医保管理之路
探索改革开放以来医疗保障制度的变化的目的和意义论文
探索改革开放以来医疗保障制度的变化的目的和意义论文一、医改的历史贡献与历史局限医改14年，其改革之路可以用“方向正确、探索实践、历史局限“加以概括其一，确立“社会统筹与个人账户相结合“的医疗保险管理模式，顺利完成从劳保医疗、公费医疗等福利型医疗保障制度到基本医疗保险制度的历史性转变，实现从超越国情的免费医疗到提供基本医疗保障，从政府或企业单方负责下个人权利义务脱节到多方分担责任下的个人权利义务相结合，从医疗服务供给的版块结构到社会化医疗服务，这无疑是正确的改革方向其二，医改的核心是医保支付方式改革，多年来四师积极探索有效的医疗保险付费方式，并大胆实践、勇于创新，从改革初期的按项目付费到按病种付费、按人头付费、付费方式总额控制，逐渐将费用风险由经办机构向定点医疗机构转移，从而使医疗机构控制医疗费用的自觉性得以提高，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用其三医疗保障制度改革也存在着历史局限性一方面，医疗保险制度改革是对劳保医疗、公费医疗制度的变革，而今天的“新医改“则涵盖了医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制改革、医疗保险制度改革孤军向纵深推进的局面无疑具有时代局限性；另一方面职工医疗保险参保人数有限、统筹层次低，难以发挥社会保险“大数法则”的优势，加上近几年人口老龄化进程加剧，负担系数已上升至075，造成个人账户划转总量增幅较快，统筹基金划转总量相应减少、长期影响着职工医保制度健康、平稳运行，二、现行医疗保障制度的主要成就与缺陷（一）医疗保险制度改革的成就与缺陷从城慎职工医疗保险制度改革实施14年和居民医疗保险制度改革实施5年的总体情况看，基本医疗保险在体现公平、公正，有效遏制医疗资源的浪费、推动医疗机构改革、保障基本医疗方面发挥了重要作用，为广大参保人群撑起了一把健康“保护伞一是多层次医疗保障体系的建立，使师医保覆盖的人群更广，基本实现“应保尽保”：二是建立科学、合理、可行的筹资机制通过对大量数据的测算分析。
中国异地就医直接结算:政策价值、实践效果与优化路径
a 国家卫生健康委员会：《2020 中国卫生健康统计年鉴》，北京：中国协和医科大学出版社，2020 年，第 11 页。 b 《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第 4425 号（医疗体育类 605 号）提案答复的函》，医 保函〔2020〕109 号。 c 国家卫生健康委员会：《2019 年国家医疗服务与质量安全报告》，北京：科学技术文献出版社，2020 年，第 5-13 页。 d 仇雨临：《对异地就医结算政策的进一步思考》，“中国医疗保险”微信公众号，2017 年 9 月 28 日。
a 国家统计局：《第七次全国人口普查公报（第七号）》，2021 年 5 月 11 日。 b 国家统计局：《中华人民共和国 2020 年国民经济和社会发展统计公报》，2021 年 2 月 28 日。
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设积极奉献的同时，也对异地就医结算的发展提出了新的要求。2017 年以来，农民工和“双创”人员 的异地就医问题越来越受到关注，随着异地就医直接结算系统的开通，其异地就医质量逐步提升，不仅 “看得起病”，而且“敢看病”。
一、异地就医直接结算的政策价值 异地就医直接结算是推进医保高质量发展的重要举措，是我国医疗保障制度应对外部变化的主动变
* 本文系国家社会科学基金项目“政府购买服务视角下的大病保险供给机制研究”（17CZZ026）的阶段性成果。 作者简介 王琬，对外经济贸易大学保险学院副教授（北京，100029）。 a 郑功成主笔：《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》，北京：人民出版社，2008 年，第 17 页。
加强煤矿企业医疗保险管理相关工作建议
加强煤矿企业医疗保险管理相关工作建议摘要：为加强煤矿企业医疗保险工作的进一步提升，本文从煤矿企业医疗保险管理工作的重要性、煤矿企业医疗保险管理工作存在的问题以及加强煤矿企业医疗保险工作措施三个方面进行了分析。
以供参考。
关键词：煤矿企业；医疗保险；问题措施引言在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。
而医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。
1煤矿企业医疗保险管理工作的重要性虽然医疗保险工作不是煤矿企业的重点工作，但医疗保险工作与广大职工切身利益息息相关，如果做不好，影响到职工的切身利益，职工就没有好的工作情绪投入到工作中去，就会影响到重点工作。
而煤矿行业又是高危行业之一，相对于其他行业，煤矿行业风险性极高，加上粉尘度高导致矿工发病率高。
此外，风湿、腰肌劳损、尘肺病等职业疾病也普遍存在，这就需要在保证安全生产，改善煤矿企业工作环境的同时更应注重企业医疗保险的有效管理，通过加强职工医疗保险管理工作，完善企业职工医疗保险制度，才能保障职工的身体健康，使职工更好地享受生活，解决职工的后顾之忧，而且完善的企业医疗保险制度和有效的管理工作能够获得职工的信任，使职工发挥潜力，安全生产、用心工作，给企业带来更高的收益，保证了企业、职工利益的统一，更好地实现了企业可持续发展。
2煤矿企业医疗保险管理工作存在的问题2.1医疗保险征缴和结算制度不健全煤炭企业的人员类型较多，企业在管理医疗保险中较困难，煤炭企业工作环境相对恶劣，使医保征缴制度不严谨。
在职职工在正常缴费期不允许中断，只有解除合同、才能办理中断。
如无故中断，在中断期发生的医疗费用市医保不予报销，全部由个人负担。
一旦中断缴费，再重新恢复缴费后，会有六个月的医疗等待期，等待期间发生的医疗费，医保局不予报销；关于异地就医方面，医保局要求参保人办理异地就医备案，选定就医地的定点医疗机构，并要求是县级以上医院，参保人根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择跨省定点医疗机构，实现异地就医结算。
2024年医保政策培训报告_经理培训总结报告
2024年医保政策培训报告_经理培训总结报告为了让公司的经理团队能够更好地了解和应用医保政策，提高工作效率和服务质量，公司于2024年举办了医保政策培训。
本次培训旨在帮助经理们全面掌握医保政策的最新变化，提高他们的专业知识和能力，更好地指导员工开展工作。
经过一周的培训，现对培训进行总结报告如下：一、培训内容1. 医保政策解读本次培训首先对医保政策进行了详细的解读，包括各种医疗保险的类型、政策变化、申报流程、医保基金管理和医疗费用报销等内容。
通过专业讲师的讲解和案例分析，帮助经理们全面掌握医保政策的核心内容和实际操作技巧。
2. 政策应用案例分析培训中重点对各种政策在实际工作中的应用进行了案例分析，从诊疗服务、药品收费、医疗器械、医疗服务价格管理等方面，结合实际案例，帮助经理们深入理解政策内容，掌握政策应用的方法和技巧。
3. 客户服务与沟通技巧培训中还特别安排了客户服务与沟通技巧的培训内容，帮助经理们提升服务意识和沟通能力，提高工作效率和客户满意度。
二、培训效果1. 提高政策理解和应用能力2. 提升团队凝聚力和协作能力本次培训不仅加强了经理团队对政策的理解和应用能力，也增强了团队凝聚力和协作能力，促进了团队成员之间的交流和合作，为公司的发展打下了良好的基础。
3. 提高客户满意度通过客户服务与沟通技巧的培训，经理们在客户服务方面取得了良好的进步，能够更加专业地处理客户问题，提高了客户满意度，增强了公司的竞争力。
三、培训总结本次医保政策培训取得了良好的效果，但也存在一些不足之处。
下一步，我们将进一步完善培训体系，加强对政策变化的跟踪和更新，及时调整培训内容和方式，确保员工的专业知识和能力得到不断提升。
我们还将加强对员工的日常指导和督促，落实培训成果，确保政策能够得到有效应用，为客户提供更优质的服务。
2014年的医保政策培训虽然结束了，但是我们的学习之路还在继续。
让我们携手共进，共同努力，为公司的长远发展做出更大的贡献！。
医保年终考核整改报告
医保年终考核整改报告一、引言医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，是保障人民群众基本医疗需求的重要保障方式。
为了进一步完善医保制度，保障医疗服务质量，提高人民群众的获得感和满意度，本报告对医保年度考核结果进行整改分析，并提出改进措施，以推动医保工作的持续改善和创新发展。
二、年度考核情况根据本年度医保工作要求和考核指标，我部门在医疗机构管理、医保基金管理、医药服务质量等方面得分较高，但仍存在一些问题和不足之处。
1. 医疗机构管理在医疗机构管理方面，我部门主要针对医院的运营管理、医疗服务质量、药品采购及使用等方面进行了考核。
经评估发现，医院运营管理方面存在部分问题，如手术安全风险控制不足、门诊医生行为不规范等。
同时，医院的医疗服务质量还有改进的空间，包括医患沟通不畅、诊疗流程不规范等。
2. 医保基金管理医保基金管理是医保工作的核心内容，本年度考核主要对基金收支情况、报销准入管理等进行了评估。
经过分析发现，医保基金收支平衡度较好，但部分地区存在基金运行风险。
此外，报销准入管理方面还存在一些问题，如医院虚报报销情况较为普遍。
3. 医药服务质量医药服务质量是医保工作的重要指标之一，本年度考核主要对医院用药规范、药品价格合理性等方面进行了评估。
经过调查分析，我们发现药品价格过高、医院内部利益链条过长是导致医药服务质量问题的主要原因之一。
三、整改措施为进一步改进医保工作，提升医药服务质量和人民群众的获得感，我们制定了以下整改措施。
1. 加强医疗机构管理（1）加强对医院运营管理的监督，确保手术安全和病人用药安全。
（2）加强医院内部质量控制体系的建设，提高医疗服务质量。
（3）推行医患沟通技巧培训，改善医患关系，增强人民群众的获得感和满意度。
2. 改进医保基金管理（1）加强对基金收支的监督和管理，确保医保基金的安全运营。
（2）加强对报销准入管理的监督，提高报销审核的准确性和审核效率。
（3）整合医保基金的管理信息系统，提高管理效能。
最新-国内外典型医疗保险制度对比 精品
国内外典型医疗保险制度对比一、各国医保模式的特点国外的医保体系中最具代表性的有三种全民医疗保险、社会医疗保险和商业医疗保险制度，每一种制度都有其典型特征，而相应的代表国家实际医保现状也存在不同问题。
如加拿大的全民医疗保险制度，是以公费医疗为主，由政府出资，政府管理，私人医院或医生提供医疗服务，其特点是以社会公平民主、公民享有平等自由的权利为核心，建立一个病有所医、急有所救、人人共享的医保体系。
同时，还有商业医疗保险作为补充性医疗福利，以此支付公费医疗保险项目之外的医疗服务费用，根据各省的法律，这些福利只能涵盖政府保险计划规定的公费医疗项目以外的费用[1]。
美国是唯一没有建立全民医疗保障制度的发达国家，全美567的公民约17亿购买商业医疗保险，435的公民约12亿享受社会医疗保险或医疗救助项目，另有近15的公民约4700万没有任何医疗保障[2]。
美国的医保模式由私人商业医疗保险占大份额，使公立和私立医院公平竞争，政府作为第三方督促市场有序运行，并承担穷人和老人的医保费用。
德国是社会保障制度的发源地，1883年《工人疾病法》为其社会医疗保险制度确定了基本框架，到1975年，90％以上的人口进行了社会医疗保险登记[3]。
德国的社会医疗保险不同于商业保险，是一种通过法律手段促使企业单位和个人共同缴纳社保基金，并以互助共济为宗旨，由政府计划组织并监管的保险模式。
与这三个国家不同，我国并不属于典型医保制度中的任何一种模式。
构成我国现今医保制度的主要有以下三种新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。
我国始终坚持以让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系为目标建立医保制度，但由于各地区和单位等多种客观因素的差异，公民享有的医保待遇标准也各不相同。
二、国外医保制度存在的问题世界上没有完美无缺的医疗保险制度，各国运行的制度中都存在些许不足。
以加拿大这个看似全民都能享受免费医疗的国家为例，它与中国传统的挂号就医模式不同，在加拿大的医院里没有挂号处，也没有门诊部而只有急诊室。
苏州市医疗保险一体化管理模式探讨
年底 ， 苏州市人力资源和社会保 障部门管理 的基本 医疗保 险人 数 约 为 ５０万 人 ， 中 市 区 为 ８ ． ２ 其 ９ ７万 人 。管理 部 门公 布 的基 本 医疗 保 险 覆盖 面高 达 ９％ ， ８ 而抽样调查结果为 ８ ％ ， ４ 相差 ｌ 百分 点， ４个
戈 取其它地 区的社会保 险（ｃ 卡。从 而加大了参 ４ Ｉ） 保人员买药的难度 ， 增加了个人支付压力 ； 也闲置了
医保 个人 账 户金额 ， 少 了医保基 金 的有效利 用 。 减 １４ 参 保人 员医疗 保 险 关 系转 移接 续 不畅 ． 参 保 人 员如果 所在 单位 发生 变 化 ， 又 分 属 于不 同的统 而 筹 区 ， 得先 去原 单 位所 在 的社 保 单位 办 理 医疗保 就
通过 对苏 州市 所 属 ７个 区广 大 居 民进 行 “ 医疗 保险 满意 度 ” 卷 调 查 ， 中 反 映 出群 众 对 医保 管 问 从 理 模 式 的评价 及改 革 意 愿 ， 据 此 剖 析 现 有 运 行模 并
式 的质态 ， 以明显发 现 以下 问题 ： 可
导致行政成本高 ， 行政效能低 ； 网络平 台建设重复 ， 互通互联沟通能力丧失， 管理网络 、 管理人员配备分 散， 导致 医疗 保 险资源 浪费 和运行 成本 增加 。
合、 区域并轨 、 措施保 障等思路和建议 ， 以期为政府及相关管理部 门实行科学决策提供参考 ， 并为推进更大区域社 会医 疗保险一体化提供典 型经验和借鉴 。 关键词 苏州 市 医院保险 体化 探讨
苏州市作为经济发达地区 ， 国务院确定 的医 是 保 制度 改 革扩 大试 点 城市 之 一 。 经 过 １ 年 的努 ０多 力， 苏州市 已经形成 以职工 医疗保 险、 民医疗保 居 险 、 生 医疗 保 险 为重 点 ， 会 医 疗 救 助 体 系 为 补 学 社
医保 DIP 形势下民营医院的发展之路
医保DIP 形势下民营医院的发展之路在医保DIP（按病种分值付费）的大形势下，民营医院面临着新的挑战与机遇。
挑战方面：首先，竞争压力加剧。
医保DIP 促使医疗服务价格更加透明化，公立医疗机构凭借其强大的资源和品牌优势，在市场竞争中占据有利地位。
民营医院需要在同等的医保支付标准下，与公立医院争夺患者资源，难度明显增大。
其次，成本管控压力凸显。
为适应DIP 付费模式，民营医院需要对医疗服务成本进行更加精细的管理。
从药品、耗材采购到人力资源配置等各个环节，都需要进行优化，以确保在合理的成本范围内提供高质量的医疗服务。
再者，医疗质量要求更高。
医保DIP 强调以病种为单位进行付费，对医疗质量的考核更加严格。
民营医院必须不断提升医疗技术水平和服务质量，确保患者在治疗过程中的安全和有效性，否则将面临医保拒付等风险。
机遇方面：其一，差异化发展机遇。
民营医院可以充分发挥自身的灵活性和创新性，在特色专科建设、高端医疗服务、个性化医疗等方面寻找突破口。
通过打造独特的医疗品牌，吸引特定患者群体，避开与公立医院的正面竞争。
其二，服务提升机遇。
民营医院可以更加注重患者的就医体验，提供更加温馨、便捷、高效的医疗服务。
从预约挂号、就诊流程优化到住院环境改善等方面下功夫，以优质的服务赢得患者的口碑和信任。
其三，合作共赢机遇。
民营医院可以与公立医疗机构、医药企业、科研机构等开展合作，实现资源共享、优势互补。
例如，与公立医院建立医联体，共同开展疑难病症的诊疗和科研项目，提升自身的医疗技术水平和影响力。
在医保DIP 大形势下，民营医院应采取以下发展策略：一是加强内部管理。
建立健全现代医院管理制度，优化组织架构，提高管理效率。
加强成本核算和控制，降低运营成本。
同时，加强医疗质量管理，建立完善的医疗质量控制体系，确保医疗安全。
二是提升医疗技术水平。
加大人才引进和培养力度，引进先进的医疗技术和设备。
鼓励医务人员开展科研创新，提高医院的核心竞争力。
医保工作调研报告材料
医保工作调研报告材料医保工作调研报告材料的实惠。
逐步扩大职工门诊报销范围，启动居民医保门诊统筹工作，在保大病的同时，兼顾常见病、多发病的预防和治疗，扩大群众的受益面。
重视困难职工和贫困家庭的看病就医问题，建立健全医疗救助制度，着力解决贫困群众看病难问题。
逐步打破行政区域限制，使全市参保群众能够在全市各级各类医疗机构和药店就医购药，充分尊重和保障群众就医购药的自主权和选择权。
保持医保政策的连续性，合理解决新老医保政策衔接时出现的已退休职工还要补交医保费用才能继续享受医保待遇的问题。
一是强化医保管理。
进一步明确市县两级医保经办机构的责任，充分调动县级经办机构的积极性。
建立工作经费长效保障机制，确保县级经办机构工作经费。
完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任，优化业务流程，不断强化医保管理水平。
二是加强经办机构队伍建设。
适当增加医保经办机构人员编制,充实经办力量。
加强在职人员业务培训,完善医保管理专业技术标准、业务规范和管理机制，提高管理服务水平。
三是加强信息系统建设。
加强网络设施建设，尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与基层劳动保障社区服务平台之间的联网,实现信息共享,提高工作效能，为居民医保工作顺利开展夯实基础。
一是建立定点医疗机构准入和退出机制。
建立健全定点医疗机构医疗服务质量监督考核机制，实行末位淘汰和动态管理。
聘请部分专家、人大代表、政协委员和参保人员担任监督员，定期开展评议考核，把评议考核作为准入和退出的重要依据。
适当扩大定点医疗机构范围，方便群众就近就医、选择就医。
二是督促定点医疗机构切实加强内部管理。
加强医疗服务人员业务技术培训和职业道德教育，提高业务素质和服务质量。
加强对患者诊断检查和用药的规范管理，因病诊断检查，依病合理用药，努力遏制乱检查、滥开药行为，切实解决过渡医疗问题。
2024年医保科工作计划2篇
2024年医保科工作方案2024年医保科工作方案精选2篇〔一〕2024年医保科工作方案2024年是中国建党100周年，也是我国全面建成小康社会、全面建立社会现代化国家的决胜之年。
为进一步健全医疗保障制度、进步医保效劳程度，保障人民群众的医疗需求，医保科制定了2024年的工作方案。
作为国家的医疗保障制度之一，医保政策的完善是医保科工作的首要任务。
2024年，我们将继续完善个人账户制度，并推广普惠医保，为更多贫困人口提供医疗保障。
同时，我们也会加强医药费用管理，推动药品价格降低，合理控制医疗效劳价格，降低人民群众用药负担。
医保效劳是医保科的核心任务之一，2024年我们将继续深化医保效劳改革，实现医保效劳的优化、协同和智能化。
我们将进一步提升医保效劳的质量，让人民群众更加满意。
同时，我们也会推广“医保APP”，让人民群众可以随时随地查询自己的医保信息，方便快捷。
信息化是国家开展的必经之路，也是医保管理的必然选择。
在2024年，我们将进一步完善医保信息化系统，推进数字化、信息化、智能化管理，降低人力资的浪费，进步管理效率。
同时，我们也会注重保护个人信息，确保人民群众的隐私平安。
医保管理的效率和质量，取决于医保机制的应用效果。
在2024年，我们将加强机制作用，推动“二合一”考核机制施行，并建立健全线上化、精细化的管理形式。
我们还将加快“医保卡”“电子凭证”等现代化手段的应用，进步效劳质量和效率。
以上是医保科2024年的工作方案主要内容，为实现医疗保障制度更加完善，为全面建立社会现代化国家提供更强有力的保障。
我们也将在详细施行中不断调整和完善，确保工作任务的落实和实效。
2024年医保科工作方案精选2篇〔二〕随着医学技术的不断进步和人民安康意识的进步，医务室护士的工作变得越发重要。
作为医疗机构中的重要一员，医务室护士的工作涉及到医疗、护理等多个领域，需要进展周密的方案和安排。
在2024年，医务室护士工作方案模板的制定，将会成为医务室工作的重要一环。
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医保管理之路
一、对医务人员进行医保政策培训是做好医保管理工作的前提
针对大型综合性教学医院的特点，如进修生多、研究生多、住院医师轮转等，
每年举办不同形式的培训。通过培训，提高医务人员对新型社会医疗保险制度的认
识，加深对医保政策的理解，以便在医疗服务过程中准确和自觉地贯彻执行医保政
策。
1.通过举办培训班进行培训
根据不同人员类别，有针对性地进行培训。如新职工上岗前培训、总住
院医师上岗前培训、进修医生上岗前培训等。培训结束后进行考试，考试合格者上
岗，不合格者继续培训。
2.利用科室早会进行培训
医院医保办工作人员发挥熟悉医保政策的优势，深入临床科室，利用科室
早会时间，讲解医保政策，反馈科室医保管理存在的问题，指导医生做好
医保管理工作。
3.通过院内医疗保险网进行培训
创办医院医疗保险院内网站， 将医疗保险相关文件规定放到网页中，临床医生可随
时上网查看相关政策和规定。
4.利用院周会进行培训
通过每周一次的由全院中层干部参加的院周会进行培训，把最新的医保政
策及时传达给各临床科室，同时针对全院存在的医保共性问题进行反馈。
二、医院信息系统的搭建是做 好医保管理工作的技术保障
医院信息系统既是利用计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信
息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力并满足所有用户的
功能需求。一方面, 医院要强化自身管理, 医院的管理决策需要完整可靠的信息系
统支持，同时临床医疗、 护理以及教学、科研也需要有效的信息系统支持；另一方
面,医疗卫生制度的改革改变了病人至医院的二元关系为病人至医院至医保管理部
门的多元关系,这对医院管理现代化提出了更高的要求。
医院信息系统建设的目标是要实现“以人为本”、“以病人为中心”的服务理念,
使病人感到医院管理正规有序、医疗收费透明合理、 来院就诊方便快捷。医疗保险制
度的不断完善,对医院运行模式与管理手段又提出了新的要求。医院只有采用信息化的
管理手段才能满足医疗保险制度改革的需求。因此，医院信息系统的建立和实际应
用,已成为中国医院现代化建设中一项十分紧迫的重要任务。
1.认真做好院内两个医保基本“目录”对照，搭建医院医保管理平台
《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和服务设施目录》与《辽宁省基本医疗保险和
工伤保险药品目录》 是医院医保管理的基础和依据。准确对照两个基本目录是医
院严格贯 彻落实医保政策，保障参保职工充分享受医保待遇的必要条件。同时要
将对照结果在电脑中做特殊标识，以提示医生在使用时向患者履行准确告知义务。
2.开发医院医保管理软件，实现医院医保管理规范化
（1）医保住院患者使用贵重药品管理
医保贵重药品使用管理软件的开发，实现了对全院贵重药品的管理。管理流程
是：各临床科室主任有医保贵重药品使用权，因患者病情需要使用医保贵重药品时
先由临床医生提出申请，病房主任签字确认，医保办根据病房主任的签字情况决定
是否同意网上审批。
（2）实现医保患者医疗费用实时监控
将医保患者每日实时发生的费用加挂到医保管理和医师诊间管理系统中，使医
保管理人员和临床医生能随时了解患者医疗费用的花费情况，通过医保网上监控杜
绝不合理费用发生。
（3）规范医保患者出院办理流程，保证医保传输数据准确性
沈阳市医保自2009年1月1日起 使用沈阳市医保中心下发的《沈阳市医疗保
险ICD病种编码目录实用手册》，医院院端要按照《沈阳市医疗保险ICD病种编
码目录实用手册》中的要求，准确上传医保患者出院诊断的疾病名称和疾病编码，
以保证传输数据准确性，否则将直 接影响医院与医保中心的结算。 为此，医院应开
发“医保患者预约出院管理软件”，即医生在给患者办理预约出院时需网上填写
“医保患者出院申请单”。“医保患者出院申请单”中包括患者的基本信息和医保单病种疾病
名称的确认等内容。
三、加强医疗质量管理，控制医疗费用不合理增长
加强医疗质量管理，控制医疗费用不合理增长是医院医疗保险管理的核心。诊
疗常规作为临床工作 的一项基本内容，在实际工作中必须严格执行。只有严格执
行诊疗常规，不断提高医疗质量，才能保证医疗安全，减少患者住院并发症的发生，
从而达到缩短住院时间，节约医疗成本，减少病人住院费用等目的。因此，在实际
工作中要求医务人员必须严格执行诊疗常规，保证医疗服务质量，树立保险意识、
费用观念。对于来就诊的参保患者在保证其基本医疗的同时，必须控制费用，严格管
理，做到合理检查， 合理治疗，合理用药，合理收费。
1.探讨临床路径管理模式
控制医疗费用增长临床路径是由医师、护士与其 他专业人员针对特定的诊断或
手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪
费，使服务对象获得最佳的医疗服务。具体而言，它是一种诊断与治疗疾病的标准化
方法。临床路径作为一种提高医疗质量、降低医疗费用的新型管理模式，已在世界
许多国家和地区实施，并取得了一定成效。
2.开展医保分科指标管理，控制医疗费用增长
医保分科指标是指医院每月对临床科室医保管理进行量化考核所制定的指标。
分科指标制定的依据是以科室年度医保患者出院结算费用为数据统计对象，
扣除不合理医疗消耗后得出基础数据，再根据医保结算定额制定出科室年度医保
控制指标。科室年度医保控制指标含科室医保超支控制指标和科室医保患者个人自
付比例控制指标。 医院每年根据各科临床工作实际及 医保政策对科室医保分科指
标进行部分调整。医保分科指标管理的目的是控制医保患者医疗费用不合理增长，
降低医疗费用，控制医保超支，减轻参保患者个人负担。
四、加强病案管理，为医保理赔提供准确依据
病案作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的
客观真实的文字记录,病案书写质量将直接影响保险的理赔。因此对病案科学合
理的管理 至关重要, 它已成为医保理赔的重要依据。
在诊疗过程中,病案资料不但详细记录了患者的姓名、性别、年龄、住址、身份
证号码等个人基本信息，还记录了患者住院期间检查和治疗的全部过程。在商业保
险赔付中，病案中个人史、既往史和现病史的详细、真实、准确记录尤为重要，保
险公司需核对投保者的病情, 住院天数、既往史、各种特殊 检查、用药情况等，是
诊疗发生费 用后投保者是否能够得到商业保险 公司理赔的重要依据。因此为避免
保险赔付纠纷的发生，作为定点医院应严格要求医生遵守《病历书写规范》，在病
案中的个人史、既往史和现病史等病理客观内容记载完毕后，医生还要将这些客观
内容认真复述给患者或家属，经核实无误后，请患者或家属签字认可。
五、做好医保咨询，解决医保投诉
我国新型社会医疗保险制度建 立的时间不长，在医保政策实施过程中难免遇到这样那
样的问题。当参保患者与院方发生矛盾时，这就 要求医院医保管理人员具备良好的 职业
素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。通过接待医疗保
险方面的投诉，解答各种有关医疗保险政策问题，这正是检验医院医疗保险运 行模式和
政策执行情况的一种好办法，也是加强自我学习和熟悉各项医 保政策规定，提高工作能
力的好办法。同时，也为进一步完善医疗保险政策提供了实际依据。
六、做好医院与医保经办机构的沟通协调，向社会宣传医院特色及医保患者就诊
流程
医院对医疗保险的管理，既要做到对内进行管理控制，也要做到对外开拓，以
取得政府的医保经办机构和社会的支持。医院应与政府的医保经办机构加强协调联
系，增进与社会的沟通，以利于医院更好地贯彻执行医疗保险政策。 盛京医院的做
法是，在与政府医保经办机构的沟通协调上，让他们了解医院、了解医院的学
科优势、了解医院收治病种的特点，以及影响医院医疗费用的客观因素。 同时，
也让他们了解医院医疗保险工作的具体管理办法、措施、规定，以及医院为此
作出的努力和付出的代价。对于医院在落实医疗保险政策过程中存在的问题，也要
积极主动地与他们进行沟通，协调解决，更好地为参保患者提供优质高效的服务。同时，
也要向社会宣传医院特色及医保患者就诊流程、医疗保险政策，让参保患者了解医院。