脓毒症的病理生理基础
脓毒症新定义新治疗
纵然乳酸水平受到多种因素的影响, 如组织供氧不足、有氧呼吸受损、糖酵解加速和肝脏清除减少等。高乳酸血症是疾病严重程度的一个恰当的标志物，其水平越高预测的死亡率也就越高。 而“充分的液体复苏”或“需要使用升压药”用作感染性休克的诊断指标并不是很明确，它们高度依赖使用该标准进行诊断的医生，不同的监测方式和治疗的血流动力学目标会产生不同的结果。 而其他方面的治疗，如镇静和容量状态评估，也是低血压与血管活性药物关系潜在的干扰因素。
的不足
SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”脓毒症的SIRS诊断标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就是过度医疗了。 另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延误，未能挽救其生命。
Model of persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome (PICS).
Role of myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) in severe sepsis/septic shock patients.
器官功能障碍指标: 低氧血症(PaO2/ FiO2< 300 mm Hg) 急性少尿( 尿量< 0. 5 ml·k g- 1·h- 1或45 mmol/ L 的渗透浓度至少2 h) 肌酐增加≥5 mg/ L 凝血异常( 国际标准化比率> 1. 5 或活化部分凝血激酶时间> 60 s ) 腹胀( 肠鸣音消失) 血小板减少症(血小板计数< 100×109/ L) 高胆红素血症(总胆红素> 40 mg/ L 或70 mmol/ L)
“三联症”帮你早期识别脓毒症
47“三联症”帮你早期识别脓毒症⊙四川省凉山彝族自治州会理市人民医院 雷 忠有一种病，病死率已经超过心肌梗死，高达30%～70%，每天在全球约会夺去14,000人的生命，但它却鲜为人知，它就是极其凶险的脓毒症。
由感染引起的全身炎症反应综合征脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，且临床证实有细菌存在或有高度可疑的感染灶，比如肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎等。
脓毒症的病理生理核心为机体免疫和炎症反应失衡，致使机体血管内皮屏障功能障碍、组织水肿、低血压、红细胞携氧功能下降和微循环血栓形成等，最终引起组织有效灌注不足，细胞氧代谢障碍，单个或多个组织脏器功能损伤。
脓毒症病情凶险，大约有9%的脓毒症患者会发生脓毒性休克和多器管功能不全，它已成为重症监护病房内非心脏病患者死亡的主要原因。
研究表明，出现器官衰竭、休克、多重感染及其他严重潜在疾病的患者预后较差。
脓毒症具有典型的三联症脓毒症典型的三联症为发热或体温不升（体温超过38℃或者是出现低体温，体温低于36℃）、心动过速（每分钟超过90次）、呼吸增快（呼吸气促，呼吸频率每分钟超过20次或者是过度通气），并不具有特异性。
而从脓毒症发展到脓毒性休克有时只需短短的 24小时左右。
严重脓毒症和脓毒性休克被延误诊断、治疗与病死率增高密切相关。
因此，提高临床早期识别能力、准确评估病情、及早实施合理治疗策略，是降低脓毒症病死率的关键。
临床推荐，如果怀疑脓毒症，应立刻检查降钙素原（PCT ）。
PCT 是一种功能蛋白，在健康人血液中的浓度非常低，小于0.05ng/ml ，在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT 并释放进入血液循环系统，导致PCT 升高。
当PCT 浓度升至2～10ng/ml 时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍的风险；当PCT 浓度超过10ng/ml 时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。
脓毒症概念及治疗指南解读
内 容
（－）液体复苏
初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
是机体对各种刺激炎症反应
是炎症介质增多引发的介质病变
SIRS 本质
脓毒症 Sepsis
由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现
01
02
03
04
概 念
拯救sepsis的全球性行动
2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南
From Intensive Care Med, 1998, 24:564
NE vs NE+Dopa in septic patients
NE+Dopa NE alone MAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9* PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234* Unaex 28.5 15.2* (mmol/2h) FEna (%) 5.2 3.8* Ccr (ml/min) 42.2 39.4
早期目标治疗能有效改善Severe Sepsis 的预后
01
选择SvO2为复苏终点目标表明液体复苏的目的是有效改善氧输送从而改善组织细胞缺血缺氧
02
液体复苏应以血流动力学为参照并在严密监察下进行，越早越好
03
结论
低血管阻力
பைடு நூலகம்01.
低血容量
01.
高心排血量
01.
高氧耗
01.
脓毒症血流动力学特点
脓毒症肺损伤诊断标准_解释说明以及概述
脓毒症肺损伤诊断标准解释说明以及概述1. 引言1.1 概述脓毒症肺损伤是一种严重的炎症反应性疾病，其发病率在近年来逐渐增加。
该病的发生与细菌感染引起的全身性炎症反应有关，特征性表现为肺组织受损并导致多器官功能障碍。
因此，精确的诊断和早期干预对于患者的治疗和预后至关重要。
1.2 文章结构本文将从以下几个方面对脓毒症肺损伤进行全面的解释和说明。
首先，我们将介绍脓毒症肺损伤的定义及其背景知识。
然后，我们将详细讨论与该疾病相关的指标，并介绍常用的诊断标准和评估方法。
接着，我们将探讨脓毒症肺损伤的临床表现和发展过程，并深入了解其预后情况。
最后，在治疗策略与措施部分，我们将介绍早期干预和综合治疗方案、支持性治疗及抗感染策略选择以及其他辅助治疗手段和新进展。
1.3 目的本文的目的是系统地介绍脓毒症肺损伤的诊断标准并解释说明，概述该疾病的临床表现、发展过程和治疗策略。
通过全面了解该重要医学问题，我们可以增加对脓毒症肺损伤的认识和理解，为临床医生提供帮助，在早期干预、治疗和改善预后方面提供指导。
此外，我们还将讨论该领域目前存在的问题，并对未来的研究方向提出展望。
2. 脓毒症肺损伤诊断标准解释说明：2.1 定义及背景:脓毒症肺损伤是指在脓毒症患者中出现的肺组织损伤，通常由于严重感染导致机体免疫系统异常反应引起。
这种损伤可导致肺泡和间质水肿、炎性细胞浸润以及氧合功能下降等病理生理改变。
2.2 脓毒症肺损伤相关指标：为了提供对脓毒症肺损伤的准确诊断，一些相关指标被广泛应用。
这些指标包括ARDS Berlin定义的呼吸衰竭判断标准、PaO2/FiO2比值、ALI-KDCO评分和胸部影像学表现等。
- 呼吸衰竭判断标准：根据ARDS Berlin定义，满足以下条件之一可以判断为呼吸衰竭：（1）急性发生或加重；（2）氧合指数PaO2/FiO2 <300mmHg（非Mechanical Ventilation情况下），<200mmHg（Mechanical Ventilation情况下）。
脓毒血症最新版ppt课件
建议对严重脓毒症的ICU患者进行程序化血糖管理，当连 续2次血糖水平> 10mmol/L开始使用胰岛素，确定上限目 标血糖≤10mmol/L 而非≤6.0mmol/L [1A]
相关研究表明：
•研究两组目标血糖值分别为4.5~6.1mmol/L 和 <10mmol/L •结果：90天死亡率： 27.5% vs 24.9%，
华盛顿会议 巴塞罗那会议 新奥尔良会议
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脓毒血症sepsis
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一、定义
脓毒血症（sepsis）：
是指侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿 主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性 炎症介质，引起全身炎症反应综合征（SIRS），并进一 步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏， 代谢紊乱，功能障碍，甚至多器官功能衰竭，导致以休 克为突出表现的危重综合征。故从本质上讲脓毒症是机 体对感染性因素的反应。
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平均血糖 ：6.4mmol/L vs 8.0mmol/L 低血糖发生率： 6.8% vs 0.5%
2001年：强化胰岛素治疗研究(4.4~6.1mmol/L)单中心SICU 2005年：VISEP(4.4~6.1mmol/L) 多中心研究 2009年：NICE-SUGAR(<10mmol/L)
脓毒血症
脓毒血症一．相关定义感染：致病性病原体侵入宿主体内，在体内获得必需的养料，然后繁殖，增生，产生局部组织损伤而引发炎症反应，并分泌毒素或毒性产物，或在宿主体内产生抗原—抗体反应。
菌血症：在血液中存在活的细菌。
败血症：在血液中存在微生物和其毒素。
全身炎症反应综合症：机体对致炎刺激的一种普通的，生理性的反应，一般是非破坏性，不需要特殊的临床干预。
脓毒症：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现。
感染+感染的全身表现。
二．发病机制感染创伤休克↓局部炎症↓全身炎症↓适度反应胃肠道功能紊乱免疫反应紊乱血液高凝↓↓↓痊愈脓毒症DIC 脓毒症休克↓MODS MSOF三．诊断目前,临床上诊断脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下全身炎症反应综合征(SIRS)的指标:1. 一般指标:①发热(>38.3C°);②低体温(<36C°);③心率>90次/分;④气促>30次/分;⑤意识改变;⑥明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg超过24小时;⑦高血糖症(血糖>110 mg/dl,而无糖尿病史)。
2. 炎症指标:①白细胞增多(>12×109/L);②白细胞减少(<4×109/L);③白细胞正常但杆状核>10%;④血浆C反应蛋白>正常值2个标准差; ⑤降钙素原>正常值2个标准差。
3. 血流动力学指标:①低血压(收缩压<90 mmHg,舒张压<70 mmHg或成人血压下降>40 mmHg,或按年龄下降>2个标准差);②混合静脉血氧饱和度>70%;心排指数>3.5 L/(min·m2)。
4. 器官功能障碍参数:①低血氧症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300];②急性少尿[尿量<0.5 ml/(kg·h)];③肌酐增加≥0.5 mg/dl;④凝血异常(国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60秒);⑤腹胀(肠鸣音消失);⑥血小板减少(<10万/mm2);⑦高胆红素血症(总胆红素>4 mg/L)。
脓毒症时中性粒细胞胞外诱捕网的研究进展完整版
脓毒症时中性粒细胞胞外诱捕网的研究进展完整版脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应，严重时可导致多器官功能衰竭、脓毒性休克，甚至死亡。
当前，脓毒症的发病率和病死率仍然居高不下，在美国，脓毒症在危重患者致死因素中居首位，每年有75 万新增脓毒症患者，而其中又有21 万患者因脓毒症而死亡。
脓毒症的发病机制十分复杂，至今仍未完全阐明，脓毒症早期，感染部位招募大量中性粒细胞，通过吞噬病原菌、脱颗粒释放蛋白酶等物质来达到杀菌的作用。
此外，中性粒细胞还具有另外一个特殊的效应机制，即“中性粒细胞胞外诱捕网”（NETs），使得中性粒细胞在胞外仍然具有有效的捕获及杀伤病原菌的能力，从而对机体产生重要的保护作用。
但是近年来的研究表明，脓毒症时NETs 的产生也可以导致病情加重。
现对NETs 的形成、结构、杀菌机制及其对脓毒症的作用进行系统阐述，以进一步探讨脓毒症的发病机制，为脓毒症的治疗提供新的思路和方向。
1 NETs 的形成2004 年，Brinkmann 等首次报道了中性粒细胞特有的杀菌机制——NETs。
NETs 的产生是中性粒细胞特殊的细胞死亡过程，这种过程称作NETosis ［9］。
NETs 主要由成熟的中性粒细胞产生，未成熟的中性粒细胞因为缺少了对刺激信号的反应能力而不能形成NETs ［10］。
研究表明，革兰阴性菌、革兰阳性菌以及真菌等均可以引发中性粒细胞产生NETs。
脓毒症时，在多种刺激物的作用下中性粒细胞活化，通过还原型辅酶Ⅱ（NADPH）氧化酶途径产生大量活性氧簇（ROS），进而启动NETosis ［11］。
中性粒细胞内嗜天青颗粒中储存的中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）、髓过氧化物酶（MPO）转位至细胞核内，NE 降解接头蛋白H1 及核心组蛋白（histone），MPO 则对此过程具有促进作用。
此外，在精氨酸脱亚氨酶4（PAD4）的作用下，组蛋白H3 精氨酸残基瓜氨酸化，组蛋白H3 构象改变。
《脓毒症液体治疗急诊专家共识》要点
《脓毒症液体治疗急诊专家共识》要点1 概述脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。
脓毒症被定义为“由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征”或“机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全”。
脓毒症休克则是由“脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常，并由此造成病死率增加”的临床状态。
无论是脓毒症患者还是发展为脓毒症休克的患者，机体对感染的反应均使体内广泛血管扩张、毛细血管渗漏，进而造成有效循环血量不足、微循环功能障碍、电解质紊乱及酸中毒等内环境变化。
因此，脓毒症是急诊科感染性疾病的重要致死因素，受到了急诊医学、重症医学、感染病学等学科专家的广泛关注。
早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。
其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。
2 脓毒症病理生理与液体治疗的基础脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。
2.1 内皮细胞损伤与微循环功能障碍血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一，它可以使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏附。
微循环功能障碍将导致组织灌注不足，组织缺氧，能量产生减少，乳酸堆积，代谢性酸中毒，进而引起细胞功能障碍，最终导致器官功能衰竭直至患者死亡。
2.2 血管容积与血液容量失衡及血液流变学异常脓毒症发生容积扩大的标志之一是系统血管阻力下降。
脓毒症，特别是在脓毒症休克时，血液流变学可以出现不同程度的异常，主要表现为血液高黏、高聚、高凝，红细胞变形性降低，白细胞黏附增多，这些都是微循环障碍的重要发病基础。
[推荐意见]：需要关注的是“脓毒症是宿主对感染反应失控而导致脏器功能损伤，并危及生命的一个临床综合征。
其主要机制是容量血管扩张、血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变。
”3 脓毒症与电解质紊乱3.1 高钠血症3.2 低钾血症3.3 低钙血症3.4 低镁血症3.5 高氯血症[推荐意见]：在脓毒症的发展和治疗过程中，多种因素可以造成各种电解质紊乱，其中包括医源性的高钠血症和高氯血症，在治疗过程中应当加以关注。
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脓毒症的病理生理基础
脓毒症概念最早源于古希腊，希波克拉底用其描述机体的腐烂、发臭这一危险病变。
数十年来，脓毒症被认为是感染的播散，导致了一系列的临床表现如器官功能障碍，发病率和病死率均较高。
败血症可用于描述脓毒症。
随后发现，局部感染之后，病原体可不播散，感染可仅仅在局部，但机体产生的炎性介质可随血液传播，这就衍生出了最新的脓毒症概念。
1992年举行的会议指出，由感染引发的全身炎症反应综合征即为脓毒症。
感染开始之后机体会出现炎症反应和抗炎反应，随后可出现细胞和器官功能障碍。
但目前没有针对炎症反应的救治策略，同时，1992年的诊断太过于敏感而不够特异。
鉴于此，1992的概念不够完美，2016年颁布了新的脓毒症概念，将其定义为：严重的、可致命、由感染导致的机体异常的免疫，从而引起的器官功能障碍。
脓毒症休克是脓毒症进展之后，机体出现了循环、细胞、代谢异常，病死率大幅度增加。
脓毒症的病理生理
脓毒症最初被定义为感染诱发的全身炎症反应综合征，由定义可见，炎症反应在脓毒症中起到至关重要的作用。
WiuianOSIer率先发现，患者可死于感染诱发的炎症反应，而不是感染本身。
随后，OttoWestpha1指出，需要研究脓毒症中机体产生的细胞因子以及哪种细胞产生了这些细胞因子，然后人工能否合成这些因子。
Freudenberg的研究发现，将1PS敏感的巨
噬细胞移植到1PS不敏感的老鼠体内
(1ipopo1ysaccharideresistantmice),最终发现这批老鼠在接受
1PS后更容易死亡Q
脓毒症的病理生理非常复杂，涉及到诸多方面，其中，炎症反应是基石。
致病病原体进入机体之后，需要首先被机体识别，随后相关细胞会被激活。
识别病原体、相关细胞激活是最基础的反应，也是脓毒症产生的病理生理基础。
病原体的识别需要通过病原体识别受体(patternrecognitionreceptors,PRRs)来进行，这些受体能够识别病原体产生的相关产物(pathogen-associatedmo1ecu1arpatterns,PAMPs)o 细胞表面的ToII样受体(T1Rs)能够识别细菌产物如鞭毛蛋白、磷脂壁酸脂蛋白等，细胞内的TO11样受体能够识别病毒和细菌的一些遗传物质。
其他的受体包括：N样受体、R氧受体、凝集素受体C等。
这些受体的激活是识别致病体的第一步，从而才能够启动后续一系列的机体反应如固有免疫和获得性免疫。
但机体的这些受体有时候也可识别自身的一些代谢产物如热休克蛋白和HMGB1(高迁移率蛋白1)等物质，从而完成一些机体反应。
固有免疫细胞识别病原体后会释放炎症介质如TNF-α、I1-6和I1-I,这些炎症因子会作用在内皮细胞上，激活凝血系统，引起血管舒张和毛细血管渗漏，使得中性粒细胞和其他炎症介质能够扩散至细胞外，这也是器官功能障碍和低血压的病理生理基础。
上述炎症反应激发了凝血途径，同时机体的天然抗凝系统减弱，最终导致了高凝状态，因而会形成微血栓和小血管的堵塞，严重的可导致弥漫性的血管内凝血。
机体的炎症反应必须被精确调控。
在炎症反应过程中，机体会同时启动
抗炎反应(anti-inf1ammatoryresponsesyndrome,CARS)o平衡的炎症反应体系会导致病原体的清除和器官功能的恢复；如果炎症反应失控，会引起器官功能障碍和死亡；如果抗炎反应过强，会使得机体免疫受限，从而出现继发感染、二重感染，最终也会引起死亡Q
早期研究证实，脓毒症患者细胞功能会下降，从而出现细胞因子产生不足。
但后续研究证实，即便是给予刺激因子，也未能改善预后Q机体免疫不足，可导致感染的播散，从而出现了器官功能的损害加重。
体外试验表明，脓毒症患者外周单核细胞经刺激受释放的TNF-α和I1-6减少；同时,脓毒症患者中性粒细胞的趋化、吞噬等作用也降低。
这种免疫降低后续可引起继发感染、二重感染、机会感染。
脓毒症的炎症反应、免疫抑制状态在不同的研究中结果各有不同,提示脓毒症的机制复杂，在不同的个体可展现出不同的状态。
总而言之，脓毒症患者的炎症反应是失控的，最终导致了机体的器官功能障碍。
这种失控的炎症反应可由病原体诱，但受制于患者的年龄、性别、基因状态、基础疾病等。
在评估脓毒症的时候，要同时评估患者炎症反应状态和致病体的毒力。