1例新生儿呼吸窘迫综合征合并肺动脉高压患儿的护理

当代 护士 ２０１８年 ５月第 ２５卷第 １５期（下旬 ）
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１例 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 合 并 肺 动 脉 高 压 患 儿 的 护 理
王 晶
关键词 ：新生儿 ；呼吸窘迫综合征 ；肺 动脉 高压 ；护理
中图分 类号 ：Ｒ４７３．７１
文献标识码 ：Ｂ
文章编号 ：１００６—６４１ １（２０１８）１５—０１６３—０４
Ｃａ ：０．８８ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＧＬｕ：７．８ ｍｍｏＬ／Ｌ，ＢＥ：一０．４ ｍｍｏＬ／Ｌ，经 皮 血 氧 饱和度 ７０％。于 ２１：５７分胸 片 回示 ：两肺透 光度 明显 减低 ，呈 “白肺”样 。心脏彩超示 ：动脉导管 未闭 ，中度肺 动脉高 压 ，三尖 瓣反 流。入 院诊 断 ：１、新 生儿 呼 吸窘 迫综 合征 ；２、呼 吸 衰竭 Ⅱ 型 ；３、先天性心脏病 ：（１）动脉导管未闭 ；（２）肺 动脉高压 。立 即 给予 经鼻 气 管 插 管 ，给 予 呼 吸 机 辅 助 通 气 ，呼 吸 机 条 件 ：ＦｉＯ，： ５０％，ＲＲ：５５次／分 ，ＰＩＰ：２４ｅｍｉ ｌ，Ｏ，ＰＥＥＰ：４ｃｍＨ，Ｏ。予猪肺磷 脂 注射液 ４８０ ｍｇ均匀气管 内注入 ，同时 给予一 氧化氮 （ＮＯ）吸入 治疗 。持 续心 电监 护 ，静 脉应 用西 地 兰强 心 、咪达 唑仑 镇静 维 持 。２３：５７分 患儿 血氧饱和度升至 ９０％ ，血压 为 ６２／４０ ｍｍＨｇ， 血气 分析 ｐＨ：７．３８，ＰＣＯ，：３１ ｍｍＨｇ，ＰＯ２：１１２ｍｍＨｇ逐渐下 调呼 吸机 条 件 ，继 续 抗 感 染 、补 充 水 电解 质 ，维 持 水 电平 衡 、止 血 等 治 疗 。１２月 ２７日停禁食改 ５％葡萄糖液 ５ ｍｌ １ ３饲 ｑ３ｈ，复 查心脏 彩超 ：动脉 导管 关 闭 ，三尖 瓣无 反 流 ，遵 医嘱停 ＮＯ吸入 治疗 。 ｌ２月 ２７日 １５：００患儿在机械通气下 自主呼吸明显 ，耐受 良好 ， 无缺 氧症 状 ，１７：００患儿血气 分析正常 ，遵 医嘱停机 械通气 ，血 氧饱 和度 ９０％一９３％。２９日 ０８：３０患 儿吸 吮有力 遵 医嘱停 管 饲 、５％葡 萄 糖 液 改 口服 全 奶 ２０ｍｌｑ３ｈ。 ２０１６年 １月 ６ 日患 儿 奶 量 渐 调 整 至 ５０ｍｌ １３服 ｑ３ｈ，患 儿 面 色 红 润 、呼 吸 平 稳 、吸 吮 有 力 ，无呕 吐 ，无腹胀 ，遵 医 嘱停 心 电监护 ，经皮 测血 氧饱和 度。 １ 月 ８日患 儿体重为 ３．８ ｋｇ．一般情况 良好 ．予 出院。 ２ 护 理 ２．１ 人 ＿ 丁气 道的护理 ２．１．１ 气 管插 管的护理 根据 患儿体重 选择 ３．５ ｍｍ 内径 的气 管导管 ，经鼻插 入 ，安普 贴膜 剪成 大小合 适 的“猪 鼻”贴 于鼻孔 及鼻翼处 防止压伤并将 ３Ｍ 粘着性棉布伸缩胶布 ，剪成 “工 ”型 ， 妥善 固定 ，一侧 固定在上 唇或鼻 尖部 ，一侧将气 管导管包 裹 ，并 保持 胶布清洁干燥 ，如有 污染应 及 时更 换 。每班 测量并 记 录插 管的深度 ，检查 各接 口有 无松脱漏 气 ，管道有 无扭 曲受压 ，鼻 部 有无压伤 ．听诊双 侧 的呼 吸音是 否 对称 。观 察双 侧 的胸 廓起 伏 情 况 。 ２．１．２ 气 道温湿化 气管插 管使呼 吸道对 吸入气 体加温 、湿 化 以及滤过处理 的生 理 功能 丧失 ，使 气管 分泌 减少 ，纤毛 运动 减 弱 ，痰液黏稠 ，对肺 部功能造 成一定 的损 害＿３ Ｊ。因此 ，做好气 道 的加温 、湿化非 常 重要 。本 科使 用 的 Ｄｒａｇｅｒ呼 吸机 ，采 用 电热 恒温湿化装 置 ，进行 主动气道湿化 ，将呼吸机湿化器温 度调控 在 ３７℃ 。使热湿化器将水加温后产生蒸 气 ，混入吸气 中 ，从 而起到 使吸入气 加温加湿的作用 ，减少寒 冷 、干燥气体对 呼吸道黏膜的 刺激 。湿化液 选用灭菌注射用水 ，采用 输液器泵间断滴注 ，避免 频 繁 操 作 增 加 感 染 概 率 。 ２．１．３ 吸痰 的护理 每 ２ ｈ给患儿翻身 、拍背一次 ，按需 有效吸
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ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，ＭＡＹ ，２０１８，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１５
神清 ，精 神反应 差 ，面色 青紫 ，两 侧瞳 孔等 大等 圆 ，对 光反 射存 在 ，颈软 ，无抵抗 ，呼吸急促 ，可见 鼻扇及吸气三 凹征 ，口唇发绀 ， 两肺 听诊 呼吸音低 ，可 闻及湿性 哕音 ，心音低钝 ，律齐 ，心前 区闻 及 Ⅱ级 收 缩 期 杂 音 ，腹 软 不 胀 ，肝 右 肋 下 ２ ｃｍ，脾 肋 下 未 及 ，未 见明 显 胃肠型 、脐部 已结 扎 、无分 泌物 ，四肢肌 张力低 ，吸吮 反 射 、握持反射 、觅食 反射 、拥抱反射未 引出。人 院后 ，动脉血气 分 析 ｐＨ：７．３２，ＰＣＯ，：５４ ｍｍＨｇ，ＰＯ，：４２ ｍｍＨｇ，Ｎａ ：１３７ ｍｍｏｌ／Ｌ，
患儿 ，男 ，１天 ４小时 ，胎 龄 ３８“周 因“胎膜早 破”，Ｇ２Ｐ１，因 “生后 呻吟 、口吐泡沫伴 面色青 紫 １天余 ”于 ２０１５年 １２月 ２３日 １９：５７分人院 。Ａｐｇａｒ评 分 ：１、５ ｒａｉｎ分别 为 ８、１０分 ，２～３ ｈ后 出现呻 吟，家长未予重视 ，４ ｈ后 出现 呼吸困难 ，家长到 当地 医院 治疗 ，给予吸氧 ，患儿 呼吸困难 无 明显改善 ，由“１２０”送入本 院 。 入院查体 ：Ｔ：３６．８℃ ，Ｐ：１６１次／分 ，Ｒ：６６ 分 ，体 重 ３．１３ ｋｇ。
普拉 曲沙是首个 获 批上 市 的治疗 外周 Ｔ细胞淋 巴瘤 的药 物 ，被 指定 为孤儿药 。给患者带来 了希望 ，但是用药后并发 口腔 溃疡 ，增 加 了患者 痛苦 ，严重影 响着患 者治疗疾 病的信 心 ，影 响 治疗效果和疗程 ，因此如何降低溃疡 的发生率有着 极高的意义 。
参 考 文 献 蔡 华 ，赵 颖 ，张 素 侠 ．化 疗 药物 致 口腔 溃 疡 的 治 疗 及 护 理 进 展 ［Ｊ］．护理 学杂志 ，２００１，１６（５）：３１６—３１７． ［２］ 杨 丽 红 ，杜 彬 ，张 新 慧 ．两 种 口腔 护 理 方 法对 化 疗后 口腔 溃 疡预 后 的 效 果 比 较 ［Ｊ］．当代 护 士 （下 旬刊 ），２０１４，２：７８
痰 。减 少对 患儿的过多刺激 ，引起呛 咳 、烦躁等不适 。吸痰 时机 为 ：有痰 鸣音 、气道压力上升或报警 、看见气管导管 内有痰 、血氧 饱和度下降等情 况［４ｊ。通过 对患 儿肺 部 听诊评 估肺 部有 无 痰 鸣 音 判 断 分 泌 物 滞 留 位 置 ，给 予 按 需 吸 痰 。 吸痰 时 选 择 一 次 性 的 Ｆ６密闭式吸痰管 ，无菌操 作 ，每次 吸痰 前先将 呼吸机 上设 置 的吸人氧浓度调高 １０％ｏ，待经皮血氧饱 和度升至 ９５％以上再 进 行吸痰 ，插入 时动作轻柔迅 速 ，旋 转式上提 吸痰 ．每次吸痰不超 过 １５ ｓ，在痰液多处稍作停 留，减少反 复提插 次数 ，吸痰 负压 控 制 在 ６０～８０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）。 吸 痰 时 严 密 观 察 患 儿 的反应 、面色 、心率 、心律 、ＳｐＯ，，还要 观察 吸出 的痰 量 、颜 色 、 性状 、粘 稠度并 做好 记 录 ，并 常规 将第 一 次吸 出痰液 做 细菌 培 养 。吸 痰 后 再 次 给 予 患儿 肺 部 听诊 ，痰 鸣 音 减 轻 ，无 缺 氧 症 状 发 生 ，血 氧 饱 和 度 ＞９５％ 。 ２．１．４ 机械通 气患儿 ＶＡＰ的预防 随着 机械通气 在新生 儿临 床 的广泛应用 ，呼吸机 相关性 肺炎 （ＶＡＰ）已是 ＮＩＣＵ主要获 得 性 感 染 国外 文 献 报 道 新 生 儿 ＶＡＰ的 发 生 率 为 ２８．３％ 一５０％ ， 每用机 械通气 １天 ，ＶＡＰ的发生率 增加 １％一３％［５ ３。手卫 生是 预 防医院感染尤其是 预防接触性传 播疾 病最 重要 、简便 、经 济和 有效 的方法 ］。患儿床 头及 暖 箱旁 配备 速 干手 消毒 剂 。同时 加强对 医护人员 手卫 生工作的督促 ．进行不定 时隐蔽检查 ，提高 医务人 员手 卫生的依 从性 ，使其在 接触患儿 及进行 各项操 作前 后均正确洗 手或卫 生手 消毒。根据 ２０１３版呼 吸机相 关性 肺炎 诊 断 、预防和治疗指南 ，我们给予 患儿床头 抬高 ３０。，使 用 ０．９％ 生 理盐水进 行 口腔护理 ．每 ６ ｈ一次 ，时 间为 ３：００、９：００、１５： ００、２１：ｏ（】．并采 用一次性 的呼吸机 管道 ，遇到 污染立 即更 换管 道 ．更换下的管路放入 黄色 医疗 垃圾袋 中。集水 瓶应放 在呼 吸 管 路 的 最低 位 ，及 时倒 掉 集 水 瓶 内 的 冷 凝 液 。每 ２４ ｈ更 换 湿 化 器灭 菌注射 用水。每天评 估患儿是否可以撤机和拔管 。患儿机 械 通气 期间无相关并发症的发生 。 ２．２ ＮＯ 吸 入 治 疗 的 护 理 于 １２月 ２３ Ｅｔ ２１：５７分 心 脏 彩 超 示 ：动脉导管未 闭 、中度肺动脉高压 、三尖瓣反 流 ，给予一氧化 氮 （ＮＯ）吸入 。为保证 ＮＯ的治疗 效果 ，使用 前全 面检查 ＮＯ装 置 确保管路连接正确 。整个 管路保 持密 闭状 态 ，连接好 密闭式 吸 痰 管 ，采 用 密 闭式 吸痰 法 ，防 止 ＮＯ 的外 泄 ｌ７］。每 班 检 查 和记 录 ＮＯ气瓶压力表上 的读数 以监 测气 瓶 的剩余 容量 ，计 划 更换 气 瓶 的 最 佳 时 间 。当 压 力 ＜２００ＰＳＺ（绝 对 压 强 ）时 应 及 时 更 换 ＮＯ 气 瓶 。ＮＯ吸 入 初 始 浓 度 为 ８ｐｐｍ，观 察 ３０—６０ ｍｉｎ，根 据 ＳａＯ，及 ＰａＯ，调整吸入 ＮＯ量 ，使 ＳａＯ，上 升至 ９０％－９７％，ＰａＯ，维持 在 ６５ｍｍＨｇ以 上 ｌ８］。该 患 儿 初 始 吸 入 ＮＯ 浓 度 为 ８ｐｐｍ，于 ＮＯ 开 始治疗前 、治疗后 １ ｈ监 测血 液高铁 血红 蛋 白浓度 为 ３％和 ６ｈ 监测一次血液高铁血红蛋 白浓度 为 ２％，以后 每天监测 一次 ，当 改变 ＮＯ吸入浓 度时需再 次监测 。ＮＯ吸入 期 间用安 抚奶 嘴保 持患儿安静 ，随时评估 咪达唑仑 的效果 。严 密进行 心率 、心 律 、 呼吸、动脉血压 、血 氧饱和度 的动 态监测 ，每 隔 ３０ ｒａｉｎ监测及记 录 １次 ＮＯ、ＮＯ，浓 度 、心 率 、血压 、血氧饱 和度 和 呼吸 机参 数 。 同时 注 意 观 察 有 无 呼 吸道 、消 化 道 及 皮 肤 粘 膜 等 Ｉ乜血倾 向 ，及 时 监 测 患儿 血小 板 计 数及 凝 血 功 能 状 况 。在 ＮＯ 吸 入 治 疗 第 ２天 经皮 测 血 氧 饱 和 度 波 动 ９０％一９３％，血 气 分 析 ＰａＯ：为 ８９