糖尿病高脂血症高血压药历

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建立日期： 2011年10月11日 建立人：*** 姓名 *** 性别 女 出生日期 1960-** 住院号 3***** 入院时间 2011年10月11日 出院时间 2011年10月21日 身高（cm） 162 体重（kg） 70 BMI (体重指数，Kg/m2) 27.15 WHR(腰臀围比) 113/115 民族 汉 籍贯 上海 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉 多饮、多食、多尿9年，头晕、乏力1年 现病史： 患者9年前出现多饮、多食、多尿症状，伴体重下降，至当地医院就诊，查空腹血糖约为6-7 mmol/l，餐后血糖不详，考虑为糖尿病，予二甲双胍治疗，自诉血糖控制可。于去年6月出现上述症状加重，查空腹血糖约为11-12 mmol/l，餐后血糖约为16-17mmol/l，未予系统治疗。今年9月17日因脑血管病在岳阳医院神经内科住院治疗期间予拜唐苹1粒tid po，达美康1粒qm po，格华止1粒tid po，予来得时16U晚9点应用，血糖控制在空腹约11-12 mmol/l，餐后约12-14 mmol/l。胰岛素使用过程中患者无心悸、冷汗、晕厥等低血糖反应。近期患者仍感多饮多食多尿，血糖控制不理想。现为进一步治疗入院。 20年前患高血压病，服用心痛定1片tid po，复方降压片1片tid po。2011年起改服玄宁1片qd，依苏1片qd。目前血压控制在170/115 mmHg。病程中， 无明显视物模糊，无胸闷、心悸、胸痛等。近期胃纳、夜眠可，大便如常，小便量多，体重无明显变化。 入院查体： T 36.1℃，HR100次/分，R 20次/分，BP 170/100mmHg。神清，气平，口唇无绀，颈静脉无怒张，全身皮肤粘膜无黄染；甲状腺未触及肿大，双颈动脉未及杂音；心律齐，未闻及杂音；两肺呼吸音清，未及干湿啰音；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大。 辅助检查：暂无 既往史： 无特殊 传染病史：无 2

手术史：2005年行肠梗阻手术 家族史：无特殊 过敏史：无 入院诊断：2型糖尿病、高血压病、脑梗塞、尿路感染 出院诊断：2型糖尿病、高血压病、脑梗塞、尿路感染 诊疗计划： 1. 完善相关检查，筛查糖尿病并发症，行双肾及肾上腺B超 2. 控制血糖（胰岛素强化降糖方案） 3. 对症治疗（控制血压，调脂等） 4. 密切观察生命体征及血糖变化 药 物 治 疗 日 志 10.11 患者情况：见现病史和入院检查 医学检查：无 药物治疗：长期医嘱：低盐糖尿病饮食、适当运动；测三餐前后+10pm+2am毛糖；诺和锐R早8U、中5U、晚6U餐前5分钟、皮下注射，优泌林N12U晚10点皮下注射，氯沙坦钾片（科素亚）50mg qd po，硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po，阿司匹林肠溶片（拜阿斯匹灵）0.1g bid po。 用药分析：患者中年女性，“多饮、多食、多尿9年，头晕、乏力1年”，并服用格华止、达美康及注射胰岛素等降糖治疗。根据上述病史、症状、辅助检查等，入院诊断为“糖尿病”明确。患者中年起病，WHR高，呈腹型肥胖体型，倾向于2型糖尿病，入院后需及早完善检查以进一步明确诊断，指导治疗。现予以胰岛素强化控制血糖。 诺和锐为门冬胰岛素注射液，超短效胰岛素类似物，本品中人胰岛素B链第28位的脯氨酸由天门冬氨酸代替，所以本品形成六聚体的倾向比可溶性人胰岛素低。因此，与可溶性人胰岛素相比，其皮下吸收速度更快。皮下注射后，10-20分钟内起效，最大作用时间为注射后1-3小时，作用持续时间为3-5小时。因此作为三餐前大剂量给予患者，控制餐后血糖。并根据血糖监测结果实时调整剂量。 优泌林N为精蛋白锌重组人胰岛素，为中效胰岛素。起效时间1小时，

作用持续时间18-24小时，达到峰值所需时间4-10小时。于睡前即晚10 3

点皮下注射，控制夜间及空腹血糖。 患者高血压病史20年，诊断明确，目前硝苯地平控释片（拜新同）及氯沙坦钾片（科素亚）降压治疗。硝苯地平控释片（拜新同）为钙离子拮抗剂，降压作用较强，且对亚洲人种降压效果较好，控释剂型使得药物在一天内释放速度较恒定，较普通剂型更好维持降压平稳，减少血压在一天内的波动，有利于保护患者心脑肾靶器官。氯沙坦钾片（科素亚）为血管紧张素II受体拮抗剂，亦为长效制剂，可减少血压波动，利于平稳降压。该类药物抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用，同时还可有效缓解和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。还通过阻断肾素-血管紧张素系统的激活防止动脉粥样硬化的形成，抑制心肌重构，已成为冠心病治疗的常规药物。对心脑肾有较好的保护作用。该患者选择该药比较适合。同时给予阿司匹林预防血栓。阿司匹林为非甾体抗炎药，通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成，而抑制血小板的聚集，进而防止血栓形成。继续检测血糖变化。 中国高血压防治指南建议糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下。注意监测患者血压，据此调整药物或剂量。 药学干预： 1嘱患者遵医嘱定时定量饮食，不能正常进食时应及早告知医生，以免使用胰岛素而致低血糖。使用胰岛素及降糖药治疗时，可能出现低血糖，表现为心慌、出汗、震颤、晕厥、头痛等，嘱患者提高警惕，及早发现、及时告知医生或护士。 2嘱患者拜阿斯匹灵为肠溶制剂，不可掰开或嚼碎服，应整理吞服，以减少其对胃肠道的损害。 10.12 患者情况：患者夜眠胃纳可，头晕无明显改变，查体无殊。血压170/100 mmHg。血糖情况见附表。 医学检查： 心电图（10.12）：窦性心率，71次/分 胸片（10.12）：两肺纹理增多，主动脉迂曲 腹部B超（10.12）：轻度脂肪肝、胆囊壁毛糙、肾、胰、脾目前未见明显异常 4

动脉B超：双侧下肢动脉内膜面毛糙 肝肾功能、电解质（10.12）：无明显异常 血脂（10.12）：甘油三酯1.26（0.56-1.7mmol/l），总胆固醇3.36（3.1-5.7 mmol/l），低密度脂蛋白1.89（0-3.4 mmol/l），高密度脂蛋白0.87（0.9-2 mmol/l） 血常规（10.12）：WBC8.67*109/l，N64.1%，HGB138g/l，PLT311*109/l 空腹血糖（10.12）：9.58 mmol/l 糖化白蛋白（10.12）：25（11-16%） 糖化血红蛋白（10.12）：11.5（4-6%） 血AFP、CEA、CA199（10.12）：无明显异常 眼科会诊（10.12）：目前未合并视网膜病变 药物治疗：长期医嘱：吡格列酮片（艾可拓）15mg qd po，阿托伐他汀片（立普妥）20mg qn po，阿罗洛尔片（阿尔马尔）5mg bid po，二甲双胍片（格华止）0.25g qd po。 用药分析： 患者轻度脂肪肝，且双下肢动脉内膜面毛糙，今给予立普妥调脂。立普妥是一种调血脂药物，通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，在降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）和三酰甘油（TG）水平的同时，提高血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，有利于心脑血管疾病的防治。另外，他汀类药物还有改善内皮功能，防止血栓形成，稳定粥样硬化斑块等调脂以外作用。因此使用他汀类药物，不仅有利于调节血脂水平，也有利于稳定粥样斑块，防治斑块破裂导致不稳定性心绞痛以及心肌梗死。此药主要不良反应有肝损及肌酶升高等，多发生于用药早期，应给予关注。 患者近两日血压控制不理想，今加用阿尔马尔联合控制血压。阿尔马尔有α及β-受体阻断作用，其作用比大致为1:8。本药通过适宜的α阻断作用，在不使末梢血管阻力升高的情况下，呈现β阻断作用所致的降压效应。β受体阻滞剂可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰肌体调节血糖功能，与胰岛素同用可增加低血糖的危险，而且可掩盖低血糖的症状，延长低血糖时间。需注意合用时应注意调整胰岛素剂量。 患者血糖较高，糖化血红蛋白及糖化白蛋白均较高，说明近期血糖控制不 5

佳，且患者腹型肥胖，考虑胰岛素抵抗可能，今加用艾可拓提高胰岛素敏感性。艾可拓作用于胰岛素受体的胰岛素结合位点的细胞内靶部位以后，减少胰岛素抵抗性，抑制肝脏的糖生成，提高外周组织的糖利用从而降低血糖。同时晚餐后血糖偏高，给予半片格华止控制晚餐后血糖。格华止可降低2型糖尿病患者空腹及餐后高血糖，糖化血红蛋白可下降1%~2%，它不但有降血糖作用，还有减轻体重和高胰岛素血症的效果。与噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用以减少胰岛素用量。 10.13 患者情况：患者头晕有所好转，夜尿较多。血压140/90 mmHg。其他无特殊，血糖情况见附表。 医学检查： 尿常规（10.12）：白细胞23.8/HP 肾动脉B超（10.13）：肾动脉起始处显示欠清，双肾动脉流速曲线目前未见明显异常 肾上腺B超（10.13）：双侧肾上腺区未见明显包块 大便常规+OB（10.13）：无明显异常 空腹C肽（10.13）：0.36（0.33-3.76ng/ml） 药物治疗：左氧氟沙星片（来立信）0.1g bid po。 用药分析：患者夜尿增多，尿常规示白细胞高，考虑有尿路感染，行中段尿培养，同时给予来立信抗感染。来立信为氟喹诺酮类抗菌药，具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，对多数肠杆菌科、细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感、嗜血杆菌、嗜肺军闭菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。尿路感染选择该药合理。血压下降较明显，说明降压药有效，继续观察血压。根据血糖情况调整胰岛素及降糖药用法用量。肾动脉及肾上腺B超检查未发现异常。 药学干预： 嘱患者服用来立信期间宜多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上。 10.15 患者情况：患者头晕有改善，血压140/90 mmHg。血糖情况见附表。 医学检查：