肺胀病

肺胀病（慢性阻塞性肺疾病急性发作期）

中医诊疗方案（2010）

一、概述：

肺胀病是多种慢性肺系统疾患反复发作迁延不愈，肺脾肾三脏受损，从而导致肺管不利，肺气雍滞，气道不畅，胸膺胀满不能敛降。临床表现为胸部膨满、胀闷如塞、咳喘上气、痰多、烦躁、心慌等。其病程缠绵，日久则见面色晦暗、唇甲紫绀、脘腹胀满、肢体浮肿甚或喘脱等危重症候，肺胀病相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾患，是内科常见病、多发病。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南～中医病证部分》（中国中医药出版社2008年7月第一版）进行诊断。

（1）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则

气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

（2）常有吸烟、反复的加重病史。

（3）或伴有消瘦、纳差、心烦等。

（4）辅助检查X线检查、CT检查、心电图等有助于本病诊断。

2.西医诊断：参照七年制教材《内科学》王吉耀主编的人民卫生出版社出版进行诊断。

（1）症状

1）慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。

2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。

3）气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。

4）喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。

5）全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

（2）体征

COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征：1）一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。

2）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。

3）心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。

4）腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。

5）其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或

右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。

（3）胸部X线影像学检查

1）X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。

2）胸部CT检查：高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。

（4）其他助于本病诊断的辅助检查。

(二)证候诊断：参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南～中医病证部分》(中国中医药出版社2008年7月第一版)

1.寒饮伏肺：咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉。

2.痰浊阻肺：胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重，怕风易汗脘腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细滑。

3.痰热壅肺：但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。

4.阳虚水泛：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。

5.痰蒙神窍：咳逆喘满不得卧,痰鸣声响;意识朦胧,表情淡漠,或谵妄,烦躁不安, 撮空理线，严重者昏迷;或肢体震颤,抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻或黄腻；脉细滑数。

三、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂

1.寒饮伏肺证

治法：温肺化痰，涤痰降逆。

方药：小青龙汤加减。麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝、半夏、五味子。

2.痰浊阻肺证

治法：化痰降逆平喘。

方药：二陈汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、苏子、白芥子、莱菔子、茯苓、炙甘草。

3.痰热壅肺证

治法：清热化痰平喘。

方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤。麻黄（炙）、杏仁、石膏、甘草、苇茎、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。

4.阳虚水泛证

治法：益气温阳，健脾利水。

方药：真武汤合五苓散。茯苓、芍药、白术、生姜、附子（炮去皮）、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。

5.痰蒙神窍证

治法：涤痰，开窍，熄风。

方药：涤痰汤。半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、人参、菖蒲、胆南星。

（二）其他疗法

1．在辨证的基础上给予中成药口服和（或）静脉给药；

2.穴位敷贴：用甘遂6g、细辛6g、炒白芥子12g、元胡12g.上药共为细末，用姜汁调匀外敷肺俞、心俞、膈俞穴，将药饼分别贴在所定穴位，医用胶布固定，每次敷贴3-4h，每周2次。

2．西医治疗：包括持续低流量吸氧、抗感染、解痉平喘、止咳化痰、维持水电解质平衡等处理；

３.心理健康指导。

４.护理调摄：根据病人情况进行个体化护理

（１）饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。

（２）起居护理：加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，防感

冒。

（３）情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。

（４）其他：指导稳定期积极治疗，定期去医院复查。

四、疗效评价

（一）评价标准：

临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。

表1 临床症状评分表

表2 呼吸困难评分标准

（二）评价方法

采用尼莫地平法进行评价：［（治疗前××～治疗后××）÷治疗前××］×100%。

临床控制：急性加重次数减少、临床症状积分改善≥70％。

显效：急性加重次数减少、临床症状积分改善50％≤X ＜70。

有效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30％≤X ＜50。

无效：急性加重次数减少、临床症状积分改善＜30。

五、难点分析

1、在慢性阻塞性肺病急性期，但用中药难以控制病情。

2、临床重点病重的诊疗与已制定的诊疗方案，未达到完全一致。

3、新技术、新义务、引进的不够。

六、解决措施

1、加强缓解期的治疗，预防、延缓病情加重。

2、加强科室人员对各项诊疗方案的学习，在实践的基础上进一步规范临床疗效。

3、重视人才培养，加强新技术、新义务的引进，并在临床积极推广应用，提高临床疗效。