深静脉血栓的流行病学及防治策略

Wells预测法（见表1和表2） 无并发疾病、年龄较小者和有VTE病史者预测价值较高 联合D-二聚体和Wells评价 DVT风险低度、中度和高度，D-二聚体阴性者3月内DVT 发生率分别为0.5%、 3.5 %和21.4%

临床特征
肿瘤 瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床> 3 d，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手 术1 沿深静脉走行的局部疼痛 1 全下肢的水肿 1 与正常侧比,小腿水肿>3cm (胫骨粗隆下10cm处测量) 1 局限于有症状腿部的指凹性水肿 1 浅静脉的侧支循环(无静脉曲张的情况下) 1 DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大 -2


肝素治疗中HIT一旦出现应立即停药，并使用水蛭素
静脉溶栓术不宜大多数VTE病人，只适用于肢体严重肿 胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体


腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者， 或接受抗凝治疗而血栓再发的患者


高度怀疑的PE，给予抗凝
确诊PE 非大面积PE，急性期皮下注射LMWH或静脉注射UFH；不 推荐溶栓（１Ａ） 非大块PE血液动力学不稳可溶栓(２Ｂ)，即使溶栓也应 短期（２Ｃ） 导管抽吸／碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危 重不能接受溶栓治疗者（２Ｃ）




DVT后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征 闭塞为主，非手术疗法 髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流 完全再通者，行深静脉瓣膜重建 浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉 结扎

证实的DVT，予LMWH或UFH（１Ａ）；高度可疑时予以抗 凝（１Ｃ）；急性DVT时，起始LMWH或UFH治疗至少５天 （１Ｃ＋），第１天起使用华法令和LMWH或UFH，当INR ＞2.0且保持稳定时，停用肝素（１Ａ） 继发于短暂性危险因素DVT首次发作，建议华法令用药 ３月（１Ａ）；首次特发性DVT，推荐华法令治疗6～12 月（１Ａ）；应使ＩＮＲ保持在2.5左右（１Ａ）；应 用弹力袜预防血栓后综合征




纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过UFH和安慰剂 的比较，证实了ＵＦＨ的抗凝疗效 从上世纪８０年代始，LMWH的出现给DVT治疗带来 了巨大变革，VTE防治正在迎来LMWH的时代



合成戊糖和口服凝血酶抑制剂将开创LMWH后时代
DVT需要全方位、立体化防治，要建立以“防”为 主的观念
全髋关节置换术DVT的发生率大约为50%，经预防后 DVT发生率降为2%～5% 择期全髋或膝关节成形术使用LMWH、合成戊糖或华法 令；髋部骨折手术使用合成戊糖；至少１０天；一项 以上VTE危险因素的创伤患者均给予预防（１Ａ）



内科中危病人或慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾 病或需卧床的内科急症患者，合并一或多项危险因素， 预防使用LDUH或LMWH（１Ａ）
行外科和骨科大手术未采取预防措施者的 DVT 发病率分Байду номын сангаас为 25%
和 50%。2004 年, Baldwin 等[3]综合文献资料指出, 在发展中 国家, 每年有 DVT 患者 3 000～6 000万人; 在 80 岁男性人群 中, DVT 患病率为 10.7%。
尽管2004年第七届美国胸病医生协会代表会基于循证医学概念，就防止VTE达成共 识[2]。而且向低分子肝素等抗凝剂得到广泛的应用。VTE的发病率仍然很高[3,4]：


弹力袜(GES)
间歇充气压缩泵(IPC)
静脉足泵(VFPs) 肌肉电刺激

DVT发病率高，诊断率低，造成的危害大
DVT诊断：D二聚体，Wells标准，静脉造影 DVT治疗：LMWH，合成戊糖，华法令，HIT原因，处理 指南：大手术、内科重症及大部分ICU患者需预防性 抗凝,以药物为主；华法令疗程；大部分VTE不宜腔静 脉滤器、溶栓



超声检查 下肢静脉近段血栓敏感性有症状者89-96%；无症状者仅 为47-62% 小腿部血栓敏感性有症状者73-93%；无症状者约50% 螺旋CT 诊断PE的敏感性为66%-99%，特异性为89-98%





非手术治疗 一般处理：抬高患肢20-30度 祛聚药物：阿司匹林 抗凝治疗：LMWH，合成戊糖 溶栓治疗：尿激酶 手术疗法 取栓术：3-5天内血栓 血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良
2001 年, Nicolaides 等[1]综合全球资料指出, 在北美洲和欧
洲的发病率为每年 160 人/10 万人; 有症状而非致命 PE 患者每
年有 20 人/10 万人; 每 10万人群中, 患下肢静脉性溃疡者有 300 例, 其中 PTS引起者占 25%。据 Nevelsteen 等[2]报道, 施

重症监护病房的大多数患者需接受预防血栓治疗（１Ａ）

不推荐的药物：danaparoid、水蛭素、低右等

飞行时间超过６小时，避免下肢和腰部的紧身衣物，避 免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩（证据级别１Ｃ） 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂 LMWH或合成戊糖（证据级别２Ｂ） 不建议阿司匹林作为旅行相关VTE预防（证据级别１Ｂ）

（1）普通内科和外科病人10% to 40%

（2）整形外科病人40% to 60% [2]

（3）在美国，肺栓塞入院患者超过250,000/年[4]。
由于普遍认识到骨科和外科病人发生VTE的危险，住院病人死于肺栓塞，大多数是 非外科 病人[5,6]。但是多数内科病人没有接受VTE任何形式的预防治疗[7]。

缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纤溶酶原， XII因子 突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵 抗），凝血酶原20210A突变 先天异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 血栓调节蛋白异常 异常纤溶酶原血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制因子过多

分值 1
临床可能性:低度≤0分;中度1～2分;高度≥3分。若双 侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准
临床特征 既往PE或DVT病史 心率>100次/min 近期外科手术或制动 DVT的临床表现 诊断为其他疾病的可能性小于PE 咯血 肿瘤
分值 1. 5 1. 5 1 1 1 1 1
临床可能性:低度0～1分；中度2～6分；高度≥7分
存在两种临床表现： 1.深静脉血栓形成（DVT） 2.肺栓塞（PE） 两者的病因、治疗及临床结局密切相关。 在确诊DVT的患者中，50％同时存在PE。 在确诊PE的患者中，70％也存在DVT。




1856年Virchow假设静脉内凝血三要素 静脉壁损伤 静脉血流滞缓 血液高凝状态
科室 普外一 普外二 普外三 神经外科 骨外科 ICU 疼痛科 介入科 烧伤科
VTE病例数 8 409 11 3 6 8 2 19 1
科室 血液内科 消化内科 呼吸内科 内分泌科 心脏内科 风湿免疫科 感染科 康复科 老年科 肿瘤科
VTE病例数 21 4 60 1 1 17 2 11 14 16
300~500例/100,000
男女间没有明显不同 亚太岛国和西班牙VTE危险性低2.5～4倍 无尸检诊断：33%PE，66％DVT。 尸检诊断：55%PE，45％DVT 冬天较夏天常发病 25％～50%为先天性，取决于精确的定义 15%～25%与癌症相关；20%为外科手术之后（3个月） 6个月发病率：7％；癌症病人发病率较高 复发性PE，比DVT术后更多发生在PE之后 偶发DVT后，30天发生率为6% PE后，30天发生率为12% 和癌症、年龄、心血管疾病密切相关
危险度 低 中 高 极高
年龄 手术 ＜40岁 小 40～60岁 中 小 40～60岁 ＞60岁
危险因素 无 无 有 有 无 多重 骨科大手术
抗凝 无须 UFH5000Ｕ,Bid LMWH≤3400Ｕ/d UFH5000Ｕ,Tid LMWH＞3400Ｕ/d 药物 物理方法

大型妇科手术或开放性泌外大手术均予以预防，使用 小剂量UFH Bid或Tid（１Ａ）
重症胰腺炎
恶性肿瘤
静脉损伤 手术 血流瘀滞 急性胰腺炎
烧伤
严重感染
血液高凝
变量
总人口发病率 年龄 25~35岁
发现
70–113例/100,000/年 VTE随着年龄增加呈指数增加，特别是在40岁以后 30例/100,000
70～79岁
性别 种族 PE vs DVT相 对发病率 季节变化 危险因素 复发性VTE 治疗VTE后死 亡


1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器(IVC)可 预防PE 使血栓脱落造成肺栓塞率由 60%～70%降至 0.9%～5%





下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证 经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大 面积肺栓塞 近端大块血栓溶栓前 伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞 行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术 ——据《中国肺栓塞的诊断与治疗指南》




手术（包括：骨科、创伤、神经外科） 制动：骨折、卒中 恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管 心衰、慢性静脉功能不全 妊娠、产褥、口服避孕药 白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征 高粘滞血症（ 红细胞增多症、Waldenstrom巨球 蛋白血症） 血小板异常
烧伤
骨折
糖尿病
VTE
心功能不全



术后双下肢抬高20-30度。全麻苏醒后即深呼吸运动

术后24h开始股四头肌等长收缩运动
不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外 翻运动，足踝的“环转”运动 由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动