超声内镜引导下治疗中晚期胰腺癌
晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南(试行)(第二版) 中国癌症研究基金会介入医学委员会
生 物 性 特 性 以 及 所 选 择 药 物 的 时 间 浓 度 曲 线 决 定 ； （ ２） ｂｏｌｕｓ ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｃｈｅｍｏ 冲 击 性 动 脉 灌 注 化 疗 （ ， 亦 称 团 注 灌 注 化 疗 ， 灌 注 时 间 一 般 在 ｂＴＡＩ ） ｔｈｅｒａｐｙ， 多 在 肿 瘤 血 供 丰 富 时 进 行 。肿 瘤 血 供 不 丰 ３０ ４５ ｍｉｎ， 富 ， 此 方 法 的 疗 效 有 限 ， 依 据 患 者 实 际 状 况 ， 可 改 为 者 其 他 局 部 物 理 治 疗 。 ｃＴＡＩ 或 依 据 注 射 部 位 和 药 物 是 否 加 热 ， 还 可 分 为 区 域 性 灌 注 化 疗 和 加 热 灌 注 化 疗 。 ２． ３ ㊀ 经 皮Ｉ 粒 子 植 入 术 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｉ ｐａｒｔｉｃｌｅｓ ｉｍｐｌａｎｔｉｎｇ， ＰＩＰ） 指 在 局 麻 下 ， 采 用 描 等 影 ２． ３． １㊀ 定 ㊀ ＰＩＰ 是 ＣＴ 扫 义 ［ ］ 像 定 位 技 术， 依 据 模 拟 内 放 射 治 疗 系 统 （ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ， ＴＰＳ） 确 定 靶 区 和 粒 子 植 入 的 数 目 ， 采 子 植 入 到 胰 腺 癌 和 转 移 病 用 直 接 穿 刺 的 方 法 将Ｉ 粒 灶 组 织 中 ， 使 肿 瘤 组 织 细 胞 发 生 坏 死 的 治 疗 方 法 。 腺 癌 属 于 低 氧 性 肿 瘤 ， 对 常 规 放 疗 ２． ３． ２㊀ 原 ㊀ 胰 理 不 敏 感 。而Ｉ 粒 子 半 衰 期 为 能 持 续 释 放 ６０． １４ ｄ， γ 射 线 。γ 射 线 是 原 子 核 受 激 辐 射 的 ， 比 线 光 子 能 Ｘ射 量 高 、 波 长 更 短 ， 穿 透 能 力 更 强 ， 可 持 续 破 坏 肿 瘤 细 胞 的 成 ， 从 而 阻 止 肿 瘤 细 胞 增 殖 ； 同 时Ｉ 粒 子 ＤＮＡ 合 １． ０ 所 释 放 的 射 线 为 低 能 量 射 线 ， 有 效 照 射 距 离 在 γ ２． ０ ｃｍ， 不 容 易 对 周 围 正 常 组 织 造 成 损 伤 。 ２． ４㊀ 经 皮 射 频 病 灶 消 融 术 ２． ４． １㊀ 定 ㊀ 是 指 在 影 像 学 引 导 下 ， 通 过 化 学 或 物 理 义 的 方 法 使 肿 瘤 细 胞 坏 死 达 到 原 位 灭 活 ， 其 原 则 是 最 大 程 度 地 灭 活 肿 瘤 细 胞 ， 最 大 限 度 地 保 护 正 常 组 织 结 构 ； 按 照 治 疗 原 理 ， 分 为 化 学 消 融 和 物 理 消 融 两 大 类 ： （ １ ）化 学 消 融 是 将 高 浓 度 的 消 融 剂 （蛋 白 凝 固 剂 、 敏 感 化 疗 药 物 和 示 踪 缓 释 剂 ） 注 入 到 肿 瘤 实 体 内 达 到 消 融 的 目 的 ， 优 点 是 方 法 简 单 易 行 ， 缺 点 是 消 融 剂 分 布 不 易 控 制 、 疗 效 不 理 想 ； （ 理 消 融 ， 根 据 温 度 分 为 ： 热 消 ２ ）物 融 、 冷 消 融 、 常 温 消 融 （不 可 逆 电 穿 孔 ） ， 基 于 温 度 ３类 的 消 融 方 法 有 热 消 融 （ 射 频 、 微 波 、 激 光 、 聚 焦 超 声 等 ） 和 冷 消 融 （ 氩 氦 刀 、 液 氮 刀 等 ） 。 于 治 疗 方 法 不 一 ， 其 原 理 相 异 ； 以 经 ２． ４． ２㊀ 原 ㊀ 由 理 皮 射 频 波 消 融 治 疗 术 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ／微 行 说 明 。 ＰＲＦ ／ ／ ｍｉｃｒｏｗａｖｅ ａｂｌａｔｉｏｎ， ＰＲＦ ／ ＰＭＷ ）进 ＰＭＷ 是 ＣＴ 扫 指 在 局 麻 下 ， 采 用 描 或 超 声 等 影 像 定 位 技 术 将 不 同 数 量 热 消 融 针 直 接 穿 刺 到 胰 腺 癌 和 转 移 病 灶 组 织 中 ， 在 一 定 功 率 和 时 间 内 ， 使 肿 瘤 组 织 细 胞 发 生 凝 固 坏 死 的 治 疗 方 法 。
胰腺疾病内镜介入诊治新技术
胰腺疾病内镜介入诊治新技术近年来胰腺疾病的发病率有逐渐上升趋势,但传统的诊疗方法在胰腺疾病的诊治方面存在许多不足:如对早期胰腺癌诊断困难,往往使病人失去手术根治性切除的机会,进展期胰腺癌对放疗、化疗等传统治疗方法的疗效非常有限;在胆源性重症急性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病的治疗方面也存在很大局限。
近年来,随着内镜介入技术的发展与创新,内镜下微创介入诊治技术为胰腺良恶性疾病的诊断和治疗提供了新的途径和方法,并已经成为一个介于传统内科学和外科学之间的临床诊疗体系,具有安全、有效、简便、并发症低等优点,使胰腺疾病的诊治技术发生了一个质的飞跃,在一定程度上已取代传统的外科手术,成为胰腺疾病诊治中的一个重要手段。
本文拟对该领域近年发展起来的新技术作一简要介绍。
1治疗性ER C P技术治疗性E RCP主要包括内镜鼻胆/胰管引流术、胆/胰管支架内引流术、十二指肠乳头括约肌切开术(E S T)、O dd i括约肌球囊扩张术、胰管括约肌切开术(E PS)、经内镜胆/胰管碎石和取石术、胆/胰管扩张术等。
经过近20年来的不断发展和完善,治疗性E RCP技术已经逐步成熟,并替代了许多难度较大的外科手术,成为胰腺疾病重要的治疗技术与方法[1,2]。
近10年来,众多研究对疑有胆源性急性胰腺炎患者实行早期(发病后24～72小时内)E RCP检查及治疗已达成共识。
绝大多数学者认为,胆源性重症急性胰腺炎的患者应在48小时内行急诊E RCP,以解除胆源性梗阻因素,使胆胰管内压力迅速下降,从而阻断急性胰腺炎的病理过程,使胰腺和全身病理损害减轻或逆转,并减少并发症的发生。
早期内镜治疗胆源性急性胰腺炎的临床意义还表现在阻断轻症急性胰腺炎的重症化上。
S ch m id t等[3]的研究表明,胆胰共同通道的梗阻可加重胰腺炎,超过48小时常致胰腺的广泛出血和坏死。
Fio cca[4]等在比较了重症急性胆源性胰腺炎24小时内行E RCP与先保守治疗,72小时再行E RCP的治疗效果后,推荐急性胆源性胰腺炎发病后24小时内一旦确诊应立即行E RCP及E ST,以降低术后并发症的发生率和病死率。
超声内镜的基本操作-胰胆
超声内镜检查（诊断）适应症
• 消化N • 胆管癌、微小结石
• 纵膈、腹腔内病变（占位、淋巴结）
胰腺胆道的超声扫描
• 扫描部位 • 解剖标志与定位
胰胆系统的扫描部位及解剖标志
胰腺体尾部的扫描
• 从GEJ开始，延主动脉推进 • 通常水囊法 • 保持主动脉呈圆形，6点位 • 腹腔干分支—脾动脉－胰腺
• 顺时针－胰尾（外拉）：左肾、脾门 • 逆时针－胰颈（推进）：门脉汇合部（高尔夫棒征）
、肠系膜上A
胃内扫描
胃内扫描
胃内扫描
胰头部扫描
• 球部：长轴位、水囊法
• 胰头、远端CBD
• 乳头：水囊＋注水
• 壶腹、胰胆管汇合
• 乳头远端：主动脉
• 钩突部
球部扫描
降部扫描－乳头水平
降部扫描－乳头远端：主动脉纵切
降部扫描－乳头远端：主动脉横切
纵轴超声内镜的扫描要点
• 定位 • 解剖标志
纵轴超声内镜的定位
纵轴超声内镜的定位
纵轴超声内镜的定位
纵轴超声内镜主要操作手法
胃内的纵轴扫描
胃内的纵轴扫描
胃内的纵轴扫描
D1的纵轴扫描
D1的纵轴扫描
D2的纵轴扫描
D2的纵轴扫描
超声内镜的基本操作
北京协和医院消化科 吴晰
内容
• 超声内镜的基本知识 • 消化道壁的超声内镜检查 • 胰腺的超声内镜检查
基本知识
• 频率、扫描深度、分辨率
超声内镜的类型：扇扫、线形
环扫超声内镜
超声内镜检查（诊断）适应症
• 消化道
• 肿瘤分期 • 粘膜下肿瘤 • 胃淋巴瘤、MALT、巨大胃粘膜病变
超声内镜在诊断IPMN中价值
超声内镜在诊断IPMN中价值摘要：超声内镜是现代腔内超声学的一种。
随着影像技术的快速发展，超声内镜在胰腺囊性变的临床应用也不断增加。
胰腺导管乳头状粘液性肿瘤是由胰腺导管内产生黏液的上皮细胞并呈乳头状增殖而形成的肿瘤。
与胰腺癌相比，IPMN具有相对低度恶性、生长比较缓慢的特点。
IPMN根据肿瘤累所及的部位可分为主胰管型、分支胰管型以及混合型。
分支胰管型IPMN大多为良性，主胰管型和混合胰管型IPMN的恶性可能性比较大。
所以尽早鉴别该病变与其他胰腺囊性肿瘤对临床诊治意义重大。
本文旨在探讨超声内镜鉴别诊断胰腺囊肿的价值，重点探讨内镜超声技术在胰腺导管乳头状粘液性肿瘤中的诊断价值。
关键字：超声内镜；胰腺导管乳头状粘液性肿瘤；鉴别诊断；一、IPMN的诊断超声内镜（EUS）是在超声内镜引导下将超声探头送置到十二指肠、胃体或胃底等接触胰腺头、体、尾的部位，对其进行近距离的内镜下超声检查，这样一方面可以使用较高频率的探头，同时另一方面又避免了肠道内气体干扰的影响，对IPMN的诊断能力明显增强。
EUS可以发现l cm以下的病变，这有助于IPMN的早期诊断。
同时EUS能够清楚显示出胰腺被膜、胆管、胃十二指肠壁及周围血管，包括脾动静脉、门静脉、肠系膜动静脉等。
因此EUS对局部及周围器官浸润的判断优于体表超声和CT。
据报道，EUS安全和耐受性良好，并发症发生率仅为1%。
此外，EUS-FNA还提供了一种通过指导穿刺囊液对可疑病变进行细胞学和生物化学分析的方法。
内镜医师通过高质量的影像以及在囊性病变细针穿刺结果的帮助下可以区分胰腺的炎症性囊性病变与肿瘤的区别以及区分肿瘤的良恶性。
二、EUS形态学区分IPMN与其他胰腺囊性病变胰腺囊性变包括囊肿、先天性和单纯性囊肿以及囊性肿瘤。
囊性肿瘤包括浆液性囊腺瘤（SCA），粘液性囊腺瘤（MCN）和IPMN。
另外，胰腺肿瘤内含有囊性空腔或囊性实变的成分，像实性的假乳头、囊性分泌瘤和胰腺导管腺瘤。
金震东 EUS胆胰肿瘤诊治
EUS在胆胰肿瘤诊治中的应用金震东第二军医大学长海医院消化内科一、EUS诊断胆胰疾病适应证几乎所有的胆胰疾病均可用EUS检查，但通常更适用于下列疾病：1. 肝门部胆管癌该区域的其他疾病以前无法获得病理诊断，研究表明，在诊断不明的肝门部胆管疾病进行EUS-FNA，约20％的患者可以改变原有的治疗计划。
2. 胰腺癌EUS被认为是诊断小胰癌和胰腺癌进展度的最佳方法，但是随着高档CT的应用，胰腺癌的最佳影像检查建议为EUS或CT，如需行病理检查则应首选EUS-FNA。
3. 胰腺囊性肿瘤EUS对其检出率达100%，但是对于良恶性囊性肿瘤的鉴别准确率却不高，因此，建议对其行EUS-FNA，并抽取囊液行肿瘤标记物检查。
4. 胆管狭窄有专家建议ERCP-IDUS应作为胆总管狭窄的常规检查，尤其是在胆道支架置入术前行IDUS，有助于支架的选择及预后判断。
5. 胰腺内分泌肿瘤6. EUS-FNA还是切割针活检(EUS-TNB)？在目前的条件下，EUS-TNB多限于胰腺体尾较大实质性占位和较大消化道粘膜下肿瘤，且建议应EUS-TNB联合EUS-FNA。
二、EUS对壶腹部肿瘤的诊断EUS可以详细显示十二指肠乳头结构，除了早期发现疾病，也可确定肿瘤的程度和范围，以避免后内镜术后并发症。
可对选定的壶腹部腺瘤患者行内镜下乳头切除术，因此，准确的术前肿瘤分期是不可或缺的。
虽然IDUS有时会高估壶腹部腺瘤的肿瘤分期为，它仍然可以提供有益的信息，从而决定是否施行内镜下乳头切除术。
Ito等报告33例腺癌（14pT1，11pT2，8pT3 - 4）和7例腺瘤。
EUS及IDUS在判断腺瘤和pT1分期方面的准确率分别为62％和86％，对于pT2分期为45％和64％，对于pT3-4分期为88％和75%。
EUS及IDUS对肿瘤分期的总体判断率为63 ％和78％(P = .14) 。
EUS对于胆管浸润和胰管浸润的诊断准确率为88％和90％。
IDUS可以用于胆管胰管同时受侵的准确率为90%。
2022年胰腺癌诊疗规范(2022年版)
胰腺癌诊疗标准〔2022年版〕一、概述胰腺导管腺癌〔pancreatic ductal adenocarcinoma〕是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。
据世界卫生组织〔WHO〕统计，2022年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。
中国国家癌症中心统计数据显示，从2022年至2022年中国胰腺癌的发病率增加，2022年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位，死亡率位居恶性肿瘤中第6位。
近年来，随着影像、内镜、病理等学科的开展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术〔如腹腔镜技术、机器人等〕的开展，局部医治手段〔如立体定向放疗、纳米刀消融医治、放射粒子植入等〕以及抗肿瘤药物〔如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等〕的应用等，为胰腺癌的医治带来了机遇和进步。
为进一步标准我国胰腺癌诊疗行为，提高诊治机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保证诊治质量和诊治平安，特制定本标准。
虽然该标准旨在援助临床决策，但它不能纳入全部可能的临床变化。
二、诊断技术与应用〔一〕高危因素胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。
非遗传危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。
家族遗传也是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。
患有遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征〔Peutz-Jeghers syndrome〕、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者，胰腺癌的风险显著增加。
目前这些遗传易感性的遗传根底尚未清楚，多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。
CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病紧密相关。
〔二〕临床表现胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期病症不典型，临床就诊时大局部患者已属于中晚期。
中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南2023要点
中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南(2023)要点摘要胰腺癌在中国男性恶性肿瘤发病率居第10位，女性居第12位，恶性肿瘤死亡率居第6位。
胰腺癌恶性程度高，预后极差。
在〃整合医学〃理念的推动下，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会组织相关专家制订指南，旨在以'防-筛-诊-治-康〃为基础，全面、全程地指导胰腺癌的整合治疗和康复管理。
期望本指南可以为临床医师提供参考意见，从而提高国内胰腺癌患者的治疗效果。
目前，全球胰腺癌的发病率呈上升趋势，死亡率和发病率相近，病死率极高。
中国国家癌症中心2023年发布的2016年度统计数据显示，胰腺癌在国内男性恶性肿瘤发病率居第8位,女性居第12位，在恶性W瘤死亡率中居第6位。
胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，同时具有高度恶性的生物学行为，预后极差。
近年来，在〃整合医学〃理念的推动下，多学科整合诊疗模式(MDTtoHIM)深入人心，胰腺癌的预后也有缓慢改善的趋势。
美国癌症协会发布数据显示胰腺癌的5年生存率已由10年前5%~6%提高到目前的9%〜10%,但生存率仍是所有恶性肿瘤中最低。
1预防与筛查1.1 胰腺癌的病因与危险因素胰腺癌发病的原因和确切机制尚不完全清楚，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关，具体为个体因素（年龄、遗传易感性、遗传综合征等）、生活方式（吸烟、酗酒、肥胖）、损伤感染（职业暴露、微生物感染）、良性疾病（糖尿病、慢性胰腺炎）、癌前病变等。
1.2 胰腺癌的预防尽可能通过干预胰腺癌发病危险因素，降低胰腺癌发生几率。
如：1）积极戒烟,避免二手烟；2）避免酗酒；3）尽量避免高糖饮料、饱和脂肪酸饮食，避免暴饮暴食和油腻高脂饮食，减少红肉和加工肉摄入，增加维生素丰富的新鲜水果摄入，提倡食用十字花科蔬菜；4）加强锻炼，提倡户外有氧活动；5）生活规律，减少熬夜，确保睡眠充足；6）体质量一旦超标，要积极减肥，尽可能控制在合理范围；7）增强对化工行业暴露人员的保护，尽量不接触杀虫剂及除草剂，必要时采取防护措施；8）积极控制糖尿病；9）防止良性病恶化，有胰管结石、导管内乳头状黏液性B中瘤、黏液性囊腺瘤或其他胰腺良性病应及时就医，定期检查；10）注重定期体检。
胰腺癌
胰腺癌胰腺有内分泌和外分泌两种功能，也就有内分泌和外分泌两种细胞。
这两种细胞都会发生癌变，来源自内分泌细胞的癌，叫神经内分泌癌，就是苹果公司总裁乔布斯得的那种癌，比较少见，多数情况下恶性程度比较低，病程比较长，治疗方式与常见的胰腺癌也有所不同。
来自外分泌细胞的癌，就是我们常说的胰腺癌，是一种恶性程度比较高的肿瘤。
多发生于中老年人，发达国家发病率高于发展中国家。
随着我国生活水平的提高和饮食结构的改变，近年来胰腺癌的发病率呈现上升的趋势，并且有年轻化的倾向。
西医学名：胰腺癌 所属科室：外科 - 肝脏外科 发病部位：胰腺 主要症状： 早期症状不典型，消化不良，腹痛，黄疸 主要病因： 暂不明确 多发群体： 50岁以上，有“三高”饮食习惯，有慢性胰腺炎者，长期吸烟，长期饮酒 发病原因：关于胰腺癌的致病因素，目前可以说还不明确，但随着研究的进行，大家还是有了一些倾向性的看法，比如慢性胰腺炎、糖尿病的人群中发生胰腺癌的比例比正常人群高一些。
但糖尿病与胰腺癌的关系，孰因孰果，目前还有争议。
因为确实有些胰腺癌病人，在早期是以糖尿病的形式表现出来的。
生活习惯、饮食结构方面，唯一得到共识的是吸烟，烟民患胰腺癌的风险是不吸烟者的3倍以上。
其他方面，比如所谓的“三高”饮食，即高蛋白、高脂肪、高热量食品会对胰腺癌的发生起到一些不好的影响，这里面典型的例子就是意大利的男高音歌唱家帕瓦罗蒂和香港的艺人沈殿霞。
高危人群高危人群是流行病学调查以及预防工作的重点。
但目前胰腺癌高危人群的定义还没有达成共识，而且由于近年来发病情况的变化，比如发病人群的年轻化趋势，使得一些传统上认为的高危人群范围应该扩大。
50岁以上，长期吸烟、饮酒，有“三高”饮食习惯，以及慢性胰腺炎等传统上认为的高危人群应该高度重视，但这些人群以外者并不意味着可以高枕无忧。
如果出现以下情况，应该警惕：第一，腰背部疼痛，消化不良，甚至出现黄疸；第二，非糖尿病患者出现的血糖异常升高，或反复发作的胰腺炎；第三，短期内不明原因的体重明显下降。