郑新权老师心电讲课系列之六：束支阻滞时急性心肌梗死的ECG诊断线索郑新权
急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的心电图诊断探讨
急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的心电图诊断探讨陈慧利
【期刊名称】《实用中西医结合临床》
【年(卷),期】2017(17)8
【摘要】目的:分析急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的心电图诊断.方法:选取我院2016年3月～2017年3月接诊的60例完全性左束支传导阻滞患者作为研究对象进行回顾性分析,经过心肌酶学的诊断,其中10例检查为急性心肌梗死.观察急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者心电图,并与完全性左束支传导阻滞患者的心电图特征进行比较.结果:单纯完全性左束支传导阻滞患者的J点能够有效辨识,T波为正负双向或倒置,弓背向上抬高0.4 mV;急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者的J点不明显,无法有效辨识,T波呈现直立,弓背抬高0.8 mV.结论:对急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者进行心电图诊断,发现QRS 的Q波和主波向下,结合规律性ST-T演变进行判断,并以心肌酶学变化进行协助诊断,对急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者诊断意义重大.
【总页数】2页(P91-92)
【作者】陈慧利
【作者单位】河南省滑县人民医院滑县456400
【正文语种】中文
【中图分类】R540.41
【相关文献】
1.完全性左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断价值的探讨
2.心电图在急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者诊断中的价值
3.急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的心电图诊断分析
4.完全性左束支传导阻滞合并急性心肌梗死患者的心电图诊断研究
5.心电图在急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞诊断中的应用分析
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《心肌梗死的心电图表现》课件【47页】
陈旧期
又称为愈合期，慢性期。常出现在心肌梗死 3~6个月之后。此期心电图图形演变过程已 经结束。
第二十八页，共47页。
陈旧期心电图表现
ST段恢复正常 T波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变 坏死型Q波多数持续终身少数病人因梗死范
围小，梗死瘢痕的挛缩或周围心肌代偿性肥 大，Q波变浅，甚至消失。
第十页，共47页。
发生机制
（1）“损伤电流学说” （2）“除极受阻学说”
第十一页，共47页。
坏死型改变
更进一步的缺血导致心肌细胞变性.坏死， 是心电图出现异常Q波。心肌梗死中出现异 常Q波是心肌坏死的标志。
第十二页，共47页。
坏死性Q波的心电图表现
1.出现异常Q波 在原先的无Q波的导联出现异常Q波。
第十六页，共47页。
心肌梗死的心电图演变与分期
心肌梗死发生后，随着心肌缺血·损伤·坏死的 发展和恢复，根据心电图图形的演变过程和 时间可将心肌梗死分为超急性期，急性期， 亚急性期和陈旧期。
第十七页，共47页。
超急性期
又称为超急性损伤期，于冠状动脉闭塞后即 刻出现，持续时间极为短暂。此期心电图最 主要的改变时T波高耸，并同时出现ST段斜 型抬高。由于急性损伤性阻滞，可出现QRS 波群振幅增高，时间轻度增宽，但尚未出现 异常Q波。
（Q/R>=1/4,Q波时限>=0.04s） 在不应该出现的q波的导联上出现q波。 原来正常范围的q波转变成异常Q波。
若在Q波或QS波上出现切迹，则更能确定为 异常Q波。
第十三页，共47页。
坏死性Q波的心电图表现
2.出现等位性Q波 （1）q波 （2）进展性Q波 （3）存在q波区 （4）QRS波群起始部有切迹或顿挫 （5）R波丢失
ECG诊断
1诊断：Ⅲ度房室传导阻滞
依据：P波规律出现，QRS波规律出现，P波与QRS波毫无关系
2诊断：窦性停搏
依据：窦性P波暂时消失，出现长的P—P间隔，长的P—P间隔与短的P—P 间隔之间没有倍数关系。
3诊断：心肌缺血，ST段压低
依据：Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段下斜型下移，胸前导联ST段普遍压低，V4-V6平行下移
4诊断：右心房肥大肺型P波
依据：P波尖而高耸，幅度≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现突出，
5诊断：急性下壁心肌梗死：
依据：II、III、avF可见Q波，ST段抬高。
6诊断：室性早搏
依据：提前出现QRS波，宽大畸形，代偿间期完全
7诊断：右心室肥大
依据：V1R/S＞＝1V1 R波＋V5S波>1.05mV (除外右束支阻滞和心肌梗塞)
8诊断：急性前壁、侧壁心肌梗塞：
依据：V2-V4可见Q波，ST段抬高；I avL可见ST段抬高
9诊断：室颤
依据：P波和QRS波完全消失，代替为杂乱曲线
10诊断：左心房肥大
P波时限≥0.12S•P波双峰距≥0.04S（二尖瓣型P）•P波终末电势Ptf≤-0.04mm.S
11诊断：快速心房纤颤：
依据：1没有P波；代替为小f波，2、QRS大致相似，RR间期不等，3、心室率超过100次/分。
心肌梗塞的心电图判断
心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。
如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。
STavR↓提示右冠近端病变。
2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。
回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。
3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。
右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。
此时同前面1讲过的注意事项。
4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。
前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。
前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。
【王永权老师系列之六十一】束支阻滞心电图解析
【王永权老师系列之六十一】束支阻滞心电图解析束支阻滞心电图解析王永权中国医大一院1 束支阻滞心电图的形成模式束支传导缓慢导致心电波形变化束支不应期长度变化导致阻滞波形的出现1.1 束支传导状态与心电波形的关系图中所示：0.18秒是代表冲动通过房室传导系统至心室形成电活动前的传导时间。
可见冲动从左束支开始兴奋左侧室间隔(A段);然后，双侧心室开始同时除极(B段);由于左室室壁较厚，由其形成终末向量(C段)。
1.1.1 左束支传导迟缓时心电波形的变化本图左侧房室传导时间为0.22秒，右侧0.18秒。
左侧传导速度慢于右侧0.04秒，故呈现完全性左束支阻滞图形。
P-R间期为0.18秒代表右侧束支传导时间。
起始向量位于左前，在V1导联记录r波及V5、V6导联无q波；最大向量向左后，并且在40毫秒以后环体光点密集；终末向量位于右前，与ST段相连形成ST段V5及V6导联下移；T环位于右前，相当于心电图TV1直立，TV5、V6倒置。
本图左侧房室传导时间为0.25秒，右侧0.29秒。
右侧传导速度慢于左侧0.04秒，故呈现完全性右束支阻滞图形。
P-R间期代表左侧束支传导时间。
右束支阻滞时的心电图及向量图向量1为起始向量，向右前，相当于V1导联的r波及V6导联的q波；向量2为左室向量，向左后，相当于V1导联的S波及V6导联的R波；向量3为终末向量，也称为附加环，运行光点密集并指向右前，相当于心电图V1的R′波及V6导联的宽钝的S波；向量4为T环，位于左后，相当于心电图TV1倒置，TV5、V6直立。
本图双侧束支传导时间相等，均为0.25秒。
P-R间期延长，代表双侧束支传导时间。
QRS波群形态正常。
本图房性早搏伴室内差异传导呈不同部位的束支阻滞图形，其都伴有不同长度的PR间期。
如左束支的PR间期为0.22秒（代表右束支的传导时间），当左束支的传导时间正常时（第四个房早），使右束支传导时间的迟缓反映出来（0.22秒）。
1.2 束支阻滞图译分析方只有在双支主干部阻滞时使用束支阻滞图译法就是按照以上的分析基础绘制而成，它根据：（1）P-R间期代表束支传导快侧的房室传导时间；（2）QRS 波群代表传导慢侧的束支阻滞图形；（3）双侧束支传导速度相同时，并不出现束支阻滞图形。
研究急性心肌梗死合并完全左束支阻滞的心电图诊断价值
研究急性心肌梗死合并完全左束支阻滞的心电图诊断价值摘要】目的：研究急性心肌梗死合并完全左束支阻滞的心电图诊断价值。
方法：回顾性分析2018年1月至2020年1月期间45例完全左束支阻滞患者的临床资料，所有患者均接受心肌酶学诊断，察并分析所有患者的心电图特征，完全左束支阻滞患者的心电图无S波与Q波，QRS波群的R波宽阔且粗钝，ST段向下倾斜或者呈水平趋势。
结果：45例完全性左束支传导阻滞患者均接受心肌酶学诊断，确诊为急性心肌梗死的有9例，心电图诊断确诊为急性心肌梗死的有8例，之间无明显差异，P＞0.05。
8例急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者中，广泛性前壁心肌梗死患者有3例，下壁心肌梗死有3例，前间壁心肌梗死有2例。
完全左束支阻滞患者的弓背向上提高0.4mV，可辨识J点，T波为倒置或者正负双向；急性心肌梗死合并完全左束支阻滞患者J点不明显且无法辨识，T波直立，弓背抬高0.8mV。
结论：对急性心肌梗死合并完全左束支阻滞患者实施心电图检查具有较高的诊断价值，患者QRS的主波与Q波向下，根据规律性ST-T演变做出判断的同时结合心肌酶学变化进行诊断可提高诊断准确率。
【关键词】急性心肌梗死；左束支阻滞；心电图诊断；价值To study the electrocardiographic diagnostic value of acute myocardial infarction with complete left bundle branch blockLiu Jiyan(people's Hospital of Qitaihe City, Heilongjiang Province, 154600)[Abstract] Objective: To study the electrocardiographic diagnostic value of acute myocardial infarction with complete left bundle branch block. Methods: the clinical data of 45 patients with complete left bundle branch block from January 2018 to January 2020 were analyzed retrospectively. All patients were diagnosed by myocardial enzymology, and the ECG characteristics of all patients were observed and analyzed. The ECG of patients with complete left bundle branch block had no S wave and Q wave, the R wave of QRS wave group was broad and blunt, and the ST segment was inclined downward or horizontal. Results: 45 patients with complete left bundle branch block were diagnosed by myocardial enzymology, 9 patients were diagnosed as acute myocardial infarction, 8 patients were diagnosed as acute myocardial infarction by ECG, there was no significant difference between them (P>0.05). Among 8 patients with acute myocardial infarction and complete left bundle branch block, there were 3 patients with extensive anterior wall myocardial infarction, 3 patients with inferior wall myocardial infarction and 2 patients with anterior intermediate wall myocardial infarction. In patients with complete left bundle branch block, the dorsum of the arch was increased by 0.4mv, J point could be identified, T wave was inverted or positiveand negative; in patients with acute myocardial infarction and complete left bundle branch block, J point was not obvious and could not be identified, T wave was upright, and the dorsum of the arch was raised by 0.8mv. Conclusion: electrocardiographic examination is of high diagnostic value in patients with acute myocardial infarction and complete left bundle branch block. The main wave and Q wave of QRS in patients are downward. The diagnostic accuracy can be improved by judging the regular ST-T evolution and combining the changes of myocardial enzymes.[Key words] acute myocardial infarction; left bundle branch block; ECG diagnosis; value 急性心肌梗死是心血管内科常见病，患者主要表现为胸骨后疼痛，起病较急且病程进展较快[1]，其发生多与大量饮酒、过度劳动、吸烟、激动、便秘、暴饮暴食及寒冷刺激等因素有关[2]，具有较高的死亡率，是冠状动脉持续性、急性缺氧缺血引起的心肌坏死，可并发心力衰竭、心律失常或者休克，甚至会危及患者生命，需要及时采用有效方式诊断治疗来保障患者生命安全[3]。
急性心肌梗死的心电图诊断
无论梗死前存在束支传导阻滞 , 还是梗死后出现束支 传导阻滞 , 总体而言 , 心肌梗死合并束支传导阻滞者的预 后差 。改善预后的关键是早期诊断和早期治疗 。然而 , 束 支传导阻滞对心肌梗死的诊断带来困难 。
心肌梗死在心电图上的改变包括直接征象和对应性改 变两方面 。直接征象是指面对梗死部位 , 相应的导联中出 现 ST2T和 QRS波群的改变 。所谓对应性改变是指背对梗 死部位的导联中出现的改变 , 常见的改变是 ST段压低 , 压 低的特点是水平型或下斜型 。对应性 ST段压低对诊断 AM I 有很高的敏感度 , 下壁心肌梗死对应性 ST段压低的发生率
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新医学 2005年 11月第 36卷第 11期
约 70% , 前壁心肌梗死的发生率约为 30%。当临床上对 AM I诊断存在疑问时 , 有无对应性 ST段压低 , 有助于鉴别 诊断 。存在对应性 ST段压低强力提示 AM I, 其敏感度高达 90%。 3 心肌梗死的定位诊断与冠状动脉病变的推测
综上所述 , 诊断 AM I的重要实验室检查是反映心肌缺 血的生化标志物的检测 , 尤其是心肌肌钙蛋白的测定对快 速 、准确确立 AM I诊断和协助判断预后都有帮助 , 其他实 验室检查可作为上述特异性标志物检查的补充 , 提供参考 价值 。
(收稿日期 : 2005 - 08 - 21)
急性心肌梗死的心电图诊断
上海第二医科大学瑞金医院心内科 (200021) 刘 霞
心肌梗死的心电图PPT课件
急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ V3
aVF
V5
A. 急性心肌梗死发生后
第47页/共65页
急性后下壁心肌梗死
acute post-inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ V3
aVF
V5
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ V3
aVF V5
C. 心肌梗死发生后
3w
第52页/共65页
急性前壁心肌梗死 acute anterior wall
V1
i nⅠf a r c t i o n
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
V5
A. 急性心肌梗死发生后
1h
第53页/共65页
急性前壁心肌梗死 acute anterior wall
V1
infarction
1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、 V3），呈QS波；
2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽 （>0.04sec）;
第25页/共65页
病理性 Q波形成条件
（一）梗死的直径：大于2..0～2.5cm（10-20%小于）； （二）梗死的厚度>5～7mm； （三）梗死区还必须是在QRS起始40ms部位，否则可以产生R波丢失及／或S波加大或QRS波向上部分的切
Ⅱ
Ⅲ
第43页a/共V65页
心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波， V1－V3出现反常R波增高
研究急性心肌梗死合并完全左束支阻滞的心电图诊断价值
研究急性心肌梗死合并完全左束支阻滞的心电图诊断价值【摘要】目的：研究急性心肌梗死合并完全左束支阻滞的心电图诊断价值。
方法：回顾性分析2018年1月至2020年1月期间45例完全左束支阻滞患者的临床资料，所有患者均接受心肌酶学诊断，察并分析所有患者的心电图特征，完全左束支阻滞患者的心电图无S波与Q波，QRS波群的R波宽阔且粗钝，ST段向下倾斜或者呈水平趋势。
结果：45例完全性左束支传导阻滞患者均接受心肌酶学诊断，确诊为急性心肌梗死的有9例，心电图诊断确诊为急性心肌梗死的有8例，之间无明显差异，P＞0.05。
8例急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者中，广泛性前壁心肌梗死患者有3例，下壁心肌梗死有3例，前间壁心肌梗死有2例。
完全左束支阻滞患者的弓背向上提高0.4mV，可辨识J点，T波为倒置或者正负双向；急性心肌梗死合并完全左束支阻滞患者J点不明显且无法辨识，T波直立，弓背抬高0.8mV。
结论：对急性心肌梗死合并完全左束支阻滞患者实施心电图检查具有较高的诊断价值，患者QRS的主波与Q波向下，根据规律性ST-T演变做出判断的同时结合心肌酶学变化进行诊断可提高诊断准确率。
【关键词】急性心肌梗死；左束支阻滞；心电图诊断；价值To study the electrocardiographic diagnostic value of acute myocardial infarction with complete left bundle branch blockLiu Jiyan(people's Hospital of Qitaihe City, Heilongjiang Province, 154600)[Abstract] Objective: To study the electrocardiographic diagnostic value of acute myocardial infarction with complete left bundle branch block. Methods: the clinical data of 45 patients with complete left bundle branch block from January 2018 to January 2020 were analyzedretrospectively. All patients were diagnosed by myocardial enzymology, and the ECG characteristics of all patients were observed and analyzed. The ECG of patients with complete left bundle branch block had no S wave and Q wave, the R wave of QRS wave group was broad and blunt, and the ST segment was inclined downward or horizontal. Results: 45 patients with complete left bundle branch block were diagnosed by myocardial enzymology, 9 patients were diagnosed as acute myocardial infarction, 8 patients were diagnosed as acute myocardial infarction by ECG, there was no significant difference between them (P>0.05). Among 8 patients with acute myocardial infarction and complete left bundle branch block, there were 3 patients with extensive anterior wall myocardial infarction, 3 patients with inferior wall myocardial infarction and 2 patients with anterior intermediate wall myocardial infarction. In patients with complete left bundle branch block, the dorsum of the arch was increased by 0.4mv, J point could be identified, T wave was inverted or positive and negative; in patients with acute myocardial infarction and complete left bundle branch block, J point was not obvious and could not be identified, T wave was upright, and the dorsum of the arch was raised by 0.8mv. Conclusion: electrocardiographic examination is of high diagnostic value in patients with acute myocardial infarction and complete left bundle branch block. The main wave and Q wave of QRS in patients are downward. The diagnostic accuracy can be improved by judging the regular ST-T evolution and combining the changes of myocardial enzymes.[Key words] acute myocardial infarction; left bundle branch block; ECG diagnosis; value急性心肌梗死是心血管内科常见病，患者主要表现为胸骨后疼痛，起病较急且病程进展较快[1]，其发生多与大量饮酒、过度劳动、吸烟、激动、便秘、暴饮暴食及寒冷刺激等因素有关[2]，具有较高的死亡率，是冠状动脉持续性、急性缺氧缺血引起的心肌坏死，可并发心力衰竭、心律失常或者休克，甚至会危及患者生命，需要及时采用有效方式诊断治疗来保障患者生命安全[3]。
急性心梗的心电图诊断陷阱
发病2小时心电图
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初步诊断：STEMI 病程经过：患者被急送入导管室，拟行急诊
PCI治疗，但CAG检查发现左右冠状动脉均无狭 窄。 补充体检发现右下肢静脉曲张。 D-二聚体：1172ug/L ↑
入院诊断：肺栓塞
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床边鉴别要点：
急性肺栓塞多有栓塞高危因素，胸痛多在咳嗽、深吸气时加 重（80%），多伴有呼吸频率加快和气短、严重的低氧血症， 低血压状态等
17
35岁美籍华人，突发虚脱，后发现右下肢肿胀，血氧饱和度明显下降，ECG提示 V1-V4 ST段抬高，结合临床诊断为急性肺栓塞
18
病例2
50岁女性患者，有高血压及糖尿病病史，近 一周来因家庭纠纷而沉默寡言，早晨起来时因 突发胸痛、气短、头痛2小时来急诊。查体： BP：148/90mmHg，端坐位，呼吸20次/分， 两肺底少许湿罗音，心率110次/分，律齐， cTnT 1.5ng/ml.
心电图见下页 急诊诊断：STEMI,建议急诊PCI，但CAG（-）。
19
STEMI ！ ？ 20
应激性心肌病
心尖部运动异 常
心尖部水肿
心尖部血栓
21
TAKOTSUBO综合症
又称心尖部球囊综合症、应激性心肌病。该综 合征因左心室造影影像(左室收缩末期底部圆 隆，颈部狭小)颇似日本古代捕捉章鱼的工具， 故命名Tako-tsubo心肌病(Tako-Tsubo cardiomyopathy)，研究发现，情绪应激事件或 极度劳累是导致发病的主要诱因。由于交感神 经的过度激活在该病发病过程中起关键作用， 其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤 导致心肌顿抑。
心电图表现为右心负荷过重的表现： 1、电轴右偏 2、完全性或不完全性RBBB 3、SⅠ-QⅢ-T Ⅲ 4、下壁导联及前间壁导联同时出现倒置P波。 5、可有Ⅲ、AVF导联抬高（Ⅱ导联同时抬高者较少）， 且一般不演变为异常Q波，少数在V1-V3 出现ST段抬高 （右室压力负荷增加 心肌缺血所致）