第二章经皮穿刺引流术
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)
经皮经肝胆管穿刺置管引流(PTCD)一、临床上部分恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸患者发现时往往肿瘤体积较大或已转移，再加上严重的肝功能损害，常常已不能手术切除。
随着介入医学的发展和临床工作的更高要求以及高分辨超声仪器的使用和导管技术的改进，现多采用超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术，即UG-PTCD，目前已成为临床上对恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的重要的有效方法之一.二、超声导向经皮经肝胆管穿刺置管引流(UG-PTCD)术具体操作实施步骤：1.常用药品及物品准备：18-21GPTCD针，引流管,1%利多卡因局麻药，尖头手术刀片、缝合针、缝线、以及持针器和剪刀。
2.术前准备：严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。
a.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；b.术前禁食8-12小时。
术前肌注阿托品0. 5mg，安定10mg。
术前测定血压、心率；c.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；d.术前应向病人作必要的解释，如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。
3.超声引导下具体操作：采用彩超对上腹部进行仔细检查，选择适当的靶胆管及穿刺点，嘱患者做吸屏气练习，并靶胆管周边的血管走向，患者仰卧位或左侧卧位，探头涂耦合剂后，用经福尔马林、高锰酸钾熏蒸消毒的透明保鲜袋包裹，再在表面涂上经高温消毒的偶合剂。
穿刺部位消毒铺巾，用1%利多卡因局麻直至肝包膜，再用手术尖刀片将皮肤切开约5mm 的小口，嘱患者屏气后将穿刺针循穿刺导向指示线迅速进针穿入肝组织直达靶胆管，拔出针芯，用5ml注射器抽吸胆汁，一般以不超过2ml为宜，确定针尖在胆管腔内，将导丝插入，用超声监测导丝的位置，使其超出穿刺针尖3cm以上，然后退出穿刺针，将扩张管沿导丝扩张停留在靶组织胆管前，再将引流管通过导丝置入胆管内，观察引流管位置，尽可能多深入些，尽量避免弯曲打折，拔出导丝，将引流管固定于皮肤，并接上引流袋。
经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）【适应证】1．梗阻性黄疸。
2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。
【禁忌证】1．对碘剂过敏者。
2．有出血倾向者。
【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。
2．碘过敏试验。
3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。
4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。
5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。
【穿刺用具和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。
2．注射器。
3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。
4．局部麻醉药物。
5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。
【方法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。
（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。
2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。
如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。
【术后处理】1．术后卧床24小时。
2．禁食，监测血压、脉搏12小时。
3．注意观察腹部情况。
4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术( PTGD 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1.胆囊引流减压，控制感染。
2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。
4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。
2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3.有大量腹水者。
4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6.无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.积极纠正严重的内科合并症。
3.术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5.术前签署知情同意书。
【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
(1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
PTCD经皮肝穿刺胆道引流手术前后护理PPT课件
六、引流的基本方法
引流方法
◆ 行PTCD前需做经皮肝穿 刺胆管造影（PTC），确 定胆管梗阻的部位、程度、 范围及性质。
引流管外、内/外引流 内支架置入内引流
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六、引流的基本方法
1.通过PTC的穿刺针引入导丝，而后拔出穿 刺外地，沿导丝送进末段有多个侧孔的导 管，导管在梗阻段上方的胆管内，其内口 亦在该处，胆汁经导管外口连续引流，视 为外引流。
内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上
戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺 入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯， 待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导 丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿 刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗 阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、 下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂 拍片。 5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。
2.若导管通过梗阻区，留置于梗阻远端的胆 管内或进入十二指肠，胆汁则沿导管侧孔 流入梗阻下方的胆管或十二指肠，视为内 引流。
3.两者兼有，则视为内/外引流。 15
外引流的方法
1.穿刺肝内胆管
2.将穿刺针放入导丝至狭窄近端
3.经导丝放入有侧孔的导管
4.拔出导丝即行外引流
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内/外引流
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七、PTCD术前护理
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经皮肝穿刺胆道引流手术前后护理
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一、定义
PTCD(percutaneous transhepatic cholangial drainage)即经皮肝穿刺胆道引流术, 是在X线或B超引导下，利用特制 穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将 造影剂直接注入胆道而使肝内外 胆管迅速显影(PTC)，同时通过造 影管行胆道引流。
PTCD介绍
什么情况下要做以皮肝穿刺胆道引 流术？
1 .因结石或肿瘤引起的胆道阻塞发炎， 会 导致肝细胞损伤，破坏肝脏的正常功能。 2 .外伤或手术引起的胆道挫伤及肝汁外 漏。
使用含碘造影剂的可能不良作用：
1 ．少数患者在注射含碘造影剂时会出现 身体发热、 恶心、 呕吐、 头晕或打喷嚏， 通常在短时间内会消失。 2 ．有过敏性体质的患者， 可能引起较严重 的反应，如全身性荨麻疹、寒颤或呼吸 困难等症状。 3 ．如果是特异性体质的患者， 可能会发生 极罕见的喉头水肿、气喘、血压降低、 心肺衰竭或休克猝死。 4 ．所有不良反应的发生率约为 3 . 1 % 至
经皮肝穿刺胆道引流术可能发生的 并发症
伤口疼痛、恶心、呕吐及发烧为较常见的 轻微并发症，发生率约为 2 0 3 0 % 。 其它的主要并发症约为 5 % （3 8 % ） ：败血 症约 2 4 % 、胆道出血 0 . 2 0 . 4 % 、 胆汁外漏 及胆汁性腹膜炎 1 2 . 5 % 、腹腔内出血及肝 脏挫伤 1 3 % 、死亡 0 . 1 1 % 。
检查步骤
1 ．请病人躺在检查台上。 2 ．医护人员会在手术部位消毒， 并盖上无 菌治疗巾。 3 ．术前医生会给穿刺局部注射止痛剂， 以 减轻疼痛。 4 ．在 X 光的透视下， 医生用穿刺针直接穿 刺肝脏， 再将引流管放入胆道内，将淤 积的胆汁引流出体外。 5 ．最后医生会用缝合线将引流管适当地 固定于身体，然后覆盖纱布。 6 、本科会安排人员将病人送回病房
经皮肝穿刺胆道引流术的优缺点优 点：
优点 1 ．容易操作。 2 ．可渐进的扩张瘘管， 取肝内结石或胆总 管内的结石。 3 ．对胃做过手术的患者比经鼻逆行性内 窥镜胆管引流术容易操作。
哪些患者不适合做经皮肝穿刺胆道 引流术？
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1. 胆囊引流减压，控制感染。
2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。
4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1．有凝血功能障碍者。
2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3．有大量腹水者。
4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6．无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2．积极纠正严重的内科合并症。
3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5．术前签署知情同意书。
【操作方法】1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术PTGD
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD) 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)就是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术,主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重与老年患者,对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1、胆囊引流减压,控制感染。
2、对低位梗阻患者引流胆汁,降低黄疸,改善肝功能。
【适应证】PTGD就是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰,或合并有心、肾、肝等脏器疾病,不能耐受外科手术者。
2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者,尤其就是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者,肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者,用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。
4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状,待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。
2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3.有大量腹水者。
4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6.无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.积极纠正严重的内科合并症。
3.术前半小时肌注阿托品0、5mg,地西泮10mg,术前测血压、心率。
4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状,术前应快速静脉滴注加有抗生素与肾上腺皮质激素的液体,如有低血压应予以纠正,注意防止DIC的发生。
5.术前签署知情同意书。
【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊,选择最佳穿刺点与穿刺路径,原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别,一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2.常规消毒铺巾,局麻,超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
(1)套管针法:超声引导下将套管针刺入胆囊,见胆汁后,然后向前推套管,放入合适位置后将穿刺针拔出,最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
经皮穿刺肺脓肿引流术诊疗常规及质量控制
经皮穿刺肺脓肿引流术诊疗常规及质量控制1.适应证（1）急性肺脓肿合并引流支气管狭窄或阻塞，使脓液引流不畅，内科治疗效果不明显者。
（2）外伤性肺脓肿和肿瘤坏死引起混合感染而引流支气管不畅，一时又不能手术治疗者。
2.禁忌证（1）引流支气管通畅，可以用转换体位引流的肺脓肿。
（2）多发性或多房性小肺脓肿。
（3）尚属蜂窝织炎而未液化的肺脓肿。
（4）恶性肿瘤内坏死液化。
3.基本操作技术（1）术前详细阅读CT片和胸部X线平片，仔细分析病灶的大小、部位，脓液的多少、有无分隔及脓肿与周围血管的关系，初步拟定穿刺进针点、进针角度、深度。
（2）根据病变部位，患者俯卧或仰卧于导管床，透视下再次确定穿刺点，并用甲紫做好标记。
（3）常规消毒，铺无菌巾，用 2%利多卡因 5～8ml局部麻醉、在穿刺点切开约0.5cm的皮肤。
（4）嘱患者尽量屏住呼吸，边透视边进针，同时转动 C形臂进行多角度观察针尖位置、方向，当针尖进入脓腔并抽出脓液后，送入导丝，用5F或6F的扩张管扩张穿刺通道后，置入5F或6F的多侧孔猪尾型引流管。
退出导丝后，先抽出部分脓液，调整好引流管位置，引流顺畅时将导管缝于皮肤上，固定好引流管，连接负压吸引袋，包扎切口。
4.治疗后质控评价（1）对未累及胸膜腔的肺内脓肿，应尽量选择环甲膜穿刺途径，防止感染扩散。
如肺脓肿靠近肺表面已有胸膜增厚粘连而经胸壁穿刺引流，穿刺针应从便于脓液流出和有胸膜增厚的部位进入脓肿。
一般应靠近下部或背部，使低垂部位得到引流。
（2）导管留置后应加强穿刺口护理，以防合并感染。
（3）在引流的同时，应给予足量敏感的抗生素。
（4）注射造影剂和冲洗脓腔应采取低压力、低流量的方法，以防止引起脓毒血症。
（5）引流过程中，应每 1～2 天进行一次脓腔造影，以观察引流效果，及时发现和处理脓肿间隔或分房脓肿。
（6）除合并其他严重并发症外，不应过早拔除引流导管。