2020年外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (15)：门静脉高压症
外科主治医师《相关专业知识》考前点题卷二(精选题)
[单选题]1.患者男，45岁，经胃镜和病理活检诊（江南博哥）断为胃癌。
术中探查发现胃窦部直径4cm的肿块，肿物已经浸润出浆膜层，并与肝左外叶及横结肠形成局部浸润，胃小弯和大弯侧淋巴结肿大，此时以下手术方式中，最适合的是A.立即关腹，术后联合化疗B.行脏器联合切除术C.行单纯胃大部切除术D.行胃全切除术E.行横结肠切除术参考答案：B参考解析：胃癌浸润周围组织时行扩大的胃癌根治术，适用胃癌侵及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除。
有肝、结肠等邻近脏器浸润者可行联合脏器切除术。
故答案应选B。
[单选题]2.患者男，45岁，阵发性腹痛，腹胀，无排便排气5天，2年前，有阑尾手术史，查体：腹膨隆，可见肠型，腹软无压痛，肠鸣音亢进，腹部X线平片见中下腹部小肠有数个液气平面，盲肠、升结肠的肠腔扩张，下列各病中可能性最大的是A.机械性肠梗阻B.麻痹性肠梗阻C.高位小肠梗阻D.低位小肠梗阻E.绞窄性肠梗阻参考答案：A参考解析：由于手术粘连造成的机械性梗阻的可能性最大。
故答案应选A。
[单选题]3.女性34岁，滑跌，右小腿出现疼痛，肿胀，稍有外旋畸形，足背感觉麻木，足趾不能背伸，但趾屈活动尚存在，X线片示右胫骨下1/3，腓骨颈骨折，出现的并发症最可能出现的是A.坐骨神经损伤B.神经损伤C.胫后神经损伤D.腓总神经损伤E.腓浅神经损伤参考答案：D[单选题]5.甲亢行手术治疗时，应切除的比例是A.40%～50%B.50%～60%C.60%～70%D.70%～80%E.80%～90%参考答案：E参考解析：甲亢行手术治疗时通常需要切除腺体的80%～90%，同时切除峡部，保留约6～8g甲状腺组织。
故答案应选E。
[单选题]6.以下关于腹股沟直疝的叙述中，不正确的是A.疝囊突出于腹壁下动脉内侧腹股沟三角区B.多见于老年男性，常双侧发生C.透光试验阴性D.绝大多数为后天性E.容易嵌顿参考答案：E参考解析：疝囊从腹壁下动脉内侧、腹股沟三角区突出者为直疝，多见于老年男性，常双侧。
西医综合知识考点：门静脉高压症重点讲解
西医综合知识考点：门静脉高压症重点讲解一、概述正常门静脉压力为13-24cmH2O，平均值为18cmH2O，门静脉高压症时压力增至30-50cmH2O，造成此现象原因是门静脉回流受阻，血流淤滞。
门静脉无静脉瓣。
门静脉系统包括的血管有肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉以及贲门周围血管(冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉)。
门静脉系与腔静脉系存在的四个交通支：①胃底、食管下段交通支：门静脉→胃冠状静脉、胃短静脉→食管胃底交通支→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉;②直肠下端、肛管交通支：门静脉→肠系膜下静脉、直肠上静脉→直肠下段肛管交通支→下腔静脉;③前腹壁交通支：门静脉→脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉交通支→上、下腔静脉;④腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉吻合。
二、病因及分型门静脉回流不畅或梗阻即形成门静脉高压。
根据梗阻部位来定，主要分为肝前、肝内、肝后三种。
1.肝内型分为窦前性(血吸虫病)、窦性(肝炎后肝硬化)、窦后性(肝炎后肝硬化)三种。
2.肝前性：肝外门静脉血栓、先天畸形、外在压迫。
3.肝后性：Budd-Chiari、缩窄性心包炎、严重右心衰。
三、病理生理1.脾肿大、脾功能亢进①最早病理改变：充血性脾肿大。
②脾窦扩张，纤维组织增生，单核吞噬细胞增生→吞噬红细胞现象。
③外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾亢。
2.交通支扩张①胃底食管下段静脉曲张，影响最早。
②继发性痔。
③“海蛇头”。
3.腹水原因：①门静脉系统毛细血管床滤过压增加。
②低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降③淋巴液生成增加。
④中心血容量减少，醛固酮分泌过多，钠水潴留。
4.门脉高压性胃病胃粘膜下层动脉--静脉交通支开放，胃粘膜微循环障碍，导致胃粘膜屏障作用破坏。
5.肝性脑病：有毒物质绕过肝脏进入循环系统，对大脑产生毒性作用。
四、临床表现①脾肿大、脾功能亢进：体检能触到脾，血常规(白细胞计数血小板减少明显)。
②食管胃底静脉曲张和呕血黑便。
2020年外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (14)：门脉高压症
一、A11、引起门静脉高压症的最常见原因是A、肝炎后肝硬化B、血吸虫性肝硬化C、胆汁性肝硬化D、先天性门静脉狭窄E、肝包虫病2、外科治疗门静脉高压症最主要的目的是A、减轻肝性脑病B、纠正血小板减少C、预防腹水并发感染D、防治食管胃底静脉破裂出血E、治疗顽固性腹水二、A3/A41、男，40岁，劳累后突然呕大量咖啡色胃内容物，查体：面色苍白，巩膜轻度黄染，四肢湿冷，脉细速，血压正常<1> 、其出血的原因最可能的是A、胃、十二指肠溃疡病B、门静脉高压症C、出血性胃炎D、胆道出血E、胃癌<2> 、首选的治疗措施是A、静脉点滴止血药物B、内镜止血C、输血D、应用三腔双囊管E、急诊手术<3> 、较为合理的诊断方法是A、纤维胃镜B、上消化道钡透C、血管造影D、床旁腹部B超E、床旁X线照相2、患者，青年男性，28岁，因腹水、肝大入院治疗，经进一步检查确诊为巴德-吉亚利综合征。
<1> 、若患者定性为巴德-吉亚利综合征I型，下述类型符合的A、为下腔静脉阻塞型B、为弥漫性狭窄或阻塞型C、肝静脉阻塞型D、肠系膜静脉阻塞型E、上腔静脉隔膜阻塞型<2> 、急性的巴德-吉亚利综合征的临床三联征是指A、腹痛、腹胀、腹水B、腹痛、腹胀、肝大C、腹痛、腹水、肝大D、腹水、肝大、黄疸E、腹水、肝大、水肿<3> 、若患者确定为单纯下腔静脉膜性阻塞同时不伴有肝静脉阻塞，采用的外科治疗为A、腔-房转流术B、应用球囊导管扩张C、门-体静脉分流术D、根治性矫正术E、腹膜-颈静脉分流术三、综合题1、患者男，53岁。
解黑大便伴头晕6小时，突然呕血1小时入院。
黑便量约300g,呕鲜红色血液量约300ml,无血凝块。
患者有乙肝病史多年，去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，既往无“呕血、黑便”病史。
入院体检:体温36.9℃：，脉率90次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg。
2020年外科主治医师资格笔试基础知识模拟试题及答案解析 (3)：外科休克
2020年第三单元外科休克一、A11、低血容量性休克时使用血管收缩剂的不良反应是A、血压骤升，可引起脑血管意外B、诱发心律失常及室颤C、进一步减少组织器官的灌注D、减少心脑组织血液灌注量E、使有效循环血量减少2、上消化道出血范围是A、贲门以上出血B、幽门以上出血C、Trietz韧带以上出血D、空回肠交界处以上出血E、回盲部以上出血3、下述决定休克病人补液量较可靠的依据是A、血压B、中心静脉压C、脉率D、神经状态E、尿量4、对某些脾破裂，行裂口修补术及部分脾切除术，是为了A、节约时间B、保留造血功能不受影响C、避免日后可能因免疫低下招致严重感染D、脾内储有血液，避免失血过多E、降低手术难度5、失血性休克在快速补充血容量时，输注下列哪种液体更容易恢复血管内容量和维持血流动力学的稳定性A、羟乙基淀粉B、林格氏液C、0.9%氯化钠D、平衡盐液E、5%碳酸氢钠6、迅速失血超过全身总血量多少百分比时，即可引起休克A、10%B、20%C、30%D、40%E、50%7、所谓有效循环血量是指A、在微循环内总血量B、在静脉内的血量C、全身总血量D、单位时间内通过心血管系统进行循环的血量E、在动脉内的血量8、决定休克病人补液量较可靠的依据是A、神经状态B、尿量C、血压D、中心静脉压E、脉率9、皮质激素用于感染性休克的作用除外A、促进糖异生B、阻断受体兴奋作用C、增强心肌收缩力D、阻断受体兴奋作用E、纠正碱中毒10、感染性休克的处理原则A、补充血容量B、纠正酸中毒C、控制感染D、扩血管E、以上都是11、损伤性休克抢救成功，首先应预防A、急性呼吸窘迫综合征B、肾功能衰竭C、感染D、肝性脑病E、急性心力衰竭12、有效循环血量一般不依赖下列哪项A、良好的左心功能B、良好的周围血管张力C、充足的血容量D、通畅的微循环E、有效的心排出量13、判断休克患者微循环效能较可靠的依据是A、尿量B、神志C、血压D、脉搏E、呼吸14、休克时的重要代谢障碍A、呼吸窘迫综合征B、低钙，低血糖C、酸中毒，高血钾D、碱中毒，低血钾E、低渗性脱水，低镁血症15、休克的特殊监测指标包括A、肺毛细血管楔压B、心排出量C、动脉血乳酸盐测定D、中心静脉压E、以上都是16、判断患者休克微循环效能较可靠的依据是A、尿量B、神智C、脉搏D、血压E、呼吸17、休克患者在应用晶体液时，下列错误的是A、失血性休克补充血容量时，最恰当的晶体液为5％葡萄糖生理盐水B、液体复苏初期，输入的液体种类并不重要，而是争取时间维持组织灌注，可先输入等渗盐水或平衡溶液1000～1500mlC、非失血因素的休克，应以补充晶体液为主D、失血性休克，仍需输入适量晶体液，以补偿组织间液及细胞内脱水E、休克时间越长或越严重，需要补充晶体液的量越多18、以下哪项符合休克代偿期的典型临床表现A、脉细速，血压低，脉压显著缩小B、脉细速，血压低，脉压轻度缩小C、脉细速，血压正常，脉压无变化D、脉正常或稍快，血压正常或稍高，脉压缩小E、脉细速，血压轻度降低，脉压无变化19、下述影响中心静脉压的诸因素中，哪一项是最重要的A、血容量B、动脉压C、回心血量和右室排血量之间的动态关系D、胸内压E、静脉血管张力二、A21、男性，39岁。
2020年外科主治医师资格笔试专业知识模拟试题及答案解析 (18)：上消化道出血
2020年上消化道出血一、A11、消化性溃疡合并上消化道大出血的特点，不正确的是A、定有呕血B、定有黑便C、呕血常为咖啡色D、出血后疼痛减轻E、出血后可有发热及氮质血症2、上消化道出血范围是A、贲门以上出血B、幽门以上出血C、Trietz韧带以上出血D、空回肠交界处以上出血E、回盲部以上出血3、导致上消化道大出血最常见的病因是A、消化性溃疡B、门脉高压C、肝硬化D、胃癌E、外伤4、关于处理门静脉高压症并发上消化道大出血，哪一项是不恰当的A、对有黄疸、腹腔积液病人宜选用脾切除加大网膜腹膜后固定术B、对年轻且肝功能良好者，可选用急症分流术C、对有黄疸病人，宜行三腔双囊管处理D、切开胃前壁，缝扎曲张静脉法止血效果不确切E、贲门周围血管离断术，可收到立即止血效果5、要迅速明确上消化道出血的部位及原因，应选用下列哪项检查A、三腔两囊管检查B、CT检查C、选择性腹腔动脉造影D、纤维胃十二指肠镜检查E、上消化道钡餐检查6、上消化道大出血时，行选择性内脏血管造影，显示造影剂外溢现象，动脉出血量最少为A、>0.5ml/minB、>1.0ml/minC、>1.5ml/minD、>2.0ml/minE、>2.5ml/min二、A21、女性，40岁，因十二指肠溃疡大出血而行手术，术中发现十二指肠溃疡，位置很低，且穿透入胰腺，应采用术式A、毕Ⅱ式胃大部切除术B、迷走神经切断加幽门成形术C、旷置溃疡的胃大部切除术D、结扎十二指肠周围血管，旷置溃疡的胃大部切除术E、缝扎出血点，结扎胃十二指肠及胰十二指肠动脉，旷置溃疡的胃大部切除术2、男性，45岁，有慢性肝炎病史，近日呕血3次，约在1500ml以上，查体：脉快，巩膜黄染，腹腔积液征（+），下列哪项治疗是不正确的A、输血B、贲门周围血管离断术C、补液D、止血药物E、护肝药物3、患者，男性，32岁，突发性呕血4小时，暗红色，量约500ml，既往无类似病史。
【外科学】门静脉高压症考点总结
【外科学】门静脉高压症考点总结●门静脉正常压力13～24cmH2O，平均值18cmH2O●门静脉压力大于25cmH2O时即定义为门静脉高压●解剖概要●门静脉系统内没有瓣膜。
门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成（25%）/肠系膜上静脉，脾静脉汇合而成肠系膜下静脉汇入脾静脉（75%）●正常人全肝血流量每分钟约为1500ml●交通支●胃底-食管下段交通支●直肠下端、肛管交通支●前腹壁交通支●腹膜后交通支●病理生理●分型●肝前型●常见病因有肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎）●肝外门静脉阻塞的病人，肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好●肝内型●肝炎肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因●窦前阻塞——血吸虫肝硬化●血吸虫大通不过毛细血管窦●窦后阻塞——肝炎后肝硬化●肝炎病毒小，可以通过毛细血管窦●常见病因包括巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭●病理变化●脾大、脾亢●交通支扩张●最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。
它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，再而经受门静脉高压的影响也最早、最显著●腹水●门静脉系统毛细血管床的滤过压增加●肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低●淋巴液生成增加●门静脉高压症时门静脉内的血流量增加，有效循环血量减少，继发刺激醛固酮分泌过多，加上慢性肝病时醛固酮、抗利尿激素等在肝内的灭活减少，导致水钠潴留而加剧腹水形成●临床表现●脾大、脾亢是最早出现的症状●肝早期大晚期小●辅助检查●血常规●三系减少，以白细胞计数降至 3×10^9/L 以下和血小板计数减少至（70 -80)×10^9 /L 以下最为多见。
●肝功能检查●白、球蛋白比例倒置●凝血酶原时间常有延长●腹部超声●X线钡餐和内镜检查●曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影●CT、CTA或磁共振门静脉血管成像●诊断与鉴别诊断●治疗●主要是针对食管胃底曲张静脉破裂出血，脾大、脾亢，顽固性腹水和原发肝病的治疗●食管胃底曲张静脉破裂出血●非手术治疗●适用于一般状况不良，肝功能较差，难以耐受手术的病人（有黄疸和大量腹水的病人）●补液、输血●内镜治疗●控制急性胃底静脉曲张出血的首选方法●药物治疗●生长抑素是治疗胃底静脉曲张出血最常用药物●预防感染●其他●三腔管压迫止血●一般压迫不超过24小时，可使80％食管胃底静脉曲张出血得到控制●经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）●适用于内镜，药物治疗无效、肝功能差●手术治疗●适用于曾经或现在发生消化道出血，或静脉曲张明显和＂红色征＂出血风险较大，及一般情况尚可，肝功能较好（ChildA级、B级），估计能耐受手术者。
2020年外科主治医师资格笔试专业知识模拟试题及答案解析 (14)：门静脉高压症
2020年门静脉高压症一、A11、门静脉和腔静脉之间有4处交通支，正确的是A、腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，称Retzius静脉丛B、前腹壁交通支：脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血流入上、下腔静脉C、胃底、食管下段交通支：胃冠状静脉-胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉相吻合，血流入上腔静脉D、直肠下端、肛管交通支：直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉E、以上都是2、门静脉的正常压力为A、1.27～2.35kPaB、1.18～1.96kPaC、0.49～1.27kPaD、2.35～3.43kPaE、2.97～3.92kPa3、下列静脉血管中，不属于门静脉系统的是A、肠系膜上静脉B、肠系膜下静脉C、肝静脉D、冠状静脉E、脾静脉4、肝门静脉高压症断流术的主要优点不包括下列哪项A、明显降低肝门静脉压力B、手术并发症少C、既能控制出血又能保持肝血液供应D、手术简单易于推广E、手术创伤小，病人恢复快5、门静脉高压症行分流术或断流术的主要目的是A、防治肝功能衰竭B、预防上消化大出血C、治疗腹水D、治疗肝性脑病E、治疗脾功能亢进6、门静脉高压症的手术指征A、上消化出血，保守治疗无效或有出血病变B、脾功能亢进C、腹腔积液D、出血倾向E、以上都不是二、A21、患者男，60岁。
肝硬化病史15年，一直给予保肝、降酶、退黄等药物治疗，病情平稳。
下列哪一个体征为此病失代偿期最常见、最突出的表现是A、腹水B、脾肿大C、肝大D、蜘蛛痣E、乳房发育三、A3/A41、男性，65岁，既往乙型肝炎病史20余年，今晨突然发生呕血，色鲜红，量约1500ml，急至医院就诊，查体：BP 80/50mmHg，P 106次/分，面色苍白，四肢末稍凉，脾于肋缘下5.0cm，触及移动浊音（+），腹壁可见静脉曲张，至医院后患者又呕血一次，量约300ml 。
<1> 、患者的出血原因最可能是A、食管胃底静脉曲张破裂B、脾功亢进C、脾破裂D、胃溃疡出血E、肝内胆道出血<2> 、根据患者肝硬化造成的门静脉高压，针对门静脉高压错误的说法是A、最具有外科意义的门-体静脉交通支是胃底食管下段交通支B、门静脉压力超过20mmHg，就可以诊断为门静脉高压C、门静脉高压症时扩张的静脉似“海蛇头”状D、门脉高压症可分肝前型、肝内型和肝后型3类E、肝前型的主要病因是门脉主干的血栓形成2、患者男性，50岁，肝炎10余年，因乏力、低热、腹胀半年来医院就诊。
2022年度职业医师资格考试之外科主治医师测试题 含答案解析 (1)
2022年度职业医师资格考试之外科主治医师含答案解析一、选择题（100题，100分）【题型包含单选、多选】1 门静脉高压症的手术指征A、上消化出血，保守治疗无效或有出血病变B、脾功能亢进C、腹腔积液D、出血倾向E、以上都不是答案 A答案解析目前一般认为门静脉高压症的手术指征仅为上消化道出血，保守治疗无效或有出血病史。
脾功能亢进和腹腔积液已不再作为手术指征。
2 患者，女，45 岁。
双侧乳房胀痛一年余，月经前痛加重，月经来潮后疼痛缓解，双侧乳房可触及边界不明显的肿块，质韧，腋窝淋巴结不大。
应考虑的诊断是什么A、急性乳腺炎B、乳腺纤维腺瘤C、乳腺癌D、炎性乳腺癌E、乳腺囊性增生病答案 E答案解析患者是中年女性，双侧乳房肿痛一年，并且与月经周期有关，腋窝淋巴结不大，最可能的的疾病是乳腺囊性增生症。
3 甲状腺滤泡状腺癌有肺转移的处理原则A、双侧甲状腺全切+甲状腺干剂治疗B、外放射治疗C、甲状腺制剂治疗D、单纯性的结节切除术E、同侧腺体及峡部全切+对侧腺体大部分切除答案 A答案解析甲状腺单发结节，需手术治疗，囊性者可行单纯切除，实性者需距结节1cm 切除；滤泡状腺癌有远处转移的应将甲状腺全切，再行放射性碘治疗或加甲状腺干剂治疗；甲状腺的未分化癌以外放射治疗为主。
4 单发囊性甲状腺结节的处理原则A、双侧甲状腺全切+甲状腺干剂治疗B、外放射治疗C、甲状腺制剂治疗D、单纯性的结节切除术E、同侧腺体及峡部全切+对侧腺体大部分切除答案 D答案解析无5 下述关于全身麻醉相关内容，错误的一项是A、恩氟烷是常用的吸入麻醉药B、硫喷妥钠是常用的静脉麻醉药C、阿曲库铵属于肌肉松弛药D、氨酰胆碱属于双相类肌松药E、氯化琥珀酰胆碱属于非除极肌松药答案 E答案解析肌松药分为三类：非除极肌松药（目前使用最广泛，有伴库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等），除极肌松药(氟化琥珀酸胆碱)，双相类肌松药（氨酰胆碱），氯化琥珀酰胆碱属于除极肌松药。
6 女性，37 岁，既往十二指肠球部溃疡病史3 年，近半月来上腹胀痛，间断呕吐。
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（一）门静脉系统主要侧支循环通路
继续图解
胃底、食管下段交
通支
最重要交通支，门脉高压时曲张可导致上消化道大出血
直肠下端、肛管交通支门V血流经肠系膜下静V、直肠上V与直肠下V、肛管V吻合，流入下腔V。
此处强大的括约肌它所能耐受的V压力较高，较少因门V高压症出血
前腹壁交通支门V血流经脐旁V与腹上深V、腹下深V吻合，分别流入上、下腔V 门V高压症时扩张的静V似“海蛇头”状
腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
Retzius 静脉丛扩张（术中可见）
（二）门静脉高压症的主要临床表现脾大脾亢→全血减少
侧支循环建立和开放食管与胃底静脉曲张（最具有临床意义）——上消化道大出血（量大且急）
痔静脉扩张，分段肝硬化中侧枝循环建立具特征意义
腹水肝硬化失代偿期最突出的表现
1.门静脉压力增高（最主要的原因）；
2.低蛋白血症；
3.肝淋巴液生成过多；
4.继发性醛固酮和抗利尿激素↑←有效循环血量不足
三大表现（三）病理生理
肝前型门脉主干的血栓形成（或同时有脾V血栓形成存在），肝前阻塞同样使门V受阻，门脉压增高
肝内型我国最常见窦前阻塞血吸虫病性肝硬化
肝窦阻塞肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生窦后阻塞同肝窦堵塞，肝炎后肝硬化
肝后肝静脉或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞型病变引起的——布-加综合征
外科治疗
目的预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，但不倾向预防性治疗判断肝功能Child分级
血吸虫性肝硬化脾大、脾亢为主，肝功好，切牌
肝炎后肝硬化肝功能受损严重，手术效果较差
Child A、B级积极手术
Child C级患者患者发生大出血，手术死亡率高，应非手术治疗
手术的方案
手术适应症急诊经严格内科治疗48h仍不可控制出血，或24h内止血有复发
预防
食管静脉曲张不明显不主张做，重度曲张可做（内镜下红色征）；若伴有明显脾大、脾亢可做；
禁忌症肝功能Child C级者
手术方案分流
术
通过分流来降低门静脉压力如把脾静脉的血分流到左肾静脉
目的是治本
断流
术
阻断奇静脉间的反常血流，通过离断胃底食管曲张V来达到止血目的是治标，急诊手术首选贲周血管离断
分流术
非选择性分流选择性分流
目的门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的
门静脉血流完全分流到压力较低的腔静脉系统中去
保存门静脉入肝血流，降低食管
胃底静脉压力
代表术式①门－腔静脉分流术
②肠系膜上静脉与下腔静脉分流术
③中心性脾－肾静脉分流术
远端脾肾静脉分流术（大量腹水
及脾静脉口径小不用）
限制性门体静脉分流
优点①治疗食管胃底V曲张破裂出血效果好
②有利于控制腹水，血栓形成少，门脉压力降低明显，
术后止血效果好
肝脑发生率低，降低8-10cmH2O，
降压效果稍差
缺点①肝性脑病发生达30-50%，易引起肝衰
②破坏第一肝门，肝移植成困难；
③肝功能得不到改善
吻合口小，血栓形成高
具体手术方法了解
断流术
·脾切加贲门周围血管离断术最有效；
离断后门静脉压力↑，因阻断了奇静脉交通支术后入肝血流↑→稍改善肝功，术后极少发生肝性脑病。
·适合急诊手术，可立刻止血；
又可维持入肝血流，对肝功影响小，
手术死亡率及并发症低。
巴德-吉亚利（布-加）综合征
一、概述
由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病；
最常见——肝静脉开口以上的下腔静脉隔膜和肝内静脉血栓形成。
二、病因、分型、症状
病因我国多为肝静脉以上的下腔静脉隔膜（先天性）
欧美
多为肝静脉血栓形成所致，与高凝状态，如真性红细胞增多症、高磷脂综合征等有关
分型A型局限性下腔静脉阻塞—球囊扩张
B型
下腔静脉长段狭窄或阻塞—转流术（下腔静脉-右心房、肠系膜上静脉-右心房、脾静脉-右心房和肠系膜上-颈内静脉转流术等）
C型肝静脉阻塞——门体分流术
症状早期劳累后右上腹胀痛、肝脾肿大
发展
期
腹水、双下肢水肿、胸腹部乃至腰背部静脉曲张及食管静脉曲张以至破裂出血晚期恶液质，腹大如鼓、骨瘦如柴，如“蜘蛛人”
三、诊断与治疗
1.下腔和（或）肝静脉造影：金标准。
2.彩超：肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞。
3.治疗：
（1）由急性肝、腔静脉血栓引起者：将诊断时插入的导管保留，经其进行纤溶疗；（2）晚期：肝移植。
（3）其它三型治疗同前。
男性，60岁。
主因呕血约300ml，昏迷1小时入院。
查体：T 38.3℃。
BP 60/40mmHg，P 120次/分。
肝病面容，腹软，左肋缘下可触及脾脏，移动性浊音（+）。
既往乙肝病史20余年。
1.患者可能的诊断包括
A.胃穿孔
B.休克
C.慢性乙型肝炎
D.肝硬化
E.肝癌
F.门脉高压
G.肝癌破裂
H.胆囊结石
I.脾大
J.特发性血小板减少性紫癜
K.溶血性贫血
L.系统性红斑狼疮
『正确答案』BCDEFI
2.此时适宜的检查有
A.血气分析
B.血生化
C.腹部CT
D.腹腔穿刺测定胰淀粉酶
E.风湿系列
F.血常规
G.腹腔穿刺
H.凝血四项
I.肿瘤标记物全项
J.血清钙
K.钡灌肠
L.心电监护
『正确答案』ABFHL
3.此时适宜的处理包括
A.定时、反复检查生命体征
B.输血
C.行脾切除+贲门周围血管离断术
D.肠系膜上静脉一下腔静脉吻合术
E.注射血管加压素
F.应用生长抑素
G.若患者继续呕血，以三腔二囊管压迫止血
H.行腹部CT检查
I.行内镜检查
J.MRI
K.反复查血常规及凝血四项
L.排放腹水
『正确答案』ABEFGIK
4.经上述处理后患者病情稳定，此时需进一步检查
A.血气分析
B.腹部磁共振
C.腹部CT
D.腹腔积液测定胰淀粉酶
E.风湿系列
F.胃镜检查
G.胰腺穿刺
H.肝肾功能
I.肿瘤标记物全项
J.血清钙
K.血生化
L.心电监护
『正确答案』BCHIK
P473内镜检查应早期出血后24h内进行
5.若患者腹部CT示肝脏上有占位，则下列处理正确的是
A.手术切除占位
B.强化CT进一步确认占位性质
C.强化CT无法确认，可考虑肝穿刺活检
D.若诊断为肝癌，则立即手术治疗
E.积极调整患者的全身状况
F.若诊断为肝癌，一般采用先化疗后手术
G.肝癌手术肝功能需调整到A级
『正确答案』BCEG
6.若患者诊断为肝癌，且全身条件良好，则下列处理正确的是
A.单发的小肝癌可做根治性切除
B.周围脏器有侵犯，则不能行手术
C.单发肺转移，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除
D.伴脾功能亢进者，切除肿瘤后同时切除脾脏
E.伴脾功能亢进者，应二期手术切除脾脏
F.伴食管静脉曲张者，应二期手术做断流术
G.肝癌无法手术切除，原则上行全身化疗
H.肝癌无法手术切除，可经皮穿刺肿瘤行射频、微波治疗
I.肿瘤破裂较大不能自行止血，需紧急手术
『正确答案』ADI。