经腹膜后入路小儿肾部分切除术（图文演示）

经腹膜后入路小儿肾部分切除术（图文演示） 1引言 后腹腔内视镜手术（Retroperitoneoscopy）发展于1990年代初期（最先由Gaur等人于1993及1995年发表），是一种经由后腹腔进行的微创手术，由于创伤较小、功能较强、术后并发炎症较少的缘故，该手术已经广泛地使用于小儿上泌尿道方面的疾病；不过，相较于腹腔的内视镜手术，后腹腔内视镜的工作空间会比较小，这个缺点在小儿患者上更为明显，可能会影响到套管的放置及移动；但其仍具有许多优点，包括减低术后发生麻痹性肠绞痛、肠沾黏以及腹膜渗液过多的机率。后腹腔内视镜同时简化了肾脏手术，因为经由后腹腔进入并不会受到腹腔内器官阻挡，特别是肠道。 对于肾脏、尿道、肾上腺、以及主动脉（Clayman等人于1991年发表）方面的疾病，后腹腔内视镜已成为另一项可行的微创手术法。不像前腹腔或是胸腔，由于后腹腔无法提供足够的手术空间，因此需要开启另一个腔室来弥补。 后腹腔内视镜手术已证明可用于肾部分切除手术（Winfield等人于1993年发表），本章所描述的是应用于上肾脏的切除技术，病患姿势和需露出的手术部位与下方肾切除术没有显著差异。

2解剖学上的关系 ·肾脏前端 肾脏前面被肾脏周围脂肪覆盖，后面被部分腹膜及腹膜内物质覆盖。 紧邻右肾的器官： 1.肝脏下缘表面 2.十二指肠中段 3.大肠于肝脏弯曲处 紧邻左肾的器官： 4.胰脏尾 5.脾脏下缘表面 6.大肠于脾脏弯曲处

·紧邻肾脏后端的器官 1.腰大肌 2.腰方肌 肾脏后端面紧贴于腰肌的中间部位，以及腰方肌的侧面部位。

·双面肾 1.肾实质 2.位于上方的集尿系统 3.位于下方的集尿系统 4.输尿管周边鞘 5.常见的肾蒂 6.上极血管蒂 7.下极血管蒂 当有两个紧邻的输尿管时（两颗肾脏），右侧或左侧有两个尿道口，两个尿管和两个肾盂；双面肾由单一个肾脏主体和两个集尿系统组成，各有其输尿管；位于下方的集尿系统较大，引流中下段尿液；至于血管系统则各有差异，通常上下肾端会有各自的血管蒂，但这些血管蒂都是从同一个肾蒂衍生出来的。 两个尿管会汇入同一个输尿管周边鞘，由同一血管系统供应血液；在有输尿管复合的现象时，两条输尿管会先汇集，然后流入膀胱；在肾盂与输尿管有复合现象时，则各自流入膀胱。

3适应症 上方肾脏切除术用于因阻塞性病因（输尿管疝或输尿管异位）而发育不良的上方肾集尿系统；下方肾切除术主要用于膀胱输尿管尿液逆流。 禁忌症则与全肾切除相同： -最近曾发生肾盂肾炎； -黄色肉芽肿性肾盂肾炎； -曾有肾脏外伤病史，可能导致手术时难以切除，或无法获得足够的手术空间。

4手术室准备 ·病患 患童侧卧，腰部加以支撑或者用能调节角度的手术台（angulated table)，以脊椎支撑在有角度的手术台上，切开第12节肋骨与髂脊之间获取手术空间。 根据病患的体重和年纪，使用胶带固定，以避免病患身体移动。 另外，受压部位以护垫保护。

·医疗团队 1.外科医师 2.助手 3.刷手护士 外科医师和助手站在病患后面。 在手术与切除肾脏时，外科医师站在病患双脚方向，助手站在病患头部方向；在切除输尿管时，可能会改变位置。

·器材 1.摄影器材 2.仪器桌 3.电子装置（电烧灼器、超声波解剖刀）、抽吸冲洗设备 4.麻醉器材 摄影器材架设在外科医师与助手对面，约位于病患头部的高度。 在手术中要确保摄影器材可以移动到病患双脚部位。 5套管/仪器 ·光学仪器 1.腋中线 2.骶腰部椎旁肌 3.第12节肋骨 4.髂嵴 一长度为10至12 mm的套管自第12节肋骨植入。

·套管操作 ·后套管 一个5或3mm的套管放置于在骶腰部椎旁肌侧缘，约髂脊上方2到3厘米，确保器械有足够的移动空间。 此套管需可包括： 1.抓钳 2.无损伤抓钳 3.剥离器 4.超声解剖器 5.双极钳 6.超声波解剖刀 7.抽吸─冲洗装置

·前套管 一个5mm的套管由腋中线进入，位于髂脊上方约2到3厘米；该套管包含： 1.抓钳 2.剥离器 3.剪刀 ·后套管 在切除时，可选用第四个套管，从胝骨腰肌侧边第12节肋骨下缘插入；该套管包含： 1.抓钳 2.剥离器 3.剪刀

6套管放置部位与时机 ·光学套管 1.肾脏 2.壁层腹膜 3.腰大肌 4.Kelly钳 5.开始清扫 在第12节肋骨尖端划出一道10到12毫米切口后，以法式牵开器（Farabeuf retractor）的细长刀板将肌膜切开并撑住，切除肌膜与肾脏周边脂肪；使用Kelly钳将纱布团（约8公厘）塞入，置入纱布团后，即可从尾端和后方进行切除，一直切到腰大肌的前方；尽量沿着腰大肌下缘进行后续的切除，谨慎地往前切到腰大肌，使得腹腔可以缩回。 置入一个10毫米的套管，做一个袋型缝合；将套管以缝合方式植入腔壁，如此不但可避免漏气，亦可在腔壁上施加收缩的力量，就像进行腔壁悬吊手术时一样。 置入一个10毫米、0度的腹腔镜。 置入腹腔镜之后，即可在后腹腔内，腰大肌表面开始进行充气腹腔切除手术。

·后套管 1.获取手术空间 2.通过后套管置入电灼切除剪 3.腰大肌前表面 尽快置入后操作套管，切开皮肤后，在腹腔镜导引下以一支细的镊子（Kocher或Halstead）在肌肉肌膜表面切出一条通道，外科医师可通过此通道轻易的将套管植入，透过腹腔镜、充气，以及套管内的电烧灼切除剪的置入，手术空间可以明显的增加。 在手术结束前，可利用此套管可以置入一个5公厘的腹腔镜，以便获取手术标本。

·前套管 1.腰大肌 2.肌肉肌膜表面 3.前套管 腹膜腔以有洞的无损伤抓钳自前方拉开，如此可在目视下植入前手术套管，且不会伤害到腹膜。

7切除肾脏 ·部分脱离 1.壁层腹膜 2.手术空间 3.左肾下极 4.左输尿管 5.腰大肌 6.解剖后路 不同于全肾切除，应尽可能不触及肾脏。 然后循序渐进的将后肾与周边脂肪做分离，此步骤并无特别的技术难度。 自肾脏后方开始切除，延续至肾脏的端点部位。 在切除上缘时，外科医师必须保持与肾包膜的接触，以避免找不到肾上腺；并不建议将整个肾脏切除，应该保持肾脏的前腹膜连接，这将有助于肾蒂的露出。 ·风险 1.肾前表面的初步解剖 2.腹膜破裂 一开始切除肾脏前缘可能伴随腹膜破裂的风险： -如果发生极轻微的漏气，医师有两项选择：利用可溶式缝线进行简易修复，或者以腹膜内针将气体排出，如此将可避免后腹腔腔塌陷。 -?如果有腹膜腔大面积裂开的风险时，外科医师必须提醒麻醉医师，后腹腔至内腹膜的信道内可能会有ETCO2及通气压力急速增加的必要；除此之外，裂开的空间必须扩大，避免被腹膜掀起的部位遮掩；不过，在我们的经验中，从未有因腹膜裂开而需要将器官翻转的情况。

8上方肾脏切除 ·上方肾脏 1.发育不良的上方集尿系统 2.肾周边附着分离 由后方接近肾脏上方，到达其尖端，渐渐从肾上腺分开，从腹膜连接处脱离，此切除必须沿肾包膜进行；发育不良的上方集尿系统通常是相当柔软的，很容易抓取；若有需要，可以插入第三个操作套管；万一出现上方集尿系统肿大而阻碍手术空间，医师不应犹豫即进行肾盂经皮穿刺。

·分开输尿管 1.上方集尿系统的输尿管 2.上方集尿系统的肾盂 移动肾脏上方的关键在于输尿管；确定两侧输尿管之后，相对于肾盂，上方集尿系统的输尿管分开越高越好；以孔镊抓取切下的肾盂部分，将上端肾往回拉，以露出上方血管。

·两端肾蒂 1.肾脏血管 2.上极蒂 3.发育不良的上方集尿系统 4.分离上极蒂部 确定上方与下方的血管蒂底，利用一个5mm的操作套管，用动脉夹进行夹取试验；除非血管构造清楚确定，否则任何情况下都不可以作血管分离；若无法清楚的确定，改为使用开腹手术；上方肾蒂可以使用双极电烧灼或者超声波手术刀分开，上方集尿系统的肾脏薄壁旋即发生颜色改变，这表示肾壁已完全切除。

·肾薄壁切除 a.朝向肾脏下方进行 1.打开肾盏漏斗 2.切除第二个平面 用一个超声波解剖刀进行肾薄壁切除，由后往前，由外往内，直到病灶区边缘；如果有打开肾漏斗，在移动切除平面往下前应注意确认其属于肾上极（Jackman等人于1998年发表）。

·分离输尿管 1.分开上方集尿系统的输尿管 输尿管尾端分离时应小心，避免伤及输尿管健康部位的血管供给；输尿管在以可溶式缝线绑扎后，应尽可能朝尾端分开。

9摘除 以5毫米腹腔内视镜取代10毫米的腹腔内视镜，将此内视镜经由后套管植入。 以微温生理食盐水冲洗后腹腔室；在摘除手术样本前，将小口径引流管（例如Redon CH8）由前端套管插入。我们将一个手术回收袋经由套管置入第12节肋骨处；小儿病患的手术样本很小，不需将手术切口放大即可取出。