办理医疗机构执业许可证到期换证申请书

申请书

柳林县卫生局：

本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

柳林县成家庄镇中心卫生院

年月日

医疗机构换证申请书.doc

医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表2-2: 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址邮政编码□□□□□□ 电话

传真法主姓名性别□男□女姓名性别□男□女定要出生年月专业出生年月专业代负职务职称职务职称表责最高学历最高学历人人占地建筑建筑面积中222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□ 家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表2-3: 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医生主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士药剂人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理护理人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技工技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究员副研究员助理研究员实习研究员研究人员教授副教授讲师助教教学人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表2-4: 仪器设备情况名称数量名称数量⑴伽玛刀（10）r-照相机⑵核磁共振成像仪MR(I) （11）体外循环机大⑶全身CT （12）腹腔镜（手术用）型⑷头部

排污许可证申请表(印刷)

排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：印刷生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日

一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污许可证申请表样本

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话： —1—

申请日期：年月日—2—

一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 —3—

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。（7）列出环评批复文件文号或备案编号。（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。（二）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。 —4—

排污许可证申请

排污许可证申请表单位名称：单位住所：生产经营场所地址：法定代表人（主要负责人）：环保联系人：联系方式：排放重点污染物及特征污染物种类：

一、申请持证单位基本情况所属行业□重点排污单位□一般排污单位组织机构代码营业执照注册号法定代表人（主要负责人）联系方式序号主要生产设备名称规格型号数量1 2 3 产业政策符合情况对照产业指导目录进行自评估。主要产品及生产规模 *重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处理设施的运营单位、垃圾集中处理处置单位、危险废物处理处置单位。 *不够可另附页。 —1—

废水治理设施处理能力（吨/日）主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页）废气治理设施处理能力（标立方米/小时）主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页） —2—

生产场地和排污口分布平面示意图* （此处粘贴或另行提供）（环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可） *生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。—3—

二、申请许可事项 1、排污口编号类型（废水/废气）产污生产线地理位置排放去向*排放方式* 经度纬度 1 2 2、污染物排放浓度排污口编号污染物名称国家或地方污染物排放标准执行的污染物排放浓度限值名称（（污水接管标准）浓度限值（标准浓度） 1 COD（毫克/升）特殊行业的填写相应浓度限值氨氮（毫克/升）总磷（毫克/升） SS（毫克/升） 2 …二氧化硫（mg/m3）氮氧化物（mg/m3）烟粉尘（mg/m3）挥发性有机物（mg/m3） *废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称； *排放方式：间歇排放或连续排放。 —4—

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字 ( )第号受理日期：年月日医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称( 章 ) 登记号 ( 医疗机构代码) 法定代表人( 章) ( 主要负责人 ) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表 6－ 1 申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目” 。四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表 6－ 3－ 1、 6－ 3－ 2、 6－4 均由卫生行政部门填写。

附表 6-1 ( 一) 申请变更登记事项项目名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金 (资本) 原核准登记事项申请变更登记事项合计：合计：固定固定资金资金流动流动资金资金诊疗科目床位 ( 牙椅) 经营性质备注：

医疗机构年审校验申请书

医疗机构年审校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章） (主要负责人) 登记号：Array (医疗机构代码)：申请日期：20年月日中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码，按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象，填写要求同4。 6、表1法定代表人，医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员，指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表2康复治疗人员，指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备，按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

办理《排污许可证》指南

办理《排污许可证》指南一、申请办理申请办理单位按照分类要求提交相关材料：（一）试生产、试营业期间《临时排放污染物许可证》申办。 1、《排污许可证申请书》； 2、经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份; 3、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 4、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告。 5、持有污染物排放总量控制指标。（二）未达标排放者《临时排放污染物许可证》申办 1. 《排污许可证申请书》； 2. 经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份； 3. 本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 4、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告。 5、持有污染物排放总量控制指标。 6、污染治理方案。（三）《排放污染物许可证》申办 1、《排污许可证申请书》；

2、经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份； 3、经验收签发的《建设项目竣工环境保护验收登记卡》复印件一份； 4、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 5、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告； 6、持有污染物排放总量控制指标。（四）《临时排放污染物许可证》转《排放污染物许可证》申办 1、《排污许可证申请书》； 2、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 3、持证期间有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告，污染治理达标验收材料； 4、原申领的《临时排放污染物许可证》。（五）《临时排放污染物许可证》或《排放污染物许可证》有效期满换证 1、《排污许可证申请书》； 2、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 3、持证期间有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测

企业排污许可证业务办理流程文档

国家排污许可申请子系统 ——排污许可业务申报流程 1、排污单位登录“国家排污许可信息公开系统”，在申报指南栏目可下载《排污许可证申领信息公开情况说明表》和《企业守法承诺书》模板文件，线下填写完成后扫描上传系统。图1 国家排污许可信息公开系统界面 2、点击导航栏“网上申报”按钮，进入“国家排污许可申请子系统”业务办理平台页面。图2 国家排污许可信息公开系统界面

图3 国家排污许可申请子系统 3、注册后可进行相关业务的在线申请。请注意，同一法人不同地区的分公司/ 分厂需单独申领排污许可证，注册时“单位名称”为企业总公司/总厂名称，“注册单位名称”为本次申领许可证的企业分公司/分厂名称，若没有分公司/分厂，才可填写总公司/总厂名称。 4、首次在本系统申报排污许可证，请点击“许可证申请”模块进行填报。 5、许可证在线申请业务包括5项：排污许可证新办申请、排污许可证变更申请、排污许可证延续申请、排污许可证补办申请和信息公开。前四项业务的申报流程相同，信息公开用于排污单位发布申请前信息公开内容。下面以排污许可证申请办理流程为例进行说明。

排污许可证申请办理流程：第一步：排污单位点击“许可证申请”进入许可证申请页面第二步：在许可证申请页面内点击“我要申报”按钮进入申请资料填写页面第三步：根据填报页面左侧导航，一步一步填写许可证申请信息，一个页面填写完成后，点击页面下方的“下一步”按钮，填报下一页的内容，也可以点击“暂存”按钮，保存当前填报信息。申请填报包括14个页面的内容，分别为：排污单位基本情况；排污单位基本情况-主要产品及产能；排污单位基本情况-主要燃料及原辅材料；排污单位基本情况-排污节点、污染物及污染治理设施；大气污染物排放

医疗机构申请变更申请书

受理编号：鲁卫医申字( )第号受理日期：年月日医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人)

申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。附表6-1 (一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人 (主要负责人) 所有制形式

排污许可证申请表(模板)

附件2 排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话： —3—

企业盖章：申请日期：年月日—4—

一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表 —5—

注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。 —6—

医疗机构换发执业许可证申请书

医疗机构换发执业许可证申请书设置单位（人）：（章）组建负责人：（章）登记号：（医疗机构代码）申请日期：年月日批准文号：雷卫机构字（）第号中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

排污许可证申请书(2份)

污染物排放许可证申请书 ______________________________ （排污许可证审批单位）：我（单位）______________________________________________________ 根据《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《河北省排污许可证管理办法》等相关法律法规规章的规定，我（单位，个人）予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。附件：1、_______________________________________________________ 2、______________________________________________________ 3、______________________________________________________ 4、______________________________________________________ 5、______________________________________________________ 6、______________________________________________________ 7、______________________________________________________ 8、______________________________________________________ 9、______________________________________________________ 10、_____________________________________________________ 11、_____________________________________________________ 12、____________________________________________________

办学许可证申请书范文

编号: _______________________ 可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载办学许可证申请书范文甲方：_______________________ 乙方：_______________________

签订日期： ___ 年____ 月___ 日市教育委员会： _________________ 拟投资举办学校，作为举办者和法定代表人，其具有完全民事行为能力和政治权利。（作为举办者，其为具有法人资格的公司）。学校方面涉足： ____________________________ 外语培训、多种职业培训、全日制培训等。学校有雄厚的教研团队、培训团队，有严格的招聘、培训、考核执行体系，确保教学的质量统一。上学校面向幼儿、少儿外语培训有规范、科学、活泼、教学效果显著的系列教材，和与之相配的严谨的教师培训体系。为提高市英语教育之水平及培养跨世纪之外语人才适应现代化的需要, 特此申办学校。学校性质为社会力量办学，教育类别为非学历职业教育。专业设置幼儿英语、少儿英语、中学生英语、成人基础英语及的其他外语培训内容。招生对象为及周边地区的儿童、学生及成人。使用教材为新概念英语。学校教学地点拟设在，校舍建筑面积约平米，周边环境安静、安全，充分考虑到学生的学习氛围与活动环境。校舍由学校租赁（购买），并由本市专业的设计公司装潢设计。学校的校长由中国公民担任，根据学校规模下设行政部、教务部、财务部和人力资源部等。教师大部分为专职教师。开办资金为举办者投入的人民币万元。望请批准为盼。举办者：_________________ 二xx 年月责任编辑： __________________ a ng

排污许可证办理流程图

排污许可证办理流程图 1、有关环保合法的手续。新建企业和有新建项目的企业需提供“三同时”验收报告；2000年以前建成的企业需提供达标证明或达标监测报告。2、排污许可证申请表一式3份。3、换发排污许可证的单位需提供工作总结1份。4、有效的排污申报登记表1式3份。5、污染物排放总量指标6、当地环境监察部门出具的排许许可证监察报告

排污许可证办理程序一、法律依据排放污染物许可证审批管理的法律依据为《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》。二、受理范围全县所有排放废水、废气的合法单位。三、需提供的材 1、有关环保合法的手续。新建企业和有新建项目的企业需提供“三同时”验收报告；2000年以前建成的企业需提供达标证明或达标监测报告。 2、排污许可证申请表一式3份。 3、换发排污许可证的单位需提供工作总结1份。 4、有效的排污申报登记表1式3份。 5、污染物排放总量指标四、企业提出申请企业将所需申请材料报送县环保局污控科五、环保部门审核、发证属市局发证的企业县环保局签署初审意见，核定污染物排放量，并将初审意见及排污单位的《排污许可证申请表》一式3份报送市环保局；属县环保局发证的，县环保局污控科直接审核监测数据、申报数据，必要时现场核查，签署审核意见，办理时限期15个工作日。六、审批原则对于长期认真遵守环保法律法规，治理设施完善，各项污染物排放能够稳定达标，近年来没有发生重大污染事故和群众举报的企业，年审时换领正式排污许可证。对排污单位的污水、废气不能稳定达到国家或地方规定标准（或总量指标）的，提出治理要求，治理期间发给临时排污许可证。

医疗机构申请校验换证需提交资料

医疗机构申请校验、换证需提交资料一、医疗机构申请校验（一）医疗机构校验申请书；（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件1份；（三）设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；（四）企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；（五）从业人员的医师执业证、执业资格证、职称证核原件及交复印件各1份；二、医疗机构申请换证（一）换发《医疗机构执业许可证》申请书；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本、科目核定表原件及各交复印件1份；（三）设置单位事业单位法人证书核原件交复印件1份；（四）企事业单位机构代码证书核原件交复印件1份；（五）从业人员医师执业证、执业资格证、职称证、身份证、毕业证、核原件及交复印件各1份；（六）从业人员花名册；（七）负责人近期二寸彩照一张。资料装订要求：（1）复印件请统一用A4复印；复印在同一面上；（2）所提交材料必须按顺序装订成册；（3）档案袋一个。

附表14 批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14—1—1 填表说明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

医疗机构换证申请书

医疗机构换证申请书医疗机构换证申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民 __卫生部制表1医疗机构简况所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注表2 医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口02．全科医疗科口07．06 小儿肾病专业口03. 内科口07．07 小儿血液病专业口03．01 呼吸内科专业口07．08 小儿神经病学专业口03．02 消化内科专业口07．09 小儿内分泌专业口03．03 神经内科专业口07．10 小儿遗传病专业口03．04 心血管内科专业口07．11 小儿免疫专业口03．05 血液内科专业口07．12 其他口03．06 肾病学专业口08．小儿外科

口03．07 内分泌专业口08．01小儿普通外科专业口03．08 免疫学专业口08．02小儿骨科专业口03．09 变态反应专业口08．03小儿泌尿外科专业口03．10 老年病专业口08．04小儿胸心外科专业口03．11 其他口08．05小儿神经外科专业口04. 外科口08．06其他口04．01 普通外科专业口09．儿童保健科口04．02 神经外科专业口09．01儿童生长发育专业口04．03 骨科专业口09．02儿童营养专业口04．04 泌尿外科专业口09．03儿童心理卫生专业口04．05 胸外科专业口09．04儿童五官保健专业口04．06 心脏大血管外科专业口09．05儿童康复专业口04．07 烧伤科专业口09．06其他口04．08 整形外科专业口10．眼科口04．09 其他口11．耳鼻咽喉科口05．妇产科口11．01耳科专业口05．01 妇科专业口11．02鼻科专业口05．02 产科专业口11．03咽喉科专业口05．03 计划生育专业口11．04 其他口05．04 优生学专业口05．05 生殖健康与不孕症专业口12．口腔科

排污许可证申请表96499

附2 排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日 —19—

一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—

产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。（7）列出环评批复文件文号或备案编号。（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。 —21—

办学许可证换证申请报告书

贵港市覃塘区五里镇（街道）新蕾幼儿园换证申请报告我园创建于2016年8月，占地面积2800平方米，建筑面积750平方米。目前，幼儿园开设大、中、小7个教学班，在园幼儿245人，拥有教职工19人，接送幼儿专用校车2辆。我园本着以《幼儿园教育指导纲要》、《3—6岁儿童学习与发展指南》为指针，以“发展孩子、成就教师、服务家长”为奋斗目标，抓好园务管理、安全工作、师资队伍建设、保教质量等各项工作，初步形成了“敬业、爱岗、团结、务实”的良好园风，赢得了社会的赞誉和家长的信任。自2016年12月9日获得办许可证（编号教民145080462016401号）三年来，覃塘区教育局组织的每年年检都评为合格。现办学许可证已到期，特申请重新换证。三年来我园办园的基本情况如下：一、幼儿园名称贵港市覃塘区五里镇新蕾幼儿园二、办园地址贵港市覃塘区五里镇209国道五里派出所旁三、幼儿园性质民办，从事教育事业的民办非企业法人单位。四、指导思想坚持依法办园，以德治园，以党的教育方针为理念，以促进幼儿身心发展为根本，全面实施启蒙教育，为培养健康活泼，好奇探究、

文明乐群、亲近自然、爱护坏境、勇敢自信有责任感的新一代儿童做贡献。五、办园理念未来要靠我们去创造，而创造的最好方式是教育，幼儿是最具塑造潜能的群体，幼儿是初生的太阳，国家的栋梁，未来的希望。所以我们要用最好的环境、教学来培养幼儿；让孩子在玩的过程中学，在学的过程中玩。反对传统教学，追求新的教学方针。六、安全方面我园认真贯彻执行教育方针和国家的教育法律、法规，健全各种规章制度，加强管理，精心组织，明确责任。牢固树立“安全第一，防范第一”、“校园安全无小事”的思想，树立“责任重于泰山”的意识，坚持警钟长鸣，常抓不懈，不断提高认识，严格管理，严密防范。幼儿园在这三年期间，认真执行并落实相关安全文件和规定。在2016年取得贵港市覃塘公安消防大队建设工程竣工验收消防备案凭证（覃公消验字【2016】第0032号）。在2017年8月3日取得贵港市覃塘区食品药品监督管理局换证（许可证编号：JY34508040015346）,有效期至2022年8月2日。我们每周组织教职工进行认真学习相关的安全事项：食品安全、消防安全、安保人员以及安全制度。同时，每月组织孩子们进行各种安全演练：如消防演练、防震演练、防踩踏演练等。还利用安全教育碟片来辅助教学，增强幼儿的安全意识，时刻防范一切不安全的因素。我们做好早接晚送的门前管理，以免小朋友应意外而走失。在课间、午间、游戏时、入厕洗手时、室内追逐时、进餐前后、午睡、起床、户外活动等几个关键时间段的防范，及时发现