心包炎诊疗指南
【指南解读】2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读
推荐。
除SGLT2i外，⼼衰药物治疗领域还出现了其他新药。
可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维⽴西呱可减少近期住院HFrEF患者的⼼⾎管死亡和⼼衰住院[9]，可考虑⽤于GDMT⽤药后症状控制不佳的HFrEF患者（Ⅱb，B）。
omecamtiv mecarbil作为⼀种肌球蛋⽩激动剂，已被证实可有效减少⼼衰再住院[10]，有望成为⼼衰治疗的⼀部分。
三、HFrEF的器械治疗在植⼊式⼼脏转复除颤器（ICD）的推荐⽅⾯与2016年指南差别不⼤，但是对于缺⾎性⼼肌病（ICM）和⾮缺⾎性⼼肌病（NICM）进⾏了区分。
虽然DANISH研究结果显⽰ICD似乎并未减少NICM患者的全因死亡[11]，但新近的⼀项荟萃分析显⽰NICM患者仍可从ICD中获益[12]。
既往关于ICD治疗⼼衰的RCT⽐较陈旧且药物治疗情况差别较⼤，因此NICM患者能否从ICD中获益仍需进⼀步探索。
基于⽬前证据，新指南对于NICM导致的⼼衰且LVEF≤35%、经3个⽉药物优化治疗后仍有症状[纽约⼼脏协会（NYHA）⼼功能Ⅱ~Ⅲ级]、预期⽣存期>1年的患者植⼊ICD 的推荐级别从2016年的Ⅰ类降为Ⅱa类。
但是，NICM异质性较⼤，对于不同类型的NICM还应具体分析、综合评估是否植⼊ICD。
对于ICM患者，植⼊ICD仍为Ⅰ类推荐。
病因不同推荐不同，体现了新指南对⼼衰患者的管理更加精准、科学。
荟萃分析显⽰左束⽀传导阻滞（LBBB）伴QRS间期为130~149 ms时，患者的临床获益具有性别差异，⼥性植⼊有除颤功能的⼼脏再同步化治疗起搏器（CRT-D）较植⼊ICD获益更⼤，⽽男性CRT-D和ICD获益相同[13]。
因此，新指南在⼼脏再同步化治疗（CRT）的推荐⽅⾯，对于窦性⼼律、⼼电图呈LBBB且QRS间期为130~149 ms、经3个⽉药物优化治疗仍有症状（NYHA ⼼功能Ⅱ~Ⅲ级）的患者，CRT的推荐级别从2016年的Ⅰ类降为Ⅱa类，对于QRS≥150 ms者仍为Ⅰ类推荐。
心血管内科诊疗常规
心血管内科诊疗常规心血管内科疾病第一章冠心病第一节稳定型心绞痛【概述】稳定型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
【临床表现】一、多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。
有以下特点：（一）部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。
（二）性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。
（三）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。
（四）持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3～5分钟内可消失。
（五）缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。
二、体征：平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗，有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。
【辅助检查】一、心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法。
（一）静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。
（二）发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST 段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。
（三）心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST 段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。
（四）动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。
二、放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。
【概述】急性冠脉综合征（ACS）是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。
【临床表现】一、不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。
中医内科系统性红班狼疮中医诊疗规范诊疗指南2023版
系统性红班狼疮系统性红斑狼疮是以多系统损害伴多种自身抗体为特征的自身免疫性疾病。
临床有发热、红斑、皮疹、脱发、血管炎、关节炎、胸膜炎、心包炎、贫血、血小板减少，以及心脏、肾脏、肺脏、神经系统的损害等异常表现。
根据其临床表现，可与中医学“阴阳毒”、“蝴蝶斑”、“日晒疮”、“鬼脸疮”等病名类似；而本病累及多脏器，伴有较多的脏腑证候，又可分属“痹证”、“水肿”、“黄疸”、“胁痛”、“心悸”、“悬饮”等范畴；后期多脏受累，则属“虚劳”范畴。
其基本病机是肝肾阴虚，热毒内盛，瘀阻脉络。
【诊断】1多见于青、中年女性，对日光有较高的敏感性。
2.不规则发热、关节痛。
3.皮疹有多形红斑、环形红斑、网状青斑、盘状红斑和面部蝴蝶形红斑等。
4.雷诺征、口腔溃疡、脱发、淋巴结肿大、肝脾肿大。
5.有肺、心、肝、肾、神经、血液等系统受损的表现。
6.红细胞、白细胞、血小板减少，血沉升高，血清清蛋白减少、球蛋白增高，IgG、IgA、IgM均增高，补体C3、C4、CHO下降，1E细胞、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性。
【治疗】一、辨证论治本病以正虚气阴亏耗为本，热毒血瘀为标。
急性发作期以标实为主，治予清热凉血，解毒祛瘀；慢性缓解期以本虚为多见，当予益气养阴，滋补肝肾。
虚实之间，可互为交替出现或错杂并呈，宜兼顾调治。
1风毒热痹证发热，关节疼痛或红肿疼痛，呈游走性、多发性，可累及大小关节，纳食减少，苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。
治法：清热解毒，宣痹通络。
方药举例：秦丸丸加减。
秦充10g,苦参15g,黄连3g,防风、防己各10g,漏芦IOg,黄柏10g,乌梢蛇10g,忍冬藤30g,虎杖15g。
加减：兼有表邪，恶风，加川桂枝5g。
热盛烦渴，加生石膏30g,知母10g。
皮肤有红斑，加生地黄15g,炒丹皮10g,赤芍10g,水牛角片30g。
2.营热炽盛证高热烦渴，喜冷饮，面部或其他部位皮肤出现红斑，唇、舌、颊黏膜糜烂，吐血、蒯血、便血，精神恍惚，甚则神昏澹语，抽搐，舌质红绛或紫暗，脉数。
心肌梗死诊疗指南
心肌梗死诊疗指南心肌梗死（myocardial infarction）是指冠状动脉突然发生完全闭塞或近乎堵塞，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严峻而持久地急性缺血致心肌缺血性坏死。
临床上产生猛烈而持久的胸痛和对组织坏死的一些全身性反映，血清心肌酶活力增高和心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变转变，并可发生严峻心律失常和急性循环衰竭。
心肌梗死累及心室壁全层或大部份者称透壁性心肌梗死。
如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度的一半者，称为心内膜下心肌梗死。
【病因】大体病因为冠状动脉粥样硬化。
诱因以猛烈体力活动、精神紧张或情绪兴奋最为多见，第二饮餐、上呼吸道感染或其他感染、使劲排便或心动过速，少数为手术大出血蔌其他缘故的低血压、休克等。
气候严寒、气温转变大亦可诱发。
【病理】急性心肌梗死（AMI）时，冠状动脉内常有粥样斑块破溃、出血和继发性血栓形成。
急性期心肌呈大片灶性凝固性坏死、心肌间质充血、水肿，伴有大量炎性细胞浸润，以后坏死的心肌纤维慢慢溶解吸收形成肌溶灶，随后慢慢显现肉芽组织形成。
坏死组织在梗身后1～2周开始吸收，并慢慢纤维化，在6～8周形成瘢痕而愈合，称为陈腐性心肌梗死。
【诊断要点】（一）临床表现一、病症胸痛特点同心绞痛，但疼痛程度较重，范围较广，持续时刻可长达数十分钟至数小时以上，休息或含化硝酸甘油片多不能减缓。
伴出汗、烦躁不安和濒死感。
发病初期多伴有恶心、呕吐和上腹胀等病症，75%～95%的病人伴有心律失常，严峻者归并心衰、休克。
二、体征可完全正常，也可有心尖区第1心音减弱、第3或第4心音奔马律。
10%～20%的病人发病后2～3日显现心包磨擦音，多在1～2日内消失。
乳头肌功能不全时可有收缩期杂音，心衰或休克者有相关体征。
（二）实验室检查一、血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）和肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）于发病6h内升高，12～24h达顶峰，48～72h后消失。
天氨酸氨基转移酶（AST或GOT）发病后6～12h升高。
【基层常见疾病诊疗指南】2019胸痛基层诊疗指南(实践版)完整版
【基层常见疾病诊疗指南】2019胸痛基层诊疗指南（实践版）完整版一、概述胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将其分为致命性和非致命性胸痛，也可分为心源性和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1[1]。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤胸痛患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理[1]：1．神志模糊或意识丧失。
2．面色苍白。
3．大汗及四肢厥冷。
4．低血压：血压<90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
5．呼吸急促或困难。
6．低氧血症（SpO2<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
无高危临床特征、生命体征稳定的胸痛患者，需警惕潜在危险，应详细询问病史。
（二）诊断方法需根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。
1．常见疾病及特点：(1）稳定性心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5 min内可缓解。
诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。
(2）急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）：ACS 包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。
后两者统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。
ACS患者胸痛持续时间更长，程度更重，发作更频繁，或在静息时发作,硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有大汗、呼吸困难等表现。
消化内科诊疗指南。技术操作规范
消化内科诊疗指南。
技术操作规范第一部分：消化内科诊疗指南第一章：反流性食管炎反流性食管炎是指胃和（或）十二指肠内容物反流入食管引起的食管粘膜炎症。
该病的主要症状包括反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后加重，平卧或躯体前屈时易出现。
此外，患者还可能出现胸骨后或剑突下的灼烧感或疼痛、咽下疼痛或不畅、咳嗽、咽部异物感、棉团感或堵塞感等症状。
并发症包括上消化道出血、食管狭窄、Barrett’s食管等。
诊断反流性食管炎的最准确方法是胃镜检查，可以判断疾病严重程度和有无并发症。
食管吞钡X线检查可以显示食管的炎症改变。
有条件的医院还可以行食管滴酸试验、24小时食管PH监测、食管测压等检查。
治疗反流性食管炎的目的是控制症状，减少复发和防止并发症。
一般治疗包括抬高床头15—20cm，降低腹压，避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等饮食，戒烟、酒。
药物治疗包括促胃肠动力药、抑酸药、制酸药及粘膜保护剂等。
维持治疗一般应维持用药4—12周。
手术治疗主要适用于食管瘢痕性狭窄、内科治疗无效或不能耐受长期服药及由反流引起的严重呼吸道疾病，可行胃底折叠术。
第二章：胃炎胃炎是指胃黏膜的炎症，根据病因可分为感染性胃炎、自身免疫性胃炎、药物性胃炎、化学性胃炎和放射性胃炎等。
其主要症状包括上腹痛、恶心、呕吐、饱胀感等。
胃炎的诊断主要依靠胃镜检查和病理学检查。
治疗胃炎的原则是根据病因治疗，如细菌感染性胃炎应用抗生素，自身免疫性胃炎应用免疫抑制剂等。
一般治疗包括调节饮食、避免刺激性食物、戒烟、酒等。
药物治疗包括抑酸药、胃粘膜保护剂等。
第三章：消化性溃疡消化性溃疡是指胃或十二指肠黏膜发生的溃疡，主要症状包括上腹痛、饱胀感、恶心、呕吐等。
其诊断主要依靠内窥镜检查和病理学检查。
治疗消化性溃疡的原则是根据病因治疗，如幽门螺杆菌感染应用抗生素，非甾体抗炎药物性溃疡应用质子泵抑制剂等。
一般治疗包括调节饮食、避免刺激性食物、戒烟、酒等。
药物治疗包括抑酸药、胃粘膜保护剂等。
胸痛临床诊疗指南
胸痛临床诊断指南【概括】胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感，喘可是气。
常伴有紧张、忧虑、惧怕感，是临床常有急诊症状之一。
由于胸痛发活力制复杂，可能不是一种疾病。
由于真实的心脏病不必定表现典型胸痛，而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题。
为此作为急诊医师要认真对待胸痛、认真评估、进一步察看治疗，以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。
【临床表现】1 ．严重威迫生命的胸痛常有于：①急性冠脉综合征 ( 不稳固型心绞痛、ST 段抬高型心梗、非 ST 段抬高型心梗 ) ；②急性心包填塞；③主动脉夹层；④上腹部腹主动脉瘤破碎；⑤急性肺动脉栓塞；⑥张力性气胸。
这些疾病的共同特色：发病忽然、朐痛强烈 ( 有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难 ) 、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压高升或降低、呼吸窘况感呼吸困难 } 志不清、浮躁不安、惧怕、面无人色、皮肤湿冷、少尿。
初发胸痛如果没有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给予足够的重视，由于新发心绞痛能够没有任何生命体征变化，在心电图检查正常状况下，忽然发生心性猝死。
(1)胸主动脉夹层：胸痛忽然发生呈扯破样痛苦，伴有晕厥出汗恶心呕吐忧虑不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异样肿块，要做尿潜血试验，有益于发现主动脉瘤或夹层，床旁 X 线胸片，患者病情稳固做胸腹部 CT若有指征做盆腔CT。
(2)张力性气胸：在使劲后突发强烈胸痛，发病限制于患侧，呈刀割或针刺样痛苦，伴呼吸困难或窘况，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音多消逝，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压降落或休克，胸片可确立诊断。
(3)心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，近似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减少，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克．脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或 ST段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。
确诊最正确门路是床旁急诊超声检查，在极度危险病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。
2023年关于支原体肺炎诊疗指南解读
3 病理表现
轻症肺炎患者肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重 症肺炎患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细 胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡 壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及 息肉样机化组织，可发生肺泡出血。支气管、细支 气管受累表现为上皮细胞坏死和脱落，纤毛破坏， 管壁水肿，管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸 润，呈“套袖样”改变，也可有中性粒细胞浸润， 管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此外含有黏液物质， 上皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代，后期管 腔和管壁存在纤维化，导致气道扭曲和闭塞。
PE：可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生NP 的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管腔内血栓。当 MPP 患儿出现持续发热、胸部 影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；
发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围 0~0.55mg/L）有助于诊断，CT 肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉内充盈缺损，远端血管分支减少或消失不显 影、肺楔形病变可确诊。
■ 一般检查
外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP 患儿多于发热 3 天后出现中性粒细胞占比、C 反 应 蛋 白（C reactive protein， CRP）、 乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase， LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关， 是免疫炎症反应过强的标志。一些 SMPP 患儿可有白蛋白降低。SMPP 患儿中性粒细胞占比和 CRP 明显升高也可能与细菌混合感染有关。
7 实验室检查
■ 病原学和血清学检查
MP 培养：是诊断 MP 感染的“金标准”，但由于 MP 培养需要特殊条件且生长缓慢，难以用于临床诊断。MP 核酸检测：包括 MP-DNA 或 MP-RNA 检测，灵敏度和特异性高，适用于 MPP 的早期诊断。MP 抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4~5 天出现，可作为早期感染的诊 断指标。颗粒凝集（particle agglutination，PA） 法是实验室测定血清 MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1∶160 可以作为 MP 近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG 等亚类抗体的酶联免疫吸附试验、化学发光免疫分析对诊断 MP 感染也有价值，但阳性折点国内尚无统 一标准。免疫胶体金检测可定性检测 MP-IgM 抗体，阳性提示 MP 感染，阴性则不能完全排除 MP 感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可 出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。
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心包炎诊疗指南
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心包炎诊疗指南
一、急性心包炎
【诊断依据】
1、病史：呼吸道感染、结核、肺吸虫、结缔组织病
等。
2、症状：发热，心前区疼痛，烦躁，乏力，食欲不
振，多汗，喜坐位。
3、体征：表现体循环淤血，颈静脉充盈，肝颈静脉
征阳性，腹水，肝肿大，浮肿。
有奇脉。
急性心包积液迅速引起心包填塞，出现休克。
心音底远，心浊音界扩大，积液少可有心包摩擦音。
4、X线检查：大量积液时，心影呈“烧瓶”状，心缘
各弓消失，透视下心搏动减弱或消失。
5、心电图：低电压和T波变化。
6、超声心动图：可见液性暗区。
【术前检查】
1、实验室检查：三大常规，心包液检查，心肌酶谱。
2、辅助检查：胸片胸透，超声心动图，心电图，腹部B 超。
【治疗方案】
1、针对病因治疗：化脓性以有效抗炎和心包引流；
病毒性对症处理；结核性以抗结核和心包穿刺；风湿性以抗风湿治疗等。
2、非手术无效：心包部分切除或心包切除。
二、缩窄性心包炎
【诊断依据】
1、病史：急性心包炎后数周或数月、甚至数年，部
分起病隐匿。
2、症状：乏力，食欲不振，腹胀，肝区疼痛，呼吸
困难，浮肿加重。
3、体征：表现体循环淤血，颈静脉、周围静脉充盈，
肝颈静脉征阳性，心界正常或增大，心尖搏动不明显，心音低远，无心包摩擦音，腹水，肝肿大，浮肿，脉压缩小，静脉压增高。
4、X线检查：心脏外型异常，左右心缘变直，透视
下心搏动减弱或消失。
主动脉弓缩小，SVC扩张，部分有钙化。
5、心电图：低电压和T波变化。
6、超声心动图：心室后壁增厚，心活动异常，肝静
脉扩张。
【术前检查】
1、实验室检查：三大常规，凝血四项，心肌酶谱，肝、肾功能全套，HIV，配血。
2、辅助检查：胸片胸透，超声心动图，心电图，腹部B 超。
【治疗方案】
心包剥脱术。