医院感染暴发报告登记表
医院感染监测报告制度
医院感染监测报告制度1、医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告院感管理人员。
2、医院感染管理人员至少每2天一次查阅、收集、核实感染病例。
确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3、医院感染专职人员每周查阅所有的门诊病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。
4、各科室加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。
5、医院感染管理人员每月对重点科室进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。
6、为有效地控制医院感染，医院感染管理人员应每月对本院的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各科室的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7、医院感染管理人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给医疗机构负责人，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。
8、每月的医务例会上医疗机构负责人应在会上通报上个月医院感染的情况，并提出进一步的要求。
9、一周内发现同一科室，发生三例同种病原体引起的感染，科室应在24小时内及时上报给医院感染管理人员，并进一步做病原体的分型鉴定。
如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理人员应在24小时内上报给医疗机构负责人，同时上报上一级卫生行政部门。
医疗机构要立即召开紧急会议，制定措施。
10、医院感染专职人员以及各科室如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理人员及时制定整改措施。
11、各科室的医院感染管理人员要做好科室医院感染的日常监测工作。
医院感染报告制度(3篇)
医院感染报告制度临床科室应及时、准确报告本科室发生医院感染的情况（一）人员构成各临床科室成立医院感染监控小组，由院长、分管业务的副院长、护士长、一名医师和一名护士组成。
（二）判断标准1.无明确潜伏期的感染，规定入院____小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）。
（三）医院感染的报告与控制1.当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并于次月____日前将本月医院感染所有病例报告到院感办。
2.在同一病区的患者中，短时间内发生____例以上同种同源感染病例的现象时，科室院感监控小组应及时向院感办汇报，并由院感办牵头，及时____专家医师、护士讨论，查找感染原因，确定有无医院感染暴发并采取有效控制措施。
3.当发生____例以上同种同源感染病例的现象时，按规定逐级上报。
4.当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院感办汇报，院感办必须立即向分管院长汇报，并于____小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。
医院感染报告制度（二）1、住院病人发生医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组组长报告并于____小时内填表报医院感染管理科。
2、医院感染管理科经调查证实发生以下情况时应当立即报告主管院长、医务科，并于____小时向卫生局报告并同时向疾病预防控制中心报告。
（1）____例以上疑似医院感染暴发；（2）____例以上医院感染暴发。
3、发生以下情况时，应当按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定》的要求，在____小时内向卫生局报告。
（1）____例以上医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
医院感染监测规范标准
医院感染监测规范标准医院感染监测规范中华人民共和国卫生行业标准WS/T312-2009于2009年4月1日发布，2009年12月1日实施，规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
范围：本标准适用于医院与妇幼保健院，其他有住院床位的医疗机构参照执行。
规范性引用文件：本标准引用了国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)卫生部2006年和国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年。
术语与定义：医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送与反馈给有关部门与科室，为医院感染的预防、控制与管理提供科学依据。
患者日医院感染发病率：指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者与医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
抗菌药物：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部)的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物与局部使用抗菌药物等。
抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率。
4.6.1 医院应当按照每200张至250张实际使用病床的比例配备一名医院感染专职人员。
专职人员应当接受监测和感染控制知识和技能的培训，并熟练掌握相关技能。
4.6.2 医院应当在医院信息系统建设中完善医院感染监测系统和基础设施，确保医院感染监测设施运转正常。
5 监测5.1 医院感染监测方法根据监测范围分为全院综合性监测和目标性监测。
5.1.1 全院综合性监测的具体监测方法按照附录B进行。
医院感染病例监测、报告制度
生效日期:2011年3月修订日期:2014年6月医院感染病例监测及报告制度一、监测目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。
二、监测对象：全部住院病人。
三、监测方法：按照《医院感染监测规范》实施内容。
四、确定医院感染定义：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染。
五、病例发现方法：由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。
发现医院感染散发病例，及时按要求填写医院感染病例登记表，由院感监控医生检查后于24小时内上交感染管理部。
遇有感染暴发时，立即上报医院感染管理部。
兼职感染管理人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。
六、医院感染管理专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。
七、医院感染管理部需每季度对监测资料进行汇总、统计、分析，按时向上级主管部门上报。
每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，定时向全院医务人员反馈。
监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。
八、医院感染管理部每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于10%。
九、按照医院有100—500张床规模，医院感染发病率应分别低于8%，1级切口手术部位感染率应低于0.5%。
十、医院感染管理部每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开展1—2项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评价并及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。
十一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理部应于12小时内报告分管院长，并通报相关科室或部门。
经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。
十二、医院感染管理部应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系。
科室感控管理手册消毒隔离登记本
科室感控管理手册年度科室人民医院感控科编印科室感控管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定,为了加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全,使临床各科室的医院感染管理规范化,我们特制定了郴州市第四人民医院医院感控管理手册;要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行;内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室医院感染管理质量自查、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等、医护人员职业暴露锐器伤记录等;要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内容必须如实填写,字迹清楚;2、本手册应由感控小组感控医生或感控护士妥善保管,不得让无关人员随意翻阅;3、感控科将定期对科室医院感染管理的质量进行考核标准附后,考核结果与奖金挂钩,对于存在问题,要在科室医院感染管理小组会议上有记录,并提出整改措施;4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页;5、本手册按年度编印,每年一册;每科室一册,每年初更换新册,同时交回旧册,有院感科集中保管备查;目录医院感染管理责任书 6-7页临床科科主任、护士长医院感染管理职 8页科室感控小组职责 9页医院感染监控医生职责 10页医院感染监控护士职责 11页医务人员医院感染管理职责 12页科室感控小组名单及职责 13页科感控管理小组年度工作计划 14页一季度科室医院感染管理会议记录 15 16页一季度科感控员参加感控科培训记录 17 19页一季度科室内部院感培训记录 20 22页一季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记 23页1月份医院感染病例登记 24页1月份多重耐药感染病例登记表 25页1月份职业暴露登记表 26页2月份医院感染病例登记 27页2月份多重耐药感染病例登记表 28页2月份职业暴露登记表 29页3月份医院感染病例登记 30页3月份多重耐药感染病例登记表 31页3月份职业暴露登记表 32页二季度科室医院感染管理会议记录 33 34页二季度科感控员参加感控科培训记录 35 37页二季度科室内部院感培训记录 38 40页二季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记 41 页4月份医院感染病例登记 42 页4月份多重耐药感染病例登记表 43 页4月份职业暴露登记表 44 页5月份医院感染病例登记 45 页5月份多重耐药感染病例登记表 46 页5月份职业暴露登记表 47 页6月份医院感染病例登记 48 页6月份多重耐药感染病例登记表 49 页6月份职业暴露登记表 50 页三季度科室医院感染管理会议记录 51 52 页三季度科感控员参加感控科培训记录 53 55页三季度科室内部院感培训记录 56 58页三季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记 59 页7月份医院感染病例登记 60 页7月份多重耐药感染病例登记表 61 页7月份职业暴露登记表 62 页8月份医院感染管理质量考核记录 63 页8月份多重耐药感染病例登记表 64 页8月份职业暴露登记表 65 页9月份医院感染病例登记 66 页9月份多重耐药感染病例登记表 67 页9月份职业暴露登记表 68 页四季度科室医院感染管理会议记录 69 70 页四季度科感控员参加感控科培训记录 71 73页四季度科室内部院感培训记录 74 76页四季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记 77页10月份医院感染病例登记 78 页10月份多重耐药感染病例登记表 79 页10月份职业暴露登记表 80 页11月份医院感染病例登记 81 页11月份多重耐药感染病例登记表 82 页11月份职业暴露登记表 83 页12月份医院感染病例登记 84 页12月份多重耐药感染病例登记表 85 页12月份职业暴露登记表 86 页紫外线灯管监测记录 87页本年度医院感染病例汇总表 88页本年度耐药菌监测汇总表 89页科室感控管理小组年度工作总结 90环境监测粘贴单 90 92页环境监测反馈单及整改通知书 93 94页环境监测登记表 95页医院感染管理责任书科：为了有效预防和控制医院内感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播,依据医院感染管理办法要求,建立医院感染管理责任制;各科室主任为本科室医院感染管理第一责任人,须做好以下工作：一、认真贯彻落实国务院、卫生部颁发的与医院感染有关的法律、法规、条例、规范和文件等,严格执行我院制定的医院感染管理规范和医院感染管理制度,并确保感染控制措施的落实;二、积极组织并参加医院感染管理知识的培训,掌握医院感染管理的相关知识、工作规范和要求,及时更新管理理念,为医院感染控制管理奠定坚实的基础;三、根据医院感染诊断标准,及时诊断、上报医院感染病例;普通感染病例应在确诊后24小时内填卡上报,特殊感染病例或发现有流行\暴发趋势时应立即上报医院感染管理科等相关职能部门;四、严格执行无菌技术操作规程和郴州市第四人民医院医务人员手卫生管理制度；临床科室结合本科室的特点,掌握常见部位医院感染的预防与控制措施,包括：呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血性感染、留置导尿管所致的尿路感染、手术部位感染、透析相关的感染等;五、落实医疗废物分类处理管理制度,做好医疗废物的管理,包括医疗废物分类、收集、处置,对医疗废物的处置有登记及签字;严禁医疗废物买卖、流失及泄露等事故的发生;六、认真执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等法律法规,按照医院消毒隔离制度严格管理传染病人,严防院内交叉感染的发生;七、积极配合医院感染管理科开展医院感染的目标性监测,对医院感染的重点部门手术室、ICU、CCU、产房、新生儿室、口腔科、内镜室、血液透析室、介入科、临床检验科、消毒供应室、感染病科等布局、流程要符合医院感染控制的要求,发现问题及时改进;八、认真做好多重耐药菌MRSA、VRE、多重耐药的鲍曼不动杆菌等的监测、报告和控制工作,临床科室要严格隔离措施,根据微生物培养和药敏试验结果,合理选用抗感染药物;九、严格执行医院消毒药械暨一次性使用医疗器械具管理制度,做好本科室消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理;十、认真学习贯彻医院医务人员职业卫生防护制度,医务人员发生锐器刺伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露后,要采取正确方法进行局部伤口的处理,并及时填表上报；科室必须配备足够的防护用品并正确使用,保障医务人员的健康;各科室主任要认真落实责任书的相关内容,确实做好本科室的医院感染管理工作;本责任书从签字之日起生效;院长：科室主任：科室成员：年月日临床科室主任、护士长医院感染管理职责1.在感控科的指导下负责本科室医院感染的预防与控制工作,定期召开科室医院感染管理会议,对存在的问题分析原因,提出持续改进措施;2.组织学习并落实本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度;3.负责组织本科室人员进行医院感染知识培训工作,至少每季度组织一次全科性的医院感染知识培训;4.负责监督本科工作人员包括医、护、技、工勤、清洁人员等规范执行无菌操作规程、消毒隔离措施;5.发现医院感染暴发趋势及时报告,协助医院感染管理办公室进行排查、调查工作的开展,对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配;科室感控小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施;二、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查;三、监督检查本科室抗感染药物使用情况;四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及考试;五、督促本科室人员执行无菌操作、消毒隔离制度;六、做好对卫生员、配膳员、陪护人员、探视者的卫生学管理;医院感染监控医生职责1、督促本科室医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的落实;监督、指导本科室医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展;2、负责本科室感染病例的监测和诊断,督促经管医生上报院感病例,自查并分析本科漏报情况;掌握本科医院感染易感人群的一般情况,发生疑似感染病例时督促经管医生及时送检细菌培养及药敏等其他检查,并于感染发生后24小时内填报医院感染报告卡交至医院感染管理办公室;3、了解本科本周感染率,发现医院感染流行或暴发趋势及时上报,并协助调查、处理和控制;4、协助医院感染管理专职人员完成完成目标性监测及其它相关医院感染控制工作;5、定期参加感控科组织的会议及培训,及时传达会议精神,配合科室感控小组对全科人员的院感培训;医院感染监控护士职责1、监督本科室医院感染管理、消毒隔离技术等各项制度、规范的落实;监督、指导本科室护士无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展;2、配合感控科在本科室开展的环境卫生学监测,对监测结果及时进行汇总,分析监测超标的原因,对感控科提出的改进措施及时整改,配合感控科重新采样;3、及时了解本科感染病例情况,在医院感染流行或暴发时,协助调查、处理和控制;4、每月1—2次对本科医院感染相关工作进行自查自纠,科内总结、分析、整改并及时记录;5、协助医院感染管理专职人员完成目标性监测及其它相关医院感染控制工作;6、定期参加感控科组织的会议及培训,及时传达会议精神,配合科室感控小组对全科人员的院感培训;医务人员医院感染管理职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理和各项规章制度;2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用;、3、严格掌握医院感染诊断标准,发现感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,协助查找感染源、感染途径;积极控制蔓延,治疗病人,如实填写报告卡; 4、发现有医院感染流行趋势时,及时报告科主任,并协助医院感染管理办公室调查;发现法定传染病,按传染病防治法的规定报告;5、参加预防、控制医院感染知识的培训、考试;6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤;科室感控小组名单及职责科室感控管理小组年度工作计划年月日一季度科室医院感染管理会议记录时间：地点：主持人：记录人参会人签名：.会议主题：会议内容：.一季度科感控员参加院感科会议培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：会议培训内容：培训日期：地点：主讲人：参加者：会议培训内容：培训日期：地点：主讲人：参加者：会议培训内容：一季度科室内部感控培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：一季度科室院感考试考核成绩登记表一月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 一月份多重耐药菌感染病例登记表备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌一月份职业暴露登记表例二月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 二月份多重耐药菌感染病例登记表备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌二月份职业暴露登记表例三月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 三月份多重耐药菌感染病例登记表备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌三月份职业暴露登记表本季度合计二季度科室医院感染管理会议记录时间：地点：主持人：记录人参会人签名：.会议主题：会议内容：.二季度科感控员参加院感科培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：二季度科室内部感控培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：二季度科室院感考试考核成绩登记表四月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 四月份多重耐药菌感染病例登记表备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌四月份职业暴露登记表例五月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 五月份多重耐药菌感染病例登记表PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌五月份职业暴露登记表例六月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 六月份多重耐药菌感染病例登记表PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌六月份职业暴露登记表例三季度科室医院感染管理会议记录时间：地点：主持人：记录人参会人签名：.会议主题：会议内容：.三季度科感控员参加院感科培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：三季度科室内部感控培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：三季度科室院感考试考核成绩登记表七月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 七月份多重耐药菌感染病例登记表备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌七月份职业暴露登记表本季度合计例八月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5八月份多重耐药菌感染病例登记表备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌八月份职业暴露登记表例九月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 九月份多重耐药菌感染病例登记表备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌九月份职业暴露登记表四季度科室医院感染管理会议记录时间：地点：主持人：记录人参会人签名：.会议主题：会议内容：.四季度科感控员参加院感科培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：四季度科室内部感控培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：三季度科室院感考试考核成绩登记表十月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 十月份多重耐药菌感染病例登记表PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌十月份职业暴露登记表例十一月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 十一月份多重耐药菌感染病例登记表备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌十一月份职业暴露登记表例十二月份医院感染病例登记表感染率：本月无菌手术数：无菌手术感染率：％＜0.5 十二月份多重耐药菌感染病例登记表备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌十二月份职业暴露登记表例上半年紫外灯管监测记录紫外线灯管照射强度＞70uW∕cm2每半年检测一次,低于者应随时更换;下半年紫外灯管监测记录紫外线灯管照射强度＞70uW∕cm2每半年检测一次,低于者应随时更换;本年度医院感染病例汇总表本年度耐药菌监测汇总表科室感控管理小组年度工作总结科主任：护士长：感控医生：感控护士：环境监测粘贴单环境监测反馈单及整改通知书环境监测登记表说明:Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2;使用中消毒液≤100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌,接触粘膜≤20cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g,致病菌不得检出;科室消毒隔离登记本填写说明1.“84”消毒液每天进行更换、监测,更换后用√表示,监测后用合格表示,并签名;2.使用戊二醛的科室,应按要求每隔7天对戊二醛过滤一次,每隔14天更换一次,过滤、更换用√表示,监测用合格作好记录;3.每周应对盛装消毒物品的容器和器具进行消毒处理,如压脉带缸、体温表盒、盛装呼吸机管道、湿化瓶的朔料筐等物品;4.空气消毒机的使用期限一般为5000小时,达到5000小时后应重新更换灯管,重新累积时间;如中途出现故障,待维修或更换灯管后,重新累积时间;消毒机出口处应保持清洁以保证消毒效果;消毒的基准时间一般为1小时,记录时治疗室、换药室应记录执行的具体时间,如治疗室消毒时间为22:00-23:00,累积时间1小时以此叠加;移动式消毒则要记录消毒的具体房间,每个房间消毒1小时后再累积时间;年1-2月“84”消毒液更换、监测登记本年3-4月“84”消毒液更换、监测登记本年5-6月“84”消毒液更换、监测登记本年7-8月“84”消毒液更换、监测登记本年9-10月“84”消毒液更换、监测登记本年11-12月“84”消毒液更换、监测登记本。
医院感染管理手册范本
.尚志市中医医院医院感染管理手册科室:年份:填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次)存在的问题,应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结,以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习,要有计划、讲义,培训要有针对性和小结,具体内容可另附页备查.7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等;监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。
如监测结果不合格应分析原因,并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录(每月）9、院感管理会议记录(每季度)10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长:监控医生：监控护士：（一)医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
医院感染管理自查报告_2
医院感染管理自查报告医院感染管理自查报告1医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。
根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。
一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。
二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。
三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。
四、科室上报的自查指标应包括：（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。
（二）当月科室发生医院感染例数。
（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。
（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。
（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。
医院感染管理自查报告2为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将第二季度我院院感工作情况进行反馈。
今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。
二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。
1、院内感染的发生率、漏报率。
4-6月份共计病人__人，感染__人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率__%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数__人，送检率__%，按例次算送检率为__%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的.）。
院感工作流程图
医院感染管理质量控制流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日院感病例报告卡传递流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医院感染散发病例监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌病例报告流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌监测处置流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日精品文档.附件2医务人员职业暴露防护处置流程类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日精品文档压力蒸汽灭菌效果监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程图类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日医务人员手监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15空气监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0 cFu(15min·直径9cm平皿)血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0 cFu(5min·直径9cm平皿)其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0 cFu(5min·直径9cm平皿)物体表面污染监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日紫外线辐射强度监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日使用中消毒剂的监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日生保健目的而使用的各种日常生活用品一次性使用医疗用品是指临床临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行医院感染知识培训流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日外科手术部位感染监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日特殊感染手术的应急预案类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日抗菌药物使用监测流程类别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日。
医院感染监测规范
医院感染监测规范1、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是标注日期的引用文件，期限随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）卫生部2006年国家突发公共卫生事件应急预案卫生部2006年3 术语和定义3．1 医院感染监测nosocomial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
3．2 患者日医院感染发病率nosocomial infection incidence per patient-day是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
3．3全院综合性监测hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3．4目标性监测target surveillance针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3．5 抗菌药物antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
医院感染监测报告制度(5篇)
医院感染监测报告制度1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。
出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。
2.医院感染专职人员至少每____天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。
确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。
4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。
特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。
5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如。
供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。
6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。
8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的求。
9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在____小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。
如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在____小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。
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浙江省住院病历（内科系统）质量检查评分表一（试行）
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医院感染暴发报告登记表
科室： 报告时间：
报告人：
感染发生时间
涉及人数
感染部位
主要症状和体征：如
发热、白细胞增高等
引起感染的可能原
因
引起院感暴发可能
的传播途径
送检标本
检出病原菌
疑似院感暴发
确诊院感暴发
特殊病原体感染暴发
注：
1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的
现象。
2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、
怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
浙江省住院病历（内科系统）质量检查评分表一（试行）
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4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。
5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病
区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6
小时内填表上报控感办。