食管癌的外科治疗汇总
食管癌的外科治疗
【疾病概述】
食管癌（esophageal cancer）是指从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。根据大体病理分为早期食管癌和中晚期食管癌；根据组织学类型主要分为食管鳞状细胞癌和食管腺癌（WHO食管癌组织学分类见附录A）；根据肿瘤位置分为颈段食管癌、胸上段食管癌、胸中段食管癌、胸下段食管癌。为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类：病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。
食管癌在我国以鳞状细胞癌为主（80%以上），是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤，发病率占全世界的50%。我国食管癌高发于河南、山东、江苏、广西等，有明显的地区差异。食管癌好发于45岁以上男性，有肿瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前病变者为高危人群，致病因素与不良生活习惯有关，如吸烟、重度饮酒，进食速度快，进食烫热食物，进食含亚硝胺或其前体物、含某些霉菌或其毒素的食物。
食管癌的临床诊断主要依赖临床表现、电子胃镜、上消化道造影或胸部CT检查，B超、彩超检查、MRI、PET等可用于肿瘤远处转移的诊断。确诊食管癌需食管或食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）的病理学诊断。食管癌须与食管良性狭窄、食管憩室、食管结核、食管良性肿瘤、贲门痉挛、以及功能性吞咽困难、重症肌无力、食管功能性痉挛、食管外压迫等相鉴别。
【治疗程序】 【治疗方案】
（一）治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，由胸外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（附录C）。
（二）手术治疗
食管癌手术治疗包括内镜下粘膜切除术、胸腔镜食管癌切除术和经胸食管癌切除术。
1.手术治疗原则
（1）根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，对食管癌进行c-TNM分期（急诊手术除外）。
（2）根据患者c-TNM分期、肿瘤的部位、合并症以及术者的技术能力，由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。
（3）尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，应最少切除15个淋巴结，并标明位置送病理学检查，以进行准确的分期。目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。
（4）胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。
2.手术适应证
（1）UICC/AJCC分期(2002)中的0-Ⅱ期，Ⅲ期中的T3N1M0，侵及心包、胸膜和膈肌的T4病变，ⅣA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即UICC分期（2009）0-ⅢB期和部分ⅢC期（T4a，N1-2，M0）。
（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。
3.手术禁忌证
（1）UICC/AJCC分期(2002)中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等；ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即UICC分期（2009）Ⅳ期和部分ⅢC期（T4b，任何N， M0）。
（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
（三）放射治疗
食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
1.放射治疗原则
（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
（3）注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，避免严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（附录E）。对于可能治愈的患者，治疗休息期间应予以细心的监测和积极的支持治疗。
（4）同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天），单纯放疗国内习惯使用剂量为60~70Gy/6~7周。三维适形放疗技术（3DCRT）：用CT机来进行放疗计划的设计、确认和实施的目前较先进的一种放疗技术。
2.放射治疗效果 放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。
（四）化学治疗
食管癌化疗包括姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
1. 化学治疗原则
（1）必须掌握临床适应证。
（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。
2. 化学治疗效果
化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。
3.常用方案
（1）食管鳞癌：最常用的化疗方案是DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶），其他可选择的有：DDP+irinotecan（顺铂加伊立替康）、DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）、DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）、Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）。
（2）食管腺癌：常用的方案是ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）。
（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则
1.轻度和中度不典型增生
轻度不典型增生可随诊。中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（APC）治疗、内镜下黏膜切除术（EMR）等。
2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌
重度不典型增生可采用EMR处理；原位癌及黏膜内癌必须采用EMR或内镜下黏膜剥离术（ESD）。条件不具备者，转上级医院。
（六）食管癌分期治疗模式
食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗（见表1）。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并结合UICC分期（2009）。
表1 可完全性手术切除的食管癌治疗方案
鳞癌 腺癌
T1aN0M0 EMR或完全性切除术
T1b-2N0M0 完全性切除术
T3N0M0 完全性切除术 完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）
T1-3N1M0
T4aN0-1M0 完全性切除术+辅助放疗 完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）
R1、R2 完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）
1.Ⅰ期（T1N0M0） 即UICC分期（2009）ⅠA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。
2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0） 即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T1-2N1M0食管鳞癌，术后行辅助放疗可提高5年生存率，不推荐术后化疗。对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。
3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0） 即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，首选手术治疗。对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。
对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率，但术前放疗并不能改善生存率。有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。
对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。 4.Ⅳ期（任何T，任何 N，M1a-1b） 即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较好者(ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60%)，可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。
【疗效观察与随访】
所有病人应终生随诊。对于无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2~3年每6个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史和体检，根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查；对于接受内镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）的病人，第1年内每3个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史、体检和内镜，其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学检查。
【指南解析】
传统的食管癌根治术以左胸第六或第七肋间进胸，胃代食管弓下或弓上吻合术。近年来经右胸和上腹正中切口行食管癌根治术已愈来愈多地应用于临床。比较起来，经典的左胸术式存在淋巴结清扫不彻底和需过主动脉弓的风险，特别是喉返神经旁淋巴结和腹腔干、肝总动脉的淋巴结无法清扫。经右胸和上腹正中切口（Ivor-Lewis术）手术可完全清扫两野（胸、腹）淋巴结，且膈肌的完整性得以保留，术后呼吸功能影响小。
管状胃（Gastric Tube）技术在食管癌根治术中的应用也越来越普遍。将胃裁成4-6cm管状，一方面可充分延长胃的长度，足够做到咽部吻合；另一方面胸胃症状轻，对呼吸影响小。但其费用高，同时存在胃残段出血、残胃瘘的可能，增加了手术风险，有条件的医院推荐开展。
微创食管癌根治术是食管外科的发展趋势，包括胸腔镜下游离食管及清扫胸部淋巴结、颈腹开放、食管胃颈吻合，或胸腹腔镜联合、颈部开放吻合。该术式创伤小，淋巴结清扫可以达到开放同样的疗效，但该术式技术含量高，设备要求高，建议在有条件的三级医院开展。
附录A
WHO食管癌组织学分类（2000） 上皮性肿瘤 Epithelial tumours
鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma
上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia
鳞状上皮 Squamous
腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma)
癌 Carcinoma
鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma
疣状（鳞状细胞）癌 Verrucous (squamous)carconoma
基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma
梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma
腺癌 Adenocarcinoma
腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma
粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma
腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma
残胃食管、贲门癌的外科治疗进展
山东医药２００８年第４壁鲞
残胃食管、贲门癌的外科治疗进展
魏静义
（南京市鼓楼医院，江苏南京２ｌ００Ｏ８） ・综述与讲座・
［关键词］ 残胃食管癌；残胃贲门癌；外科手术 ［中图分类号］ Ｒ７３５．２ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００２－２６６ｘ（２０ｏ８）４３ １１５—０２
残胃癌指因为胃、十二指肠良性病变行胃部分切除术、 胃空肠吻合术后或早期胃癌根治术后５ ａ以上（已排除转
移），在胃的任何部位发生的原发性恶性肿瘤。发生在贲门
部称残胃贲门癌。残胃食管癌指胃及十二指肠的任何性质
病变，行胃大部切除术后，在食管的任何部位发生的恶性肿
瘤，但“残胃食管癌”混淆了“残胃癌”的概念，其恰当的定义 应为“残胃状态下食管癌”。无论残胃食管癌还是残胃贲门
癌，积极行消化道重建手术仍是最有效的治疗措施。
１ 残胃、脾、胰尾移位食管残胃胸内吻合术（移位法）
此手术适应于中下段食管癌及部分贲门癌延及食管者。
优点：①手术方法简捷，只１个经胸切口和１个吻合口，大大 缩短了手术时间，减少吻合口瘘的风险；②仍利用原残胃代
食管，对生理干扰小、并发症少；③病变切除彻底，符合肿瘤
切除原则。缺点：①手术适应证较小，对于中上段食管癌无
法实施；②腹腔脏器移位到胸腔内多，术后呼吸功能受影响
较大。 术中应注意：①腹腔粘连是腹部再手术一大难点，特别
是肥胖患者。因此，在切开膈肌入腹后先切断脾膈韧带，沿 着脾后方的疏松间隙锐性分离到达胰尾，再沿胰腺后方分离
至胰体中部，并保护好脾动脉，此时注意勿损伤胰腺，否则出
血难以控制。切断脾结肠韧带和胃左动脉，分离与肝脏的粘
连，使胃整个松动后向上牵拉，胃空肠吻合口周围的粘连界 限就清除显露，便于分离（Ｂｉ ｈⅡ式拆除胃的固定线）。
②残胃的血供主要来源于脾动脉的两个分支即胃左动脉和
胃短动脉。分离胃结肠韧带及粘连时，注意不要损伤胃网膜 左动脉走向脾下极的分支，否则会引起脾下极梗死。但有人
外科治疗胃大部切除术后食管癌12例报告
壹 堕堂杂志２００２年８月第１５卷第４期
外科治疗胃大部切除术后食管癌１２例报告
王立杰，李晓滨，刘佐军
（北京市通州区潞河医院胸外科，北京１０１１４９）
摘要：目的 探讨胃大部切除术后食管癌的手术方式。方法 对１Ｏ例单纯胃大部切除术后食管癌和２例胃大部切除＋脾切除术后
食管癌采用两种不同术式。结果两种术式均取得成功，无吻合口瘘及切缘癌残留发生。结论残胃与脾胰体尾联合移人胸腔与
食管吻合治疗单纯胃大部切除术后食管癌是一种可靠、实用的手术方法；以回结肠动脉为供血管，末段回肠＋右半结肠代食管术，
治疗胃大部切除＋脾切除术后食管癌有其临床可行性。
关键词：胃大部切除；脾切除；食管癌；手术治疗 中图分类号：１１７３５．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００３—１４６４（２００２）０４—０２８９—０２
胃大部切除术是腹部常见手术，术后并发食管癌
也多见报道，手术方式有其特殊性。１９９０年１月～
２０００年１１月，我科手术治疗胃大部切除术后食管癌
１２例，占同期收治食管癌病例（２８６例）的４．２％，取得
了一些经验和体会，现报告如下。
１资料与方法
１．１ 临床资料 本组１２例，其中男性１１例，女性１
例。年龄４６岁～７２岁，平均５７．６岁。食管胸中段癌４
例，食管胸下段癌８例，病变长度２．３ ｅｍ～７．５ ｅｍ。病
理分期：１１ 期５例，Ⅱｂ期７例。胃大部切除术年限３
年～２０年，全部因溃疡病行毕Ⅱ氏胃大部切除术，其
中２例术中脾脏医源性损伤，加行脾切除术。
１．２手术方式 １０例单纯胃大部切除术后食管癌，
取左后外第六或第七肋问开胸，根治切除肿瘤，上切缘
距肿瘤４ ｅｍ～６．５ ｅｍ，下切缘位于贲门，整体游离残
胃、脾及胰体尾，联合上移至胸腔。本组２例腹腔粘连
严重，不利上移，切口下延，切断肋弓，改胸腹联合切
口，便于操作。于左胸内行食管、残胃端侧机械吻合，
其中弓上吻合６例，弓下吻合４例。胃大部切除＋脾
食管多源癌外科治疗临床分析
２０１０年７月第４８卷第２Ｏ期
食管多源癌外科治疗临床分析
尹海军 （河源市人民医院胸心外科，广东河源５１７０００） ・临床探讨・
［摘要】目的探讨食管多源癌的诊断及手术治疗方法。方法２６例食管多源癌患者经食管ｘ线钡餐造影检查及纤维胃镜下碘 染色确诊，并经手术切除标本的病理检查证实。２６例中行根治性切除２２例，姑息性切除３例，探查１例而未能切除。结果术 前确诊８例，术中及术后确诊１８例；发现病灶６７个，早期病例６例；肿瘤的手术切除率为８４．６％（２２／２６），无死亡病例，术后随 访２１例，随访时间７个月一３年。１年生存率为７１．４％，３年生存率为４２．９％。结论对食管癌患者常规进行上消化道ｘ线钡餐 造影检查，应用内镜下碘染色活检法可提高诊断率，降低漏诊率，进行积极的外科治疗，有望改善治疗效果。 【关键词】食管癌；多源发灶；外科治疗 ［中图分类号】Ｒ７３５．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）２０—１２９—０２
目前对食管癌的研究已从分子学领域提出食管癌是分阶 段、进行性不断发展的过程，临床上食管多源癌已有报道。随着 肿瘤诊治水平的不断提高，多重源发癌的研究也日益引起人们 的重视。为了减少漏诊并为合适的外科治疗方法提供依据，本研 究回顾性分析了我院食管多源癌的诊治过程，以期进一步改善 食管多源癌的治疗效果，现报道如下。
１资料与方法 １．１一般资料 １９９５年１月～２０１０年１月来我院诊治的食管癌患者６６４ 例，根据Ｗａｒｒｅｎ提出的诊断标准ｌ１＿（①每一种肿瘤必须证实为恶 性肿瘤；②肿瘤之间必须分界清楚；③必须排除转移或复发的情 况）诊断为食管多源癌２６例，男２１例，女５例，年龄４７～７１岁， 平均年龄（６３．２±８．５）岁；出现症状到确诊时间从１５ｄ一８．５个月 不等，平均时间为３．７个月。在本研究中，就诊时有症状出现的患 者共２４例，其中胸骨后疼痛、胸痛６例，吞咽困难１２例，黑便１ 例，腹胀２例，反酸、恶心呕吐２例，呕血ｌ例，完全无症状、体检 发现的２例，入院后经食管ｘ线钡餐造影和纤维胃镜检查确诊８ 例，术中和术后确诊１８例。 １．２治疗方法 本组所有患者均行手术治疗，行肿瘤根治性手术２２例，探 查１例而未能切除，姑息性切除３例。其中食管残胃代食管术１２ 例、胃胸内吻合术６例、结肠代食管术８例。根据术中所见和术 后病理检查确定２６例食管多源癌，其中蕈伞型５例、髓质型１０ 例、溃疡型５例、缩窄型２例、髓质型并溃疡型２例、溃疡型并缩 窄型２例。 ２结果 本组手术肿瘤切除率为８４．６％（２２／２６），无死亡病例。术后随 访２１例，随访率为８０．８％（２１／２６），随访时间为８个月～３．１年。 随访结果显示，本研究中２１例术后患者中有１ １例复发再次入 院治疗，复发时间在１年以内者５例，１—３年以内者６例。复发 症状为再次出现胸背部疼痛３例，吞咽困难、疼痛８例。复发患 者再次手术治疗者３例，另３例行手术探查而病变已无法切除 而行放、化疗，５例放弃进一步治疗。术后患者均存活８个月以 上，１年生存率为７１．４％（６／２１）；３年生存率为４２．９％（９／２１）。复发 患者食管钡餐Ｘ线片显示吻合口出现充盈缺损以及变窄，内镜 检查发现吻合口发生阻塞，周围有新生物形成。 ３讨论 胃和食管的恶性肿瘤在上消化道恶性肿瘤中发生率最高， 两者总和约占上消化道恶性肿瘤的８８％～９６％。以往文献报道上 消化道肿瘤大多为孤立性肿瘤灶。由于内镜、影像学技术近１０ 余年来的普及和提高，上消化道多源癌的检出率也逐渐提高 ， 食管多源癌的报道也逐渐增多。若食管在局部环境因素的刺激 下，两个或两个以上的部位同时发生上皮细胞ＤＮＡ突变，组织 向癌方向转变就会形成食管多源癌。 食管多源癌的临床诊断率很低，术前易漏诊，常为术中发现 另外病灶而需临时改变手术方式【引。本组只有８例术前诊断为双 源病灶，诊断率为３０．７％。术前漏诊原因为 ：①钡餐ｘ线检查因 素：食管吞钡片往往能比较客观地识别食管肿物，但是贲门病变 在ｘ线片上不易被发现。Ｂ超、ＣＴ等影像学检查对早期贲门病 变也没有明显优势；预防措施是对某些因食管肿瘤造成管腔缩 窄而使食管镜无法通过的患者采用稀钡造影，以延长观察时间； 对食管明显狭窄而食管镜不能通过者，可以更换细径食管镜或 经内镜下扩张治疗后再检查肿瘤以下食管、贲门及胃底有无可 疑病灶存在。②病理诊断因素：近年来随着临床各科对病理诊断 认识的深入，其重要性也被提到了前所未有的高度。腺癌的诊断 不像鳞癌那么容易，鳞状上皮黏膜有基底膜，可以把全层不典型 增生或侵犯基底膜作为客观依据，腺癌的诊断要依靠腺体的异 型性，没有客观的尺度，特别是对早期癌。③临床因素：食管癌患 者多为老年人，患者感觉不明显，且多源癌时贲门处病变相对不 明显，使患者不能及时提供阳性病史。④内镜医生因素：一般过 分依赖检查申请单，对临床医生未提供的症状或体征不重视，而 且由于上消化道多源癌发病率低，在实际工作中，他们已习惯在 找到病灶的情况下不再去寻找另外的病变，或因食管肿瘤引起 食管狭窄使镜身无法通过造成食管下段病灶漏诊，或另一个病 灶小而局限，黏膜只有轻度的病变，对此病变未予取活检检查； ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生
食管癌切除术后围手术期胸腔胃主动脉瘘的外科治疗
・４８・ 中国医师进修杂志２００９年３月１５日第３２卷第８期 Ｃｈｉｎ ＪＰｏｓｔｇｒａｄＭｅｄ，Ｍａｒｃｈ１５ｔｈ２００９，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．８
食管癌切除术后围手术期胸腔
胃主动脉瘘的外科治疗
赖群张宁孙彦
【摘要】 目的探讨食管癌切除术后围手术期胸腔胃主动脉瘘的治疗及预防措施。方法对 ５例食管癌切除术后胸腔胃主动脉瘘患者的临床资料进行分析，并结合文献复习。结果手术至出 血发生时间１４ ２５ ｄ。４例死亡，其中一次性呕血致死３例，手术修补治愈ｌ例。结论、有效控制 感染是预防胸腔胃主动脉瘘的基础，早期确诊病理分型，选择相应的手术方式是成功的关键。 【关键词】食管肿瘤；瘘；治疗
食管癌切除术后围手术期胸腔胃主动脉瘘发
病率不高，一旦发生保守治疗无效，手术治疗难度
大、病死率极高，是胸外科难点之一，目前尚无有效 的治疗方法。１９９３年１月至２００７年１１月，我院发
生食管癌切除术后围手术期胸腔胃主动脉瘘５例，
现对患者的临床资料进行总结分析并复习文献，报 道如下。
资料与方法
１．一般资料：本组５例患者，均为男性，年龄
４９～６７岁。食管中段癌２例，食管下段癌３例；食管
胃弓上吻合４例，食管胃弓下吻合１例，均为器械吻 合。３例术后并发吻合口瘘及脓胸；２例术后恢复顺
利，出血前完全无先兆症状，其中１例术后２１ ｄ大
口进食月饼诱发呕血，急诊行纤维胃镜检查，证实胸
胃消化性溃疡，穿孔累及主动脉，１例无明显诱因突
发呕血，尸解证实吻合口、主动脉弓间隙包裹性感染
致胸腔胃主动脉瘘。１例手术修补主动脉瘘口。
２．手术方法：备体外循环，全身麻醉，原手术切
口进胸，清除胸腔内积液，麻醉师应用硝普钠控制
性降血压，维持收缩压７０ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３
ｋＰａ），分离胸胃与降主动脉间纤维包裹，显露降主
动脉瘘口，用手指向脊柱方向压迫主动脉近端以控 制出血量，以无损伤侧壁钳沿主动脉纵轴阻断瘘口
周围部分血流，３．０ Ｐｒｏｌｅｎｅ线带垫片间断褥式缝合，
1924例食管癌和贲门癌的外科治疗经验
３４２
・论 著・ 重庆医学２００８年２月第３７卷第４期
１ ９２４例食管癌和贲门癌的外科治疗经验
熊 刚，邱 阳，杨 康，李 军△，廖克龙，王明荣，曾会昌，张 伟，王海东
（第三军医大学西南医院胸心外科，重庆４０００３８）
摘要：目的 总结ｉ ９２４例食管癌和贲门癌的外科治疗经验。方法 分析１９９Ｏ～２００６年１ ９２４例食管癌和贲门癌外科手 术患者的临床资料。将患者按时间段分为两组进行比较，１９９０年１月～１９９８年１２月的６２４例患者为甲组，１９９９年１月～２００６
年１２月的１ ３００例患者为乙组。结果 全组患者总的肿瘤切除率为９２．６７ ，食管癌和贲Ｉ＂Ｊ癌的切除率分别为９３．７５％和
８９．Ｏ２ ，其中甲、乙两组患者的切除率分别为９Ｏ．５４ 和９３．６９ ；总的围术期死亡率为１．４６ ，甲、乙两组分别为２．５６ 和
０．８５ ；总的胸内吻合口瘘和胸胃瘘的发生率为２．２３ ，甲、乙两组分别为３．８Ｏ 和１．５５ ；总的５年生存率为２３．６４ ，其中食 管癌为２６．３５ ，贲门癌为１８．４７ 。结论食管、贲门癌总的治疗效果没有明显的改善，但手术适应证已明显拓宽，机械吻合的
广泛应用显著降低了吻合口瘘的发生。早诊断、早治疗是该病治疗的关键。 关键词：食管癌；贲门癌；外科手术
中图分类号：Ｒ７３５．１；Ｒ７３５．２；Ｒ７３０．５６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１—８３４８（２００８）０４－０３４２—０３
Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｄｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．－ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ １ ９２４ ｃａｓｅｓ ＸＩＯＮＧ Ｇａｎｇ，Ｑｉｕ Ｙａｎｇ，ｌ，ＡＮＧ Ｋａｎｇ，ｅｔ ａ１． （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｓｏｕｔｈｗｅｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫
手术指征选择食管癌外科治疗的目的是为肿瘤能够通
过手术获得根治性切除并使患者获得长期生存，因此在考虑手术指征时，除了考虑肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行预后判断，对食管癌进行准确术前分期的目的亦在于此。2009 年新版UICC 食管癌分期将T1 进一步细分为T1a 和T1b ，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除（endoscopic mucosa
resection, EMR ）等局部治疗手段，在保证疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深度判断的准确性上尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达
20%?30% ,本院病例组T1b患者中局部淋巴结转移率即达到25% ，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果。此外，新分期将T4 进一步细分为T4a （侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除）侵犯和T4b （主动脉、嵴柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除）。本院研究结果发现T4b 者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a 与T3 病例间生存率差异无统计学意义（28% vs 32% ）,这一结果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的预后因素，与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润至食管表面极易侵犯胸膜。鉴于目前的手术技巧，
T4a 病例根治性切除并无困难，故T3 与T4a 的划分是否合理尚有待大样本结果验证，而对于T4b 病例而言, 有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除根治性,进而使患者长期生存。淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立预后因素，就食管癌而言尤为如此。新分期对N 分级的改变体现在将原先单纯有无局部淋巴结转移细化为根据淋巴结转移的枚数分为N1?N3 3 个等级。
11例食管、贲门双源癌的诊断及外科治疗分析
四川医学２０１１年１２月第３２卷（第１２期）Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ ＪｏＩＩ，Ｆｌｔａｌ，２０１１，ｌ，０ｆ．３２，Ｎｏ．１２ ・ｌ９３９・
１１例食管、贲门双源癌的诊断及外科治疗分析
任守阳，袁正勇，陈祖尧，李雪飞 （都江堰市人民医院胸外科，四川都江堰６１１８３０） 论著
【摘要】 目的提高食管、贲门双源癌术前诊断率，减少手术风险及术后并发症。方法通过对１１例患者分析，术 前胃镜并活检明确双源癌诊断５例，ＣＴ、消化道造影明确两处病变２例，术中探查并活检明确诊断２例，术后病理检查发 现双源癌２例，Ｉ１例均行手术治疗。结果１０例行肿瘤切除，１例肿瘤不能切除，仅行探查术。术后顺利，临床治愈７例， 并发症４例，死亡１例。结论提高食管、贲门双源癌术前诊断，能有效减少手术风险及并发症，提高患者治疗效果。 【关键词】食管、贲门双源癌；外科治疗；术前诊断 【中图分类号】Ｒ ７３５．１；Ｒ ７３５ ２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １００４－０５０１（２０１１）１２—１９３９－０２ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓ￣ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ １１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｄｉａ ｃａｎｃｅｒｓ．ＲＥＮ Ｓｈｏｕ一 昭，ＹＵＡＮ Ｚｈｅｎｇ—ｙ０ｎｇ，ＣＨＥＮ Ｚｕ—ｙａｏ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＤｕｆｉａｎｇｙａｎ，Ｄｕｊｉａｎｇｙ— ａｎ，Ｓｉｃｈｕａｎ ６１ １８３０，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｅａｒｄｉａ ｃａｎｃｅｒｓ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｉｓｋｓ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｅｌｅｖｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｄｉａ ｃａｎｃｅｌｓ ｗｅｒｅ ａｎ— ａｌｙｚｅｄ，ｏｆ ｗｈｉｃｈ ５ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ｇａｓｔｒｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｂｉｏｐｓｙ，２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｂｙ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ ＣＴ ｓｃａｎｎｉｎｇ，２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｂｉｏｐｓｙ，ａｎｄ ２ ｗｅｒｅ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｉｏｐｓｙ．Ａｌｌ １ ｌ ｃａｓｅｓ
老年食管癌患者的外科手术治疗分析
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老年食管癌患者的外科手术治疗分析
作者：郑勇
来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第07期
【摘要】目的探讨老年人食管癌手术的疗效和并发症的预防。方法选取2011年6月至2012年12月于我院进行食管癌手术的老年患者31例，术前行钡餐及胃镜活检确诊食道癌，并认真进行术前准备和风险评估后于全麻下行食管癌手术，同时针对其术中及术后并发症及时分析并处理。结果患者手术时间140至360min，平均手术时间为（180.5±42.7）min；术中出血量为230至680mL，平均出血量为（300.6±76.9）mL；术中输血量为0至240OmL，平均输血量为（400.2±67.8）mL。其中12例患者发生术后并发症，占38.71%，术后死亡3例，死亡率9.68%，死亡原因为呼吸衰竭2例及心搏骤停1例。结论老年人食管癌手术的风险大，术前合并症及术中并发症较多，主刀医师需进一步提升手术技能，提高手术成功率。
【关键词】食管癌；老年；手术；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.222文章编号：1004-7484（2013）-07-3695-01
食管癌是一种由于食管鳞状上皮或腺上皮异常增生所引起的恶性病变。长期的不良生活与饮食习惯均有可能诱发食管癌。其发展一般要经过三个阶段，即上皮不典型增生阶段、原位癌阶段和浸润癌阶段。其中上皮不典型增生是其重要癌前病变，从增生开始到癌变一般需若干年，因此早期发现食管鳞状上皮异常增生具有重要意义，及时治疗可完全治愈[1]。但一般患者发现癌变时期较晚，这给手术带来困难，尤其是老年食管癌患者由于其自身年龄、健康情况等因素的制约，其在术中并发症偏高，风险性极大。为提高老年食管癌手术的成功率，进一步提高老年人的术后生活质量，减少术中及术后并发症，我院选取了2011年6月至2012年12月进行食管癌手术的老年患者31例，术前行钡餐及胃镜活检确诊食道癌，并认真进行术前准备和风险评估后于全麻下行食管癌手术，同时针对其术中及术后并发症及时分析并处理，取得良好效果，报道如下。
食管癌外科病历
食管癌外科病历
简介
食管癌是指发生在食管内的恶性肿瘤，是消化道中最为恶性的一种肿瘤。食管癌多数发生在中下段，主要分为鳞状细胞癌和腺癌两种类型。本文将从食管癌的病历中提取相关信息，以便更好地了解食管癌的外科治疗过程。
一、患者信息
患者姓名：张三 性别：男 年龄：60岁 职业：退休 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号
二、病史
2.1 主诉
患者主诉近半年来出现进食困难、胸骨后灼热感等不适症状。
2.2 现病史
患者近半年来出现进行性加重的进食困难，咀嚼食物时出现阻塞感，需要多次咳嗽或喝水才能缓解。同时，患者还出现胸骨后不适感，类似灼热感，经常出现在进食后不久。体重下降约5公斤。
2.3 既往史
患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。 三、体格检查
3.1 一般情况
患者神志清楚，面色苍白，有轻度贫血表现。
3.2 心肺听诊
心率78次/分钟，心律整齐，听诊肺呼吸音正常。
3.3 胸部触诊
胸部无压痛，无包块。
四、辅助检查
4.1 血常规检查
• 血红蛋白(Hb)：110 g/L
• 白细胞计数(WBC)：6.5 × 10^9/L
• 血小板计数(PLT)：180 × 10^9/L
4.2 影像学检查
4.2.1 X线胸部透视
显示食管造影异常，食管中下段狭窄。 #### 4.2.2 腹部CT扫描 显示食管中下段管腔狭窄，可见明显肿块。
4.3 食管镜检查
显示食管中下段鳞状细胞癌肿块，约3cm×2cm。 五、诊断
患者经临床检查及辅助检查，诊断为食管中下段鳞状细胞癌。
六、治疗方案
6.1 术前准备
1. 矫正贫血：补充铁剂和叶酸。
2. 营养支持治疗：满足患者营养需求，提高手术耐受性。
3. 预防感染：联合应用抗生素。
6.2 手术治疗
1. 手术方式：食管癌根治术。
2. 切口选择：选择右侧胸廓切口。
3. 手术步骤：
– 3.1 切除食管中下段，包括肿瘤及周围淋巴结。
普胸外科手术治疗86例食管癌论文
普胸外科手术治疗86例食管癌临床分析
摘要：目的：探讨抛胸外科手术治疗食管癌的方法和临床经验。方法：对2011年3月～2012年4月期间在我院普胸外科接受手术治疗的86例食管癌患者病历资料进行回顾性分析。结果： 86例患者术中无一例发生死亡，且在术后均未出现胃排空障碍和残胃坏死的情况，其中成功手术切除75例，占总病例的87.2%，切除过程中未发生出血异常，术后发生吻合口瘘3例。结论：普胸外科手术治疗食管癌为尽量达到根治的目的，应根据肿瘤的病灶位置、长度、转移情况以及外浸深度等决定其清除范围和手术方式，以此才更能为患者的综合治疗创造更有利的条件并提高生存率。
关键词：食管癌； 手术治疗； 普胸外科
【中图分类号】r735.1【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0195-01
食管癌是肿瘤临床常见的恶性病症之一，一直以来其治疗方法都是以手术治疗为主[1]。近年来，随着医学水平的提升和相关医疗器械的更趋于先进化，以至该疾病的手术治疗成功率有所增加，且术后并发症也有不断减少的趋势[2]。本院普胸外科于2011年3月～2012年4月期间共收治食管癌患者86例，现将其手术治疗情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：我院普胸外科于2011年3月～2012年4月期间共收治86例食管癌患者，所有患者的临床表现均有出现吞咽困难
的情况。其中男57例，女29例，年龄30～75岁，平均年龄（65.1±5.8）岁。按食管癌国际tnm分期标准对本组患者进行分期为：ⅰ期t1n0m05例，ⅱ期t2～3n0m012例，ⅲ期t2～3n1m069例。合并症情况：心肺疾病14例，糖尿病10例，脑梗塞8例，高血压7例，不同程度贫血12例。
1.2方法：本组所有患者均排除有手术禁忌的情况，利用食管镜、钡餐以及ct扫描胸部等方法进行病情确诊和病发部位的明晰，并以此制定术前分期情况及手术方案，其手术方案具体为：病变位于胸部中段及上端者采用经胸入路颈部吻合术。手术方法为：经左后外侧第六肋间切口，进胸后游离食管同时清除淋巴结，充分游离胃。在左颈部胸锁乳突肌前缘做切口，游离颈部食管后，从颈部切口拉出，放置中心杆。在胸内将吻合器经贲门口置入，与中心杆结合常规吻合，切除部分胃小弯，缩小胃容积。病变位于食管下端，经左胸第六肋间入胸，游离食管、胃清扫淋巴结后，行食管胃弓上吻合。以上手术方法术中均需行常规胸腔引流，放置十二指肠营养管。术后采用常规方法进行感染预防和相关营养支持，密切观察引流情况，通常可在术后2-3天拔出胸管，术后第三天开始鼻饲流食，第8-10天经口进流食。