门诊部质量管理方案

门诊部质量管理方案

根据医院质量管理委员会的工作部署，结合门诊工作特点，制定以下方案。

一、门诊部质量管理小组(质管组)由门诊部主任任组长，各专业组长和相关专家为成员。主要负责贯彻落实医疗法律、法规、部门规章和医院制定的各项医疗管理制度；负责制定门诊部质量控制和持续质量改进措施，并组织实施。

二、各级各类医务人员必须牢固树立质量意识，自觉加强业务学习，提高业务技术水平。

三、每季度组织一次医务人员学习医疗法律、法规、部门规章和医院制定的有关制度。

四、质量管理小组每月至少开展一次与医疗质量有关的活动。

1、每月随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历10人份，了解是否符合《病历书写基本规范》，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

2、每月从药房抽查处方10人份，了解是否符合《处方管理办法》，对发现的问题做记录，提出整治措施，并按院部规定予以相应处理。

3、每月随机从医技科室抽查10人份检查申请单，了解书写是否符合相关要求，对发现的问题做好记录，提出整改措施，并按院部规定予以相应处理。

4、门诊病人登记表要如实完整填写，抽查发现未完整填写，按院部规定予以处理。

5、加强医院感染管理工作，每月配合院感科开展一次检查活动，对有侵入性诊治科室重点督查，发现问题要限期改正，作好记录，并按院部规定予以相应处理。

6、加强疫情报告制度，杜绝疫情漏报、瞒报和不报，发现漏报、瞒报和不报一例，按院部规定予以处罚。

五、每月进行一次全员“三基”、“三严”考核，合格率达100％，采取多种方式进行考核，并做好记录。

六、每季度末召开一次质管小组会议，主要进行阶段小结。针对薄弱环节提出整改措施。

门诊部管理制度

一、门诊医务人员要以主人翁的态度开展工作，维护集体利益与荣誉，把病员的利益放在首位。

二、自觉遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不迟到、早退；严禁无故缺席。

三、凡迟到、早退者均严格按照院部之规定予以处罚。一旦迟到、早退或无故脱岗而引发医疗纠纷。一经查实，均按旷工上报院部处理并负相应责任。

四、工作时间严肃认真，着装整洁，佩戴胸牌，严禁互串科室、干私活、大声喧哗、吵架斗殴。

五、严禁私自换班，不准电话请假或带口信请假。确因特殊情况请假的，应按程序办理请假手续。否则，视其情节，予以相应处罚。

六、自觉树立良好医德医风，端正行业作风。严禁私收费、介绍病人到院外检查、取药。严禁向病人出售药品与医用材料。

七、积极主动参加政治、业务学习和门诊部组织的各项活动。

八、本制度适用于门诊工作人员。并作为年终考核依据之一。

九、本制度从颁布之日起起施行。

门诊就诊病人突发病情变化急救组织机构和人员

组长：林波

成员：门诊部主任、急诊科主任、急诊科护士长。

二、门诊大厅急救室设在急诊科。

三、门诊就近科室医务人员。

一、急救领导小组成员

医生：急诊科值班医生，护士：急诊科值班医生

关于门诊就诊病人突发意外紧急情况的处理预案

第一条根据《中华人民共和国执业医师法》和《医院管理评价指南》，为及时有效、妥善处理门诊病人在诊疗过程中出现病情变化，有序实施急救，特制定本预案。

第二条对门诊病人出现病情变化的医疗救护工作，坚持及时、有序、有效的原则，实施就地急救。

第三条门诊医务人员发现门诊病人发生病情变化时，立即报告就近科室医生，予以及时处理。若处理有困难，要及时请相关专业医师紧急会诊，并安全转运到相关科室进一步诊疗。

第四条发现多个门诊病人同时或先后发生病情变化时，除报告就近科室医生迅速救治外，要迅速报告医务科和门诊部主任。

第五条门诊治疗室、注射室进行治疗的门诊病人发生病情变化

时，原则上由护士迅速报告该病人的经治医生，予以及时处理。若该病人的经治医生不在时，由护士根据病情迅速报告门诊部主任组织救治。

第六条发现和实施救治的医务人员，均为首诊责任人，应按照《首诊负责制》和《急救制度》立即展示急救工作，并详细做好门诊病历记录。

第七条对身份不明、无钱、无陪伴的“三无”危重病人，要先行救治，同时迅速报告院办（正常上班时间）、院总值班（非正常上班时间），不得以任何理由拒诊该类病人。

第八条发现门诊病人病情变化，采取不闻不问不报，甚至拒诊推诿的，未能及时救治、及时处置的有关科室和责任人，将按有关规定予以处罚。

门诊部消毒隔离制度

1、门诊部是病人集中的场所，容易发生医院内交叉感染和传染性疾病的传播，应设立卫生宣传栏或宣传岗，经常向病人进行预防保健和消毒隔离卫生知识的宣传教育。

2、急诊室(科)、儿科门诊应设有单独的出入口，设立预检分诊室(台)，由有经验的护士进行预检分诊。门诊部位设巡诊护士，负责做好挂号前的预检，发现可疑的传染病患者，应指导病人去相关科室就诊。

3、传染病流行期间，门诊部应设立传染病预检分诊台，对每一就诊病人都要进行预检，可疑者进行隔离观察。

4、设立发热、肠道病人专科门诊，要做到诊室固定，器械物品专用；用后物品要遵循先消毒后清洗的原则；病人呕吐物、排泄物要随时消毒；医护人员的手要流动水清洗和消毒。

5、发热、肠道专科门诊病人采血、注射、取药、记帐及作各种检查等地方，必须有醒目的标记。与普通门诊分开，病历及各种检查单据必须消毒后才能送出。

7．7 腹泻门诊工作制度

l、腹泻门诊就诊范围是以急性腹泻为主的各科疾病病人。包括霍乱、伤寒和副伤寒、痢疾、感染性腹泻、细菌性食物中毒等。

2、腹泻门诊要有盛放吐泻物的容器，备有专用的诊查、采样、抢救、消杀等药械。

3、腹泻门诊要定期做好消毒隔离工作，防止交叉感染和污染周围的环境。

4、腹泻门诊工作人员应有高度的责任心，熟练掌握霍乱等腹泻病的临床表现、流行病学、诊断标准、抢救治疗、疫情报告等专业知识，严格遵守隔离、消毒和自身防护制度。

5、腹泻门诊必须备有《中华人民共和国传染病防治法》及《实施办法》及《腹泻门诊病人登记簿》，按要求填写好就诊病人的登记。

6、腹泻门诊工作人员发现法定报告的传染病人，按照规定报告疫情。对霍乱或疑似霍乱的病人要以最快的方式报告本单位领导和当地防疫站。

7、凡诊断为霍乱、伤寒、副伤寒及重症痢疾病人，应收住医院隔离治疗，对霍乱或疑似霍乱的病人，要在使用抗菌药物前，采集吐泻物及其污染物品做霍乱病原学检查。

8、腹泻门诊的工作人员要做好自身保护，对腹泻病人的吐泻物及其污染的物品和场所要随时消毒；病人离开后进行消毒。

9、腹泻门诊8小时以外的工作，由急诊科代行处理。

7．8 发热门诊工作制度

一、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》、《传染性非典型肺炎临床诊断标准》、《甲型h1n1流感临床诊断标准》试行方案，认真做好发热门诊病人的隔离、观察、诊治、消毒、报告等工作。

二、全面系统掌握非典型肺炎、甲型h1n1流感的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，准确、快捷发现病人，避免漏诊、误诊。

三、对就诊患者应详尽询问非典、甲型h1n1流感流行病学史、询问症状、检测体温，仔细查体、化验血象和胸片检查，疑似非典应从速送往感染科进行医学观察，并将病人姓名、

性别、年龄、家庭详细地址、电话号码、症状体征等逐项书面登记。

四、应注意保持诊室良好的通风，做好室内清洁区、半污染区、污染区及病人送往病房时沿途的消毒、清洁工作。定期对空调设备进行清洁、消毒，病人的标本、排污物和污染物的处理按《工作规范》执行。

五、医护人员要加强自身防护，接诊病人时应配戴N-97口罩、帽子、手套、鞋套，穿隔离衣、并注意呼吸道和粘膜的防，注意手的清洁和消毒。

六、严格执行首诊负责制，按规定程序会诊和转诊，严禁推诿病人。医护人员要坚守岗位，服从调配、履行职责，认真执行卫生部及省、市制定的各种操作规程。

七、护理人员要充分作好各项药品、器械、物品的准备工作，定量、定点、定位放置，并注意检查、补充、消毒、更换，严防差错事故。

7．9 疼痛门诊工作制度

1、疼痛门诊是在麻醉科主任领导下由专职医师负责的临床诊疗专科。

2、疼痛门诊工作必须具有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资医师承担诊疗业务。治疗工作必须有二人以上参加。医师相对固定，可定期轮换。必须保持疼痛诊疗业务的连续性。门诊应有固定的开设时间。

3、疼痛门诊应保持整洁的候诊和诊疗环境。

4、对病人和蔼亲切，认真解答疑问，注意鉴别病人心理障碍、药物依赖和毒副作用。树立良好的医德医风、注意保护性医疗。

5、病史力求详细，病历书写要真实、完整，包括病史、体检、实验室检查，诊断治疗等项目。必要时查阅病人的过去医疗档案，防止误诊、漏诊。

6、疼痛门诊登记本要求详细记录病人的姓名、性别、年龄、工作单位、工作性质、家庭住址、电话号码、诊断、治疗方法和效果等，以备随访。

7、诊疗过程中应严格执行安全医疗规章制度和操作常规。对病人的治疗方案和效果预测、可能发生的副作用、并发症均须向病人及家属交代清楚，并征得同意，必要时签字为证。治疗过程中，要随时观察病情演变和治疗效果，酌情修订和重订治疗方案。

8、接受各种治疗的病人，根据治疗方法和病情必须留观到无全身反应和无神经系统障碍时才可以离院，遇有疑难病例（或操作）和意外时，须及时向上级医师或科主任汇报请示，并严格执行上级医师的医嘱。

9、建立疑难病例讨论制度，必要时邀请有关科室医师会诊，共同修订病人的诊断和治疗方案。对疑难病人不能确诊或二次复诊不能明确诊断或操作困难时应及时请上级医师处理，并向科主任汇报。