钉详细规格
• 三种选择: 近段直型、近段弯曲型、近段弯曲 型长钉
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
肱骨髓内钉详细规格
– 轴套始终位于内侧
前后位锁孔没有螺纹或轴套
• 远端: 短钉: 2枚静力锁钉 (由外向内 - LM)
– 距离末端80mm & 100mm
长钉: 2枚静力锁钉 (前后位 - AP)
– 距离末端10mm & 20mm
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
锁钉选择
Thank You
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
TRIGEN™ 肱骨髓内钉系统
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
肱骨骨折的流行病学
• 约占全部骨折的3% • 骨折的不同形态和病人的具体情况决定了治疗方式
• 通过恰当的治疗可获得大于90%的愈合率
• 开放式手术治疗可能增加不愈合率 • 绝大多数骨折通过闭合的治疗能够成功愈合
• 绝大多数儿童骨折使用闭合的治疗方式
“轻度成角和旋转畸形并不会导致功能丧失”
“Minor angular and rotational deformities do not result in loss of function” – Schatzker, J. 1996
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
手术工具
• 髓腔扩大器 工具中附带
使用2.0mm x 600mm带有刻度的球头导针进行扩髓
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
手术工具
• 髓内钉打入器: 与髓内钉锁定, 有效防止组装错误
• 三种选择: 近段直型、近段弯曲型、近段弯曲 型长钉 • 近端直径: 12mm x 10.5mm 梯形设计, 增加旋转稳定 Ø Ø
Consolidated by Jerry Tong; Mar 11’
肱骨髓内钉详细规格
• 三种选择: 近段直型、近段弯曲型、近段弯曲 型长钉 • 近端直径: 12mm x 10.5mm 梯形设计, 增加旋转稳定 • 远端直径: 短钉: 7mm 长钉: 7, 7.5, 8.5mm Ø Ø