重症肝炎、肝衰竭
肝硬化中重症肝炎的治疗
肝硬化中重症肝炎的治疗摘要：重症肝炎是肝炎或肝硬化基础上发生的肝组织的大块或亚大块坏死，其病理基础为肝功能衰竭及多脏器衰竭引起的一系列临床重症，属危重病急救医学领域之一，具有病情重、病死率高等特点，目前尚无特效药物治疗。
关键词：重症肝炎肝硬化【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0159-011基础治疗早诊断、早治疗，多种治疗综合应用；积极防治各种并发症是本病的基本治疗原则。
患者饮食以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。
静脉补充者以葡萄糖为主，可适当补充中-长链脂肪乳，尽量保证热量约2000kcal/d。
重型肝炎患者常存在低蛋白血症、凝血功能障碍、水电解质和酸碱平衡失调等，应及时纠正。
2临床治疗2.1抗病毒治疗。
目前报道较多的是拉米夫定（1amivudine）和阿德福韦（adefovir）。
拉米夫定为核苷类抗病毒药物，其主要抗病毒机制是抑制乙型肝炎病毒（hbv）的反转录酶和聚合酶，有效阻止病毒核酸的合成，从而抑制hbv—dna复制。
拉米夫定容易引起hbv发生ymdd等变异而产生耐药性，导致肝功能的再次损害，对免疫受损的患者也可引起重型肝炎。
阿德福韦是一种新的核苷类抗病毒药物，可抑制hbv—dna多聚酶，其作用位点与拉米夫定不同，对耐拉米夫定的hbv也产生较好的抑制作用。
虽然，阿德福韦对部分患者可能有肾损害，但是，tillmann等将其应用于存在肾功能不全的晚期肝硬化患者，未发现肾损害进一步加重。
因此有学者建议，对拉米夫定耐药株引起的重型肝炎应及早应用阿德福韦治疗。
2.2免疫调节剂。
胸腺肽可纠正重症肝炎患者异常的免疫功能并减少继发感染的发生。
个别患者应用胸腺肽后，病情有加重的倾向，因此，在重型肝炎的急性炎症期要慎用。
糖皮质激素治疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定，多数学者认为利少弊多。
2.3针对肝坏死。
2.3.1促进肝细胞再生[促肝细胞生长素（ph-gf）]的应用。
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》要点
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》要点肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
1肝衰竭的定义和病因定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。
儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
肝衰竭的常见病因见表2。
2 肝衰竭的分类和诊断分类基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF），见表3。
组织病理学表现肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。
急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
慢性肝衰竭弥漫性肝脏纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。
临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
急性肝衰竭急性起病，2周内出现度及以上肝性脑病（按级分类法划分）并有以下表现者：（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥μmol/L；（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％，或国际标准化比值（INR）≥，且排除其他原因；（4）肝脏进行性缩小。
18种重大疾病目录
18种重大疾病目录重大疾病目录是指医疗保险机构确定的一份具有法律效力的文件，列出了相关的重大疾病种类及其对应的治疗项目。
保险机构依据这份目录为参保人员提供相应的医疗保险报销和理赔服务。
以下将详细介绍18种重大疾病目录中列出的疾病及其相关信息。
1. 恶性肿瘤：包括各种癌症。
治疗项目主要包括手术、化疗、放疗等。
2. 脑卒中：脑血管意外疾病，包括出血性和缺血性脑卒中。
治疗项目主要涉及急救、药物治疗和康复训练等。
3. 急性心肌梗死：心肌梗死是冠心病的一种严重类型，需进行紧急介入治疗和药物治疗。
4. 严重器官移植术后并发症：器官移植手术后，如出现移植器官排斥、感染等并发症，需要相应的治疗。
5. 肾功能衰竭：肾脏功能严重受损导致尿毒症。
治疗项目包括透析、肾脏移植等。
6. 心脏瓣膜手术：主要为房间隔缺损、动脉导管未闭等疾病进行手术治疗。
7. 冠状动脉搭桥手术：治疗冠心病及相关心血管疾病。
8. 活动恶性肿瘤：恶性肿瘤术后化疗、放疗等相关治疗。
9. 多个肢体缺失：因意外事故或疾病等原因导致多个肢体缺失，包括上肢或下肢缺失。
10. 多个重要器官缺失：由于特定原因导致多个重要器官缺失，如双肺、心脏等。
11. 急性重型肝炎：急性肝功能衰竭，包括重症肝炎、亚急性肝衰竭等。
12. 脑炎后遗症：脑炎后遗症综合征，如脑瘫等。
13. III度烧伤：皮肤组织灼伤程度较重，包括普通烧伤（II度烧伤）和烧伤面积较大的情况。
14. 重症肌无力：神经肌肉交接障碍性疾病，导致肌肉衰弱和麻痹。
15. 精神分裂症：慢性精神障碍疾病，主要表现为思维、情感和行为异常。
16. 需长期服药的类风湿性关节炎：需要长期服用抗风湿药物进行治疗的类风湿性关节炎。
17. 进行器官或组织的造影手术并发症：进行器官或组织的造影手术后出现并发症，如肾功能异常等。
18. 纳入特定药物治疗的艾滋病：艾滋病患者在特定药物治疗下，保持病情稳定。
以上所列的18种重大疾病为医疗保险目录中列举的范围。
重症病毒性肝炎的主要并发症及处理
重症病毒性肝炎的主要并发症及处理
蔡慧芬
【期刊名称】《苏州医学杂志》
【年(卷),期】1999(022)002
【摘要】病毒性肝炎发生急性肝衰竭称为重症肝炎。
急性肝衰竭是指迅速发生的严重肝功能不全，凝血酶原活动度降至40％以下、血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降(胆一酶分离)、胆碱酯酶活性显著降低。
【总页数】2页(P104-105)
【作者】蔡慧芬
【作者单位】苏州医学院附属第一医院215006
【正文语种】中文
【中图分类】R512.6
【相关文献】
1.人工肝支持系统治疗重症病毒性肝炎的并发症 [J], 王若飞;徐玉良;拓培祥;周志虹;孙庆明;邱雪梅
2.重症病毒性肝炎并发症46例患者护理体会 [J], 卜凡叶;杨锡梅;刘艳辉
3.重症病毒性肝炎主要并发症42例分析 [J], 王凌;沈美雯
4.124例重症病毒性肝炎的并发症及死亡原因分析 [J], 何小峰
5.人工肝支持系统治疗重症病毒性肝炎的并发症的分析 [J], 王若飞;徐玉良;拓培祥;周志虹;孙庆明;邱雪梅
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什么方法治疗重症肝炎效果好
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人工肝的主要适应症有：重症肝炎、肝衰竭、血小板减少性紫癜、多发性骨 髓瘤、高血脂、全身性红斑狼疮、重症肌无力、药物中毒、重度血型不合妊 娠等。 1、急性、亚急性重型肝炎通过人工肝的治疗可使病死率从80%以下降至20%， 使重型肝炎病人获得再生，重返工作岗位。 2、慢性重型肝炎早、中期病人通过人工肝治疗，可明显改善临床症状，恢复 肝功能，50%左右的病人可获得再生。 3、晚期的肝硬化、慢重症肝炎患者通过人工肝治疗可减轻临床症状，为肝移 植术赢得时间。 重型肝炎、肝衰竭，常规药物治疗：死亡率高!
什么方法治疗重症肝炎效果好
"人工肝"治疗重症肝炎
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什么是人工肝? “一提到人工肝，不少人都会认为就是人工制造的一个肝脏，把它安装 到病人体内。这都是大家的第一反应，其实人工肝是一种血液净化系统，它 是在肝功能衰竭时通过人工措施部分代替肝脏功能，让过于劳累的肝脏得以 “休息”，使濒死的肝细胞恢复正常或再生，因此这种治疗在重型肝炎发展 期，对避免肝细胞大量坏死，促进肝细胞再生尤其重要，可帮助患者度过危 险期，为其他治疗赢得时间和机会。人工肝其实就是相当于一个体外过滤解 毒器，可以替代肝脏的的工作，可以促进肝脏再生和功能自发恢复，治好一 部分患者的肝病。另外，一些需要做肝移植的患者，在等待供体的过程中， 人工肝也可以为其保命。
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ห้องสมุดไป่ตู้
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人工肝与一般药物治疗的主要区别在于，前者主要通过“功能替代”治病， 后者主要通过“功能加强”治病。由于目前的人工肝以体外支持和功能替代 为主，故又称人工肝支持系统。人工肝的作用原理是基于肝脏损伤的可逆性 及肝细胞的强大再生能力，即通过人工肝辅助治疗，期望在内环境改善情况 下，促进肝脏细胞能够再生、肝功能能够自发恢复而避免肝脏移植。对实在 不能恢复的肝脏，也可通过治疗暂时改善术前身体状况，为采用目前最为应 用前景的生物技术——干细胞移植治疗创造条件或为肝移植的患者争取等待 供体肝脏的时间，这些治疗手段进行准备。因此，人工肝的主要用途有两个 ：促进肝脏再生和功能自发恢复，或作为肝脏移植的“桥梁”与辅助手段。
肝功危急值应急预案
一、预案背景肝功能检测是临床医学中重要的生化指标之一，其结果对于评估肝脏健康状况、诊断疾病及治疗方案的制定具有重要意义。
然而，肝功危急值的出现往往预示着患者可能存在严重的肝脏疾病，如重症肝炎、肝衰竭等，需要立即采取救治措施。
为保障患者生命安全，提高救治效率，特制定本预案。
二、应急预案目标1. 及时发现肝功危急值，确保患者得到迅速救治。
2. 明确各部门职责，提高应急处置能力。
3. 建立快速有效的信息沟通机制，确保救治工作有序进行。
三、应急预案组织机构1. 成立肝功危急值应急处理小组，负责预案的组织实施和监督。
2. 小组成员包括：主治医师、住院医师、护士、检验科人员、药剂科人员、医院感染管理科人员等。
四、应急处理流程1. 检验科发现肝功危急值后，立即将信息报告给肝功危急值应急处理小组。
2. 应急处理小组接到报告后，迅速组织人员进行会诊，确定救治方案。
3. 临床医师根据救治方案，立即对患者进行救治，包括药物治疗、对症支持治疗等。
4. 护士密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
5. 检验科对肝功危急值进行复核，确保结果的准确性。
6. 药剂科根据医师处方，及时提供所需药品。
7. 医院感染管理科对救治过程进行监督，确保医疗安全。
五、应急处理措施1. 药物治疗：根据患者病情，合理使用保肝、降酶、抗病毒等药物。
2. 对症支持治疗：包括纠正电解质紊乱、改善营养状况、维持内环境稳定等。
3. 严密监测病情：定时监测患者生命体征、肝功能指标等，及时调整治疗方案。
4. 加强护理：保证患者休息，加强心理护理，提高患者依从性。
5. 防止交叉感染：严格执行医院感染管理制度，确保患者安全。
六、预案培训与演练1. 定期对应急处理小组成员进行培训，提高应急处置能力。
2. 定期组织应急预案演练，检验预案的有效性，完善应急预案。
七、预案修订与完善1. 根据实际救治经验，不断完善应急预案。
2. 定期对预案进行修订，确保其适用性和有效性。
肝衰竭的诊断与处理课件
肝衰竭的诊断与处理郑大一附院消化科张连峰定义多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
病因肝炎病毒（主要是HBV）首要病因⏹我国药物肝毒性物质（乙醇、化学制剂等）药物是引起急性、亚急性肝衰竭的⏹欧美国家 主要原因酒精性肝损害是引起慢性或慢加性 肝衰竭的主要原因病因⏹甲肝病毒 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV 、HDV 、 HEV）⏹其它病毒 巨细胞病毒（CMV）、EB病毒(EBV)、肠道 病毒、疱疹病毒等⏹药物及肝毒性药物：对乙酰氨基酚、抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代谢药物、 抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、 乙醇、毒蕈等病因⏹妊娠急性脂肪肝 ⏹自身免疫性肝病肝衰竭的分类根据病理组织学特征和病情发展速度分类⏹急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）⏹亚急性肝衰竭(sub-acute liver failure, SALF)⏹慢加急性（亚急性）肝衰竭（ acute-on-chronic liver failure, ACLF ）⏹慢性肝衰竭（ chronic liver failure, CLF ）肝衰竭的诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
急性肝衰竭的临床诊断急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动能过度（PTA）≤40%或国际标准化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因④肝脏进行性缩小亚急性肝衰竭的临床诊断起病较急，2-26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L③伴或不伴有肝性脑病④出血倾向明显，PTA≤40%或国际标准化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因慢加急性（亚急性）肝衰竭的临床诊断在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L③出血倾向，PTA≤40%或（INR）≥1.5，且排除其他原因④失代偿性腹水⑤伴或不伴有肝性脑病慢性肝衰竭的临床诊断在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清总胆红素（TBil）明显升高②白蛋白明显降低③出血倾向明显，PTA≤40%或（INR）≥1.5，且排除其他原因④有腹水或门静脉高压表现⑤肝性脑病肝衰竭诊断格式⏹肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断；⏹在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期；⏹建议按照以下格式书写，例如：⑴药物性肝炎急性肝衰竭⑵病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭肝衰竭诊断格式⑶病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭⑷血吸虫性肝硬化慢性肝衰竭⑸亚急性肝衰竭原因待查（入院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）肝衰竭的治疗⏹目前尚缺乏特效药物和手段⏹原则：早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
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一、肝衰竭的定义和病因 (一)定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 (二)病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭[2]。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病(表3)。 二、肝衰竭的分类和诊断 (一)分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类(表4)：急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 (二)分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期[8]。 1．早期(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。(2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)。(3)有出血倾向，30%＜凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)≤40%。(4)未出现肝性脑病或明显腹水。 2．中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一 (1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。(2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20%＜PTA≤30%。 3．晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一(1)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。(2)出现Ⅲ度以上肝性脑病。(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20%。 (三)诊断 1. 临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。(1)急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分[9])并有以下表现者。①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。②短期内黄疸进行性加深。③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝脏进行性缩小。(2)亚急性肝衰竭：起病较急，15d～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状。②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol。③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门静脉高压表现。②可有肝性脑病。③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。④有凝血功能障碍，PTA≤40%。 2. 组织病理学表现：组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭时(慢性肝衰竭除外)，肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围及程度，可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3)，亚大块坏死(约占肝实质的1/2～2/3)，融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在我国以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现[10]。 (1)急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。 (2)亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 (4)慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。 3. 肝衰竭诊断格式：肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：(1)药物性肝炎急性肝衰竭 (2)病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭(中期) (3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期) (4)肝硬化，血吸虫性慢性肝衰竭 (5)亚急性肝衰竭(早期)原因待查(入院诊断)原因未明(出院诊断)(对可疑原因写出并打问号) 三、肝衰竭的治疗 (一)内科综合治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症[11]。 1. 一般支持治疗 (1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担(Ⅲ)。 (2)加强病情监护(Ⅲ)。 (3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量(Ⅲ)。 (4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子(Ⅲ) (5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒(Ⅲ)。 (6)注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生(Ⅲ)。 2. 针对病因和发病机制的治疗 (1)针对病因治疗或特异性治疗：①对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等(Ⅲ)，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。②对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒者，给予N-乙酰半胱氨酸 (NAC)治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注(Ⅰ)。③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G(Ⅲ)。 (2)免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用 (Ⅲ)。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂(Ⅲ)。 (3)促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物(Ⅲ)，但疗效尚需进一步确认。 (4)其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗(Ⅱ-2)。 3. 防治并发症 (1)肝性脑病：① 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等(Ⅲ)。② 限制蛋白质饮食(Ⅲ)。③ 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收(Ⅲ)。④ 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物(Ⅲ)。⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(Ⅲ)。⑥ 人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。 (2)脑水肿：① 有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用(Ⅰ)；② 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ)；③ 人工肝支持治疗。 (3)肝肾综合征：①大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入(Ⅲ)；②限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500～700ml(Ⅲ)；③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿(Ⅲ)；④人工肝支持治疗。 (4)感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。④一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药。同时注意防治二重感染。 (5)出血：①对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅰ/Ⅲ)；可用三腔管压迫止血；或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗(Ⅲ)。②对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ)，可酌情给予小剂低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ)。 (二)人工肝支持治疗