一例重度肺高压合并2型糖尿病的个案护理

2.1.3诺和锐
诺和锐（门冬胰岛素30注射液）6U三餐前皮下注射，一般在10-20分钟内起效，需紧邻餐前注射，误餐时可能导致低血糖症。当患者增加体力活动或改变日常饮食时，需调整胰岛素剂量，使用前需在手掌间滚搓或上下摇动后呈均匀的白色雾状混悬液，摇匀后立即注射，注毕针头停留至少6秒，避免血液回流进针头或笔芯，随后卸下针头，避免温度变化致药液从针头漏出，改变胰岛素浓度。低血糖反应是常见的不良反应，当注射剂量不足或治疗中断时，会引起高血糖和糖尿病酮症酸中毒。乙醇可以加剧和延长胰岛素的低血糖作用，因此皮肤消状态，因此需抗凝治疗。患者服用华法林应固定时间，监测抗凝指标，每日药量根据INR值进行调整，禁止吸烟、饮酒、饮茶。护士严密观察有无不良反应出现，服用不足造成INR偏低，形成血栓，警惕有无腿痛、跛行、肢体麻木、头晕、口角歪斜等；服用过量造成INR指偏高会发生异常出血，如鼻腔、牙龈出血、不明原因皮肤出血点或青紫、血尿、黑便、外伤出血不止、月经次数增多或量增多、绝经后阴道出血。波生坦可以降低华法林的血清浓度[4]，故该患者因定期检测抗凝效果。
2.4人文护理
全面评估患者需求，责任护士为其绘制家庭树及关系图，建立融洽关系，鼓励病人说出心理感受、耐心倾听病人诉说、帮助病人认识病情、说明不良情绪与病情加重密切相关，解除焦虑、紧张心理、与家属商讨制定饮食、运动计划，使其获得感情上的支持，增加战胜疾病的信心。
2.5健康指导
注意休息，限制体力活动，加强营养，避免妊娠，避免至高原地区及乘坐飞机，避免应用B受体阻滞剂及鼻粘膜减充血剂。患者应掌握胰岛素的注射方法、不良反应的观察和低血糖反应的处理，学会血糖仪的使用方法，测三餐前血糖，并记录结果供药物剂量调整的参考。终生抗凝治疗，出院三天后复查INR，维持在1.5-2.0，随后每周复查2次INR；两周后每周复查1次INR，若INR保持稳定，此后1月复查一次，若有出血倾向应立即停药。注意监测肝肾功能，如因其他疾病需使用相关药物或行特殊性治疗时，应向医生说明用药情况。注意防寒保暖，呼吸道感染是引起糖尿病恶化的重要诱因，寒冷及传染病流行期尽量少到公共场合，如出现感染症状应及时治疗，常备点心与糖果，以防出现低血糖时应急用。
3小结
经过以上治疗、护理和健康指导后，患者症状明显缓解，病情相对稳定，已达到预期治疗效果。重度肺高压合并2型糖尿病的患者，护士观察病情变化、药物效果及不良反应并及时给予护理措施显得尤为重要，能够提高患者生活质量、预防严重并发症。
参考文献：
[1]陆一骏，史苏霞.肺动脉高压护理的研究进展[J].护理学杂志，2013，28（15）：87-89.
1临床资料
患者彭莲枝，女性，36岁，无业，因“无明显诱因出现胸闷、气促，乏力，双下肢浮肿1年余”于2017年3月21日入院。1年前诊断为重度肺高压，2型糖尿病，给予利尿、降糖等治疗，病情无明显好转。患者面色、口唇紫绀，入院后体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度78%。心脏超声示：右心、左房扩大，肺动脉及其分支明显增宽，肺动脉瓣、三尖瓣重度反流，肺动脉高压（重度）。胸片示：肺淤血，二尖瓣型心，肺动脉段突出，心胸比率：0.65。心导管检查示：主肺动脉压力95/33/54mmHg，肺动脉造影：主肺动脉扩张。检验：空腹血糖9.37mmol/l，糖化血红蛋白11.5%，N末端BNP1487pg/ml，肝功能示：总蛋白60.8g/l，白蛋白34.3g/l，肾功能示：尿酸481umol/l。住院期间给予降肺压靶向药物治疗，强心、利尿、维护心功能、抗凝、调整血糖等对症支持治疗后病情相对稳定，胸闷、气促，乏力症状较入院时明显缓解，双下肢水肿消退。于3月28日出院，建议持续服药、定期复诊。
2.1.2甘精胰岛素
遵医嘱给予甘精胰岛素10U皮下注射QN，甘精胰岛素为长效胰岛素，可调节糖代谢，抗糖尿病，常见不良反应为低血糖，症状包括出冷汗、皮肤苍白发冷、震颤、情绪紊乱、嗜睡、过度饥饿、视觉异常、头痛、恶心和心悸。长期或严重的低血糖发作可引起一过性黑朦，导致意识丧失、永久性脑功能损害甚至死亡。部分病人注射部位有不良反应如发红、疼痛、瘙痒、荨麻疹或炎症。严重者会发生全身性的皮肤反应、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和休克。有肝、肾功能损害的患者，对胰岛素需要量可能减少。
[2]陈福婵，一例2型糖尿病个案护理[J].健康必读，2012，6：223.
[3]戴海龙，鲁一兵等.波生坦在先天性心脏病合并肺动脉高压患者中的应用进展[J].中国循环杂志，2016，31（2）：206-208.
2.3饮食护理
糖尿病与饮食结构改变有明显关系，摄取高热、高脂、高蛋白、高碳水化合物和缺乏纤维素的膳食容易发病[4]。评估患者营养状况，设定合理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。限制钠盐，适当蔬菜水果摄入，建议多吃萝卜、洋葱、西红柿、大白菜、山药、南瓜、富含优质蛋白的鱼类、鸡蛋白和脱脂牛奶。饮食须做到忌过饱、过咸、过油腻、过甜[5]。因摄入过多含维生素K丰富的食物会影响华法林的抗凝效果，所以要保证平衡摄入，如绿叶蔬菜、动物内脏等需每日定量。另外，患者在服用利尿剂期间，也可食用富含钾的水果，如香蕉、橘子等。
2护理
2.1药物护理
2.1.1波生坦
波生坦是降肺高压的靶向药物，减少肺血管阻力且耐受性较好，对糖尿病患者也有肾保护作用，最常见的副作用为肝脏毒性，患者在服药前应常规测肝功能，应用波生坦而肝功能指标[3]均正常（该患者丙氨酸氨基转移酶18IU/l、天冬氨酸氨基转移酶33.8 IU/l、胆红素18.4 umol/l），服药过程中，也应监测肝功能。护士应密切观察患者有无其他不良反应，如头疼、潮红、贫血、体重增加、下肢水肿等。动物实验显示，波生坦可致畸胎，导致死胎率增加[3]。因静脉炎和血栓性脉管炎发生率较高，故不推荐静脉应用。患者出院带药继续服用波生坦，护士应告知其定期复测肝功能，避孕以及观察有无头疼等不良反应。
肺动脉高压是一种治疗复杂、临床病死率极高的恶性疾病，患者出现进行性呼吸困难和运动受限，最终发生右心衰竭，严重时可导致死亡[1]。2型糖尿病发病机制目前未明确，临床上出现多尿、多饮、多食消瘦等表现，可引起多系统损害，导致肾、神经心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭[2]。糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著高于非糖尿病患者，临床上重度肺高压合并2型糖尿病的患者，可出现血流动力学改变、代谢紊乱及多种严重并发症。
一例重度肺高压合并2型糖尿病的个案护理
摘要：目的讨论肺高压合并糖尿病患者的护理要点。方法全面评估患者情况，重点观察药物反应及病情变化，提供健康指导。结果经过系统护理干预后达到预期治疗效果。结论做好肺高压合并糖尿病患者的护理，可提高患者生活质量，预防严重并发症的发生。
关键词：重度肺高压；2型糖尿病；护理
2.1.5强心、利尿剂
患者持续静脉泵入多巴胺，口服地高辛、呋塞米、螺内酯片等药物，应观察有无心率过慢、黄绿视、无诱因频繁恶心呕吐等地高辛中毒表现。同时关注尿量，监测电解质。利尿剂可能减弱降糖作用，螺内酯可降低华法林抗凝作用，因此要酌情调整胰岛素及华法林用量。
2.2病情观察
监测患者血糖是否控制在稳定状态，警惕夜间低血糖发作得不到及时处理。观察患者病情变化及药物反应，因上述药物均可能引起头疼、头晕、黑朦等不适症状，应谨慎规范用药，避免无法辨别是何种药物引起的不良反应，做好自理能力、跌倒高危等评估，加强安全宣教，防止黑朦、晕厥发生，护士应关注患者主诉，知晓药物特性，及时汇报医生以便准确判断病情，对症处理。