临床医生如何解读细菌药敏报告结果(阜阳讲座)

李斯特菌 头孢菌素
ESBLs 产生菌 氨曲南、头孢菌素、青霉素
MRSA, MRCNS 所有B-内酰胺类
肠球菌 头孢菌素、 克林霉素、SMZco、
氨基糖苷类
(除高浓度)
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23 23
分离自脑脊液标本的细菌下列抗菌药 不能报告
口服药 第一代、第二代头孢菌素 (除头孢呋辛) 克林霉素 大环内酯类 四环类 氟喹诺酮类
沈继录 博士
安徽医科大学第一附属医院检验科 安徽医科大学临床检验医学系
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正确的抗感染治疗的基本思路
➢ 临床诊断
临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素
病原诊断：何种病原体？
➢ 药效学
流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性 病原学检查：培养、药敏
➢ 药物动力学
药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度； PK/PD模式；
➢ 其他
患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经
济学，文化背景
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所涉及的学科领域：
感染性疾病的诊断 临床微生物学 抗菌药物药效学及药代学
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临床医生对细菌室之需求
临床诊断： 目标病原菌的分离、鉴定 满足临床需要的药敏结果 药敏结果的意义 抗菌药物的合理选用 正确合适的治疗方案
2002-2004 2001
* Integron I
Isolation area Wuxi
Guangzhou
Hong Kong
Guangzhou Wuxi Beijing
Shanghai Hefei Tianjin
Guangzhou Hangzhou
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耐药机制－-内酰胺酶
表：碳青霉烯类抗生素不敏感PA中主要的 -内酰胺酶
DHA-1 is The Predominant Type in China
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产KPC菌株的快速播散
产KPC菌株的快速播散
2001：美国 2001-2008：美国, 24州 2005：法国(病人曾经在美国住院治疗) 2006：哥伦比亚、以色列 2007：中国 2008： 希腊、古巴、苏格兰、英国 2009：巴西、挪威、 瑞典、爱尔兰、波兰
ABCU
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抗菌药物 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 环丙沙星 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢美唑 头孢噻肟/克拉维酸 头孢他啶/克拉维酸
A BCUO √ √ √ √ √
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26(susceptible)，是指细菌对抗菌药敏感，使用常规剂 量时的平均血浓度超过MIC 5倍以上，用常规剂量通 常有效;
60.0%
50.0%
40.0% 30.0% 20.0%
E. coli K. pneumoniae
10.0%
0.0%
2005
2006
2007
2008
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Resistance of strains producing extended-spectrum beta-lactamases and genotype distribution in China
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解读化验单首先要了解的……
细菌的耐药性及其机制
产酶机制：ESBL，MBLS，AmpC、KPC、AMEs等 PBP的改变：MRSA 靶位改变：gyrA、gyrB 外排泵机制：MexAB-oprM 外膜Prion机制：亚胺培南
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解读化验单首先要了解的……
耐药表型与耐药机制之间的关系
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细菌室人员的抱怨
标本采集不合格 有些病原菌难以生长，或生长周期较长 不是所有细菌都能做药敏试验 不是所有药物都能做体外药敏实验 不是所有细菌或所有药物都有判断标准 临床医生不主动联系实验室人员 治疗是临床医生的事情与我无关
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➢ 不愿意做病原学检查 原因：
➢ 阳性率太低 ➢ 培养时间太长 ➢ 不是真正的病原菌 ➢ 药敏试验结果不准
美国临床实验室标准委员会 已经被我国卫生部指定为部颁标准 每年有新版
CLSI （Clinical and Laboratory Standards Institute） 美国临床实验室标准化研究所 2005年
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CLSI文件：我国部颁标准
采用三级划分制
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举例：CLSI AST Standards -2010
**M2, M7 updated every 3 years
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如何进行药物敏感性试验？
(一)方法学 稀释法 试管稀释法（肉汤稀释法） 平板稀释法（琼脂稀释法） 扩散法（纸片法） Kirby-baure(K-B)法 Stockes法 E-Test 自动化仪器
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（二）正确的抗菌药物组合
➢ 抗感染药物滥用
➢ 导致严重毒副反应 ➢ 诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效 ➢ 浪费医疗资源、增加患者负担
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加强临床医生与实验室人员 的沟通和协作尤为重要
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解读化验单首先要了解的……
药物敏感性试验
药敏是依据什么进行的？CLSI（原NCCLS） 采用的是何方法？（K-B、MIC、Etest） 如何选择试验药物的？ 药敏结果的意义（R、S、I）
细菌： 非苛养菌 肠杆菌科、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属和不 动杆菌属、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、其 他非肠杆菌科细菌（MIC） 苛养菌 嗜血杆菌属、淋病奈瑟球菌、肺炎链球菌、 α -、β-溶血 性链球菌
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CLSI抗生素选择分组为：
A组：为首选药物，作常规试验和报告。
B组：为首选药物，可与A组药物平行作药敏试验，但只在以下 情况下进行选择性报告：细菌对A组抗生素耐药，病人对A组抗 生素过敏，严重感染或多部位、多种细菌混合感染，要获得耐 药性监测资料。
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Yu et al J Infect. 2007 29
关于超广谱β-内酰胺酶检测的几个问题
如果超广谱β-内酰胺酶确证试 不需要，可根据CLSI判断标准解释并报告结果 验是阴性的，对于β-内酰胺类 的药敏结果需要修改吗？
CLSI确证试验适合於检测所有 不适合，有些细菌除产ESBLs ，还有其他的耐药 产ESBLs革兰阴性杆菌吗？ 机制，如产ESBLs +AmpC酶; 或ESBLs + 孔蛋白变
细菌耐药性监测：对于经验治疗尤为重要
感染部位的主要病原菌
主要病原菌的耐药性变化趋势
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微生物室之能力
细菌鉴定
阳性率低
周期长
不能判断是否为目标病原菌
鉴定菌的药敏
依据CLSI推荐（7~20种左右）
不能全部覆盖临床所用药物
细菌耐药性监测（大多数医院不行进行）
每季度或每年度发布
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一线试验组合的药物对患者无效
复数菌感染 多部位感染
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21 21
补充性药物选择性报告的原则
临床大夫能接受的药物 有助于临床大夫开处方:
窄谱的抗菌药 毒性低 价格便宜
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22 22
注 意：
有些抗菌药物在体外对细菌有效，但在体内无 效
沙门菌属、志贺菌属
第一、第二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类
头霉素
头孢西丁，头孢替坦二钠，头孢美唑
β-内酰胺抑制剂联合体
例如：哌拉西林/三唑巴坦
不需要修改上述抗生素的药敏试验结果
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Map of China
ACT-1,DHA-1,CMY (Peking)
DHA-1,CIT,ACT-1 (Shanghai) DHA-1 (Zhejiang)
DHA-1,ACT-1 (GuangZhou)
引物
OXA-10群 OXA-50 CARB
TEM PER
CTX-M-9组
CTX-M-1组
VEB SHV GES
金属酶
基因型
碳青霉烯类抗生素不敏感PA株数(%)
OXA-10
38 (13.82)
OXA-17
C组：为备选药物，作为替代或补充，在下列情况下使用：对一 个或多个首选药耐药的地区流行株感染，对不常见菌感染的治 疗，控制传染病的流行，获得耐药性监测资料。
U组：为备选药物，仅用于尿路感染的治疗。
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补充性药物选择性报告的原则
对一线试验组合的药物耐药 身体特殊部位 患者不能接受一线试验组合的药物
M100-S20Tables (2010)* …..to be used with text documents explaining how to perform the tests…. M02-A10 Disk Diffusion (2009)**
M07-A8 MIC (2009)**
* M100 updated yearly
CLSI M100-S15 Table 1, 1A (M2, M7)
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分离自尿液标本的细菌下列抗菌药 不常规报告
阿奇霉素 氯霉素 克拉霉素 克林霉素 红霉素
CLSI M100-S15 Table 1, 1A (M2, M7)
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肠杆菌科细菌的抗菌药物选择
抗菌药物 阿米卡星 庆大霉素 氨苄西林 哌拉西林 头孢唑啉 头孢克罗 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 SXT-TMP
两个分隔的世界，相互抱怨
临床医师
微生物检验人员
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临床医生的抱怨
有感染症状，细菌却培养不出来 培养的细菌不是目标病原菌 所报告的抗菌药物太少，或者本医院已淘汰 自己需要的新药没有药敏结果 药敏结果不甚明白或根本看不懂 药敏试验结果显示敏感，但临床无效或效果不好 细菌室不能提供相关指导