第12章 分娩期并发症及护理

第12章分娩期并发症及护理学习目标1．记住胎膜早破、产后出血、羊水栓塞、脐带脱垂的概念2. 说出子宫破裂、产后出血的病因及预防3. 说出羊水进入母血循环具备的条件及途径4.简述胎膜早破、子宫破裂、产后出血、羊水栓塞、脐带脱垂的临床表现诊断和处理原则5. 叙述胎膜早破、子宫破裂、产后出血、羊水栓塞、胎儿窘迫的护理措施。

第1节胎膜早破案例分析孕妇，35岁，孕2产0，平素月经规律，周期为28-31天，持续3-5天，末次月经为2006年1月10日，于今晨（9月15日）乘车上班途中，汽车突然刹车，腹部撞击前排座位后，突感有一股液体自阴道流出．来医院检查发现，仍有阴道流液，液体pH 值为7.0，干燥后可见羊齿状结晶．孕妇及其丈夫异常慌张，不知到底发生了什么事情，孕妇说单位还有许多工作没有安排。

请根据上述情况对孕妇作出护理评估？找出主要的护理诊断？并制定相应的护理措施？胎膜在临产前自然破裂者，称胎膜早破（premature rupture of membrane PROM)。

是产科常见的并发症。

对妊娠、分娩均不利，易诱发宫腔感染、早产及脐带脱垂等并发症，是增加围生儿死亡率、剖宫产率的常见病之一，故应重视。

一、病因一般认为可能与以下因素有关：1.胎先露与骨盆入口衔接不良如胎位异常、头盆不称、骨盆狭窄等，使胎膜受力不均匀，导致破裂。

2. 生殖道感染细菌、病毒、弓形虫感染引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降而破裂。

3. 妊娠晚期受机械性刺激而诱发破裂，如性交；创伤。

4. 羊膜腔压力升高如双胎妊娠、羊水过多。

5. 宫颈口松弛或胎膜发育不良。

6. 孕妇缺乏微量元素锌、铜及维生素C缺乏等可引起胎膜早破。

二、临床表现及诊断（一）症状阴道流液为胎膜早破的主要症状。

孕妇突感阴道有较多液体流出，呈间断性，时多时少。

流液量的多少与破口的大小、位置高低等有关。

腹压增加时羊水即流出。

在流液中可见到胎脂形成的乳白块状物。

（二）体征肛诊或阴道检查触不到前羊水囊，向上推先露部时阴道流液增加。

若破口较高，胎头下降占据骨盆入口流液可停止。

（三）辅助检查1.测定阴道液的pH值：正常阴道液的pH值为4.5-5.5，羊水的pH值为7.0-7.5，用石蕊试纸测试，pH值等于或大于6.5时胎膜早破的可能性极大。

2.阴道窥器检查：可见液体自宫口流出。

阴道液涂片，干燥后放低倍镜下观察，可见羊齿植物叶状结晶，提示胎膜已破。

3.羊膜镜检查：见不到前羊膜囊即可诊断为胎膜早破。

三、对母儿的影响胎膜早破可增加宫内感染的机会，破膜时间越长，感染机会越大；胎膜早破可诱发早产，脐带脱垂，胎儿、新生儿肺炎，胎儿宫内窘迫，使围产儿死亡率增加。

四、治疗要点(一) 期待疗法妊娠在28-35周，迫切要求保胎、无感染者，采用期待疗法，尽量延长妊娠期限。

（二）终止妊娠适用于妊娠35周以上者。

此外，在期待疗法过程中，如出现感染征象，应及时终止妊娠。

五、护理评估（一）健康史有无生殖道感染、创伤、性交、多胎妊娠、羊水过多、头盆不称、异常胎位、宫颈内口松弛或缺乏微量元素(如锌、铜)等原因。

（二）身体评估询问有无阴道流液，增加腹压时是否更明显。

阴道检查时触不到前羊膜囊，上推胎先露有液体流出，有时可见胎脂。

（三）心理社会评估孕妇自觉有液体从阴道流出，不能自控，坐立不安，担心羊水过多流出会造成分娩困难，产生紧张、焦虑的情绪。

家属也不知所措，不能分忧而着急；因性交致胎膜早破者，丈夫常感到自责，故一并出现紧张、焦虑的情绪，常常为婴儿的预后担忧。

（四）辅助检查阴道流出液pH≥6．5，胎膜早破的可能性极大。

涂片检查可见到羊齿状结晶、胎儿皮肤亡皮、毳毛，即证明是羊水。

有条件时可用羊膜镜检查，见不到前羊膜囊，便明确为胎膜早破。

六、护理诊断1．焦虑与未知分娩结果，担忧婴儿预后和孕妇自身安危有关。

2．有感染的危险与破膜时间长，感染的机会增加和胎儿吸入感染的羊水导致新生儿肺炎有关。

3．自理能力缺陷与破膜后需要卧床，不能站立活动和自行入厕有关。

4．有胎儿受损的危险与脐带脱垂、胎儿宫内感染、早产有关。

5．知识缺乏与初次妊娠对本病不了解有关5．潜在并发症早产。

七、护理措施（一）心理护理通过与孕妇和家属交谈，了解其所担忧的问题和真实的心理感受，用浅显易懂的日常用语给予科学地解释和心理疏导，让他们清楚胎膜早破、脐带脱垂会使围产儿的生命受到威胁，必须面对现实，要具有心理承受能力。

一旦发生脐带脱垂要沉着、冷静，立即上报医生并安抚孕妇和家属，同时积极配合抢救。

（二）生活护理1.帮助孕妇取头低足高位或单纯抬高臀部的体位，向孕妇和家属耐心地讲解这种体位虽然感觉不便，但可以减少羊水流出、防止脐带脱垂，为了保护胎儿，应积极合作。

2.保持室内空气清新、流动，勤更换床单、被褥，协助并鼓励孕妇在床上大小便，帮助进食（清淡、易消化的高营养、高蛋白、高维生素的食物）、饮水、擦浴、洗漱、梳头和穿脱衣服等，与孕妇和家属之间逐渐建立感情并取得信任。

3.指导病人全身放松，消除焦虑。

4.每日两次用消毒液常规擦洗外阴，便后清洗外阴，指导孕妇使用消毒卫生垫、穿纯棉内裤，勤更换并保持清洁与干燥。

（三）病情观察1.观察体温、脉搏的变化及血常规。

2.监察胎心音，注意其频率和节律，如有异常及时通知医生。

3.记录破膜时间，观察羊水性状、颜色和有无胎便污染。

羊水量流出过多、有异味者通知医生。

4.注意临产时间及产程进展情况。

观察宫缩及胎心变化，明确胎先露入盆情况，尽量避免阴道检查，防止早产和感染，有异常报告医生，做好新生儿的抢救的准备。

（四）治疗配合1.卧床休息，抬高臀部，避免增加腹压的动作，防止脐带脱垂。

2.保持外阴清洁，勤换会阴垫。

避免不必要的阴道检查，禁忌灌肠。

3.胎膜破裂时间超过12小时，严格执行医嘱应用抗生素，预防感染。

4.遵医嘱给予宫缩抑制剂(如沙丁胺醇、硫酸镁等药物)及促进胎儿肺成熟药物,如早产不可避免，用地塞米松促进胎儿肺成熟度，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生，降低围生儿的死亡率。

（五）健康教育加强孕期营养，注意孕期卫生，高危妊娠的妇女应加强监护和酌情增加检查次数，及时矫正异常胎位。

避免性交，防止腹部受到撞击或外伤。

一旦发生胎膜早破应立即采取平卧位并抬高臀部，勿直立行走，及时抬送医院。

第2节子宫破裂案例分析34岁，女，孕2产1，一年前因中央型前置胎盘行子宫体部剖宫产，现妊娠7个月，6小时前突感剧烈腹痛，头晕，大汗淋漓，胎动停止，胎心音消失，胎体漂浮感，左下腹可扪及妊娠4个月子宫大小硬块，移动性浊音（+），最可能的疾病诊断及主要的护理诊断，并制定相应的护理措施。

子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂称为子宫破裂（rupture of uterus）。

是产科极其严重的并发症，如处理不及时，因失血、休克，易威胁母儿生命。

近年来由于加强了围生期保健，子宫破裂的发生率明显降低。

一、病因(一) 胎先露下降受阻为主要原因。

如骨盆狭窄、胎位异常、胎儿畸形、软产道及盆腔肿瘤等阻碍胎先露下降，引起梗阻性难产。

（二）子宫因素瘢痕子宫(如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术)；子宫发育不良；子宫畸形；子宫肌壁病理变化（多产、多次刮宫、感染等）。

（三）手术损伤多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术，如忽略性横位时强行内倒转术、宫口未开全时行臀牵引术、中高位产钳术等。

（四）子宫收缩剂使用不当在胎儿未娩出前不正确使用宫缩剂，如宫缩剂剂量过大或子宫对宫缩剂过于敏感，引起宫缩过强，当胎儿下降受阻，可发生子宫破裂。

二、分类按发生病因分为自发性破裂和损伤性破裂；按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂；按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂。

三、临床表现及诊断子宫破裂多发生于分娩期，且大多数有先兆破裂征象，而瘢痕子宫破裂和损伤性破裂则无先兆破裂征象或不明显。

(一)先兆子宫破裂产妇感下腹部剧痛难忍，烦躁不安，呼叫，呼吸急促，脉搏加快。

子宫收缩过强过频，下腹部出现明显环状凹陷，即病理缩复环。

随着产程进展，此凹陷渐渐上升，甚达脐上。

腹部检查：子宫呈葫芦形，压痛明显，膀胱受先露部压迫充血，可出现排尿困难或血尿。

胎儿供血受阻，胎心音改变或听不清。

（二）子宫破裂破裂时，产妇突然感觉下腹部撕裂样疼痛。

破裂后，子宫收缩停止，产妇顿觉舒适，腹痛缓解，但很快腹痛呈持续性，因内出血进入休克状态，出现面色苍白，出冷汗，呼吸急促，脉搏细数，血压下降等，伴有阴道少量出血。

完全性子宫破裂，腹部检查：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，在腹壁下可清楚地触到胎体，缩小的子宫位于胎儿侧方，胎心音消失。

内出血较多时，移动性浊音阳性。

若做阴道检查，子宫颈口回缩，先露触不到或升高。

不完全性子宫破裂，是指子宫肌层全部或部分破裂，而浆膜层尚未破裂，宫腔和腹腔未相通。

腹部检查：子宫轮廊清楚，胎儿在子宫腔内，破口处压痛明显。

若破裂发生在于宫侧壁，形成阔韧带内血肿，则在子宫体一侧触及边界不清、渐增大的囊性包块。

胎心音多有改变或消失。

链接子宫破裂的预防1．做好计划生育工作，避免多产、多次刮宫，减少对宫壁的损伤。

有剖宫产或子宫肌瘤剔除术史者，最好避孕2年以上再孕。

2. 对于有子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察，试产时间不宜过长，适当放宽剖宫产指征。

3. 加强产前检查，及时发现产道异常、胎位异常、头盆不称等可能造成子宫破裂的因素，并予以纠正。

不能纠正者，提前入院，做出分娩方式的选择。

4. 严密观察产程，及时发现梗阻因素，给予合理处理。

在行阴道助产手术时，要准确、轻柔，以免伤及子宫。

5. 严格掌握手术指征，尽量采用子宫下段剖宫产。

6. 正确使用宫缩剂，严格掌握用药适应证、用法、注意事项。

如胎儿娩出前禁止肌注宫缩剂，静脉点滴缩宫素时注意药物浓度、滴速，需专人护理，严密观察宫缩情况、胎心率变化，随时调整给药速度。

四、治疗要点（一）先兆子宫破裂，立即抑制子宫收缩，肌注哌替啶100mg；静脉全身麻醉，尽快行剖宫产，防止子宫破裂。

(二)子宫破裂不管胎儿是否存活，均应在抢救休克(吸氧、输血、补液)的同时及时手术。

根据产妇情况、破裂程度及部位、有无感染及生育要求决定是否保留子宫。

行子宫裂口修补术；次全子宫切除术或全子宫切除术。

术后均应予抗生素预防感染。

子宫破裂若发生在基层，无手术条件，应迅速转送上级医院。

五、护理评估（一）健康史有无梗阻性难产的因素，剖宫产术、子宫肌瘤剔除术后的子宫瘢痕；有无因难产施行阴道助产手术，不按规程操作，动作粗暴；缩宫素静脉滴注时，未严格掌握药物用量，观察不认真、细致，或在胎儿娩出前肌内注射缩宫素等。

（二）身体评估1．评估妊娠晚期或分娩期孕产妇突然出现腹痛的性质、程度；有无烦躁不安、呼叫不已，口渴、疲乏、面红，脉细数，呼吸急促；有无排尿困难及尿的改变。

2．有无胎动胎心的变化及休克表现。