临时跨关节外固定联合延期接骨板内固定治疗SchatzkerⅤ~Ⅵ型胫骨平

《中华骨与关节外科杂志》2017年10月第10卷第5期ChineseJournalofBoneandJointSurgeryVol.10,No.5,Oct.2017临时跨关节外固定联合延期接骨板内固定治疗SchatzkerⅤ~Ⅵ型胫骨平台骨折效果分析

唐勇*邹宏王辉沈建平李剑峰（绵阳市骨科医院膝关节科，四川绵阳621000）【摘要摘要】】背景背景：：SchatzkerⅤ~Ⅵ型胫骨平台骨折的骨折类型复杂且关节面受损严重，目前治疗方法对创伤部位周围软组织保护不足，患者预后多较差。目的目的：：研究临时跨关节外固定联合延期接骨板内固定治疗SchatzkerⅤ~Ⅵ型胫骨平台骨折的效果。方法方法：：收集2014年6月至2016年6月我院骨科收治的67例SchatzkerⅤ~Ⅵ型胫骨平台骨折患者临床资料。根据患者治疗方式不同分外固定组（n=34）和跟骨牵引组（n=33）。比较两组手术及预后相关指标差异。结果结果：：外固定组入院到内固定时间、手术时间、术中出血量、住院时间方面显著优于跟骨牵引组(P＜0.05)。结论结论：：临时跨关节外固定联合延期接骨板内固定治疗SchatzkerⅤ~Ⅵ型胫骨平台骨折是一种可选择的治疗方式。【关键词关键词】】胫骨平台骨折；外固定器；膝关节；骨折固定术

Effectoftemporaryinter-articularexternalfixationandposteriorplatefixationonSchatzkerⅤ-Ⅵtibialplateaufractures

TANGYong*,ZOUHong,WANGHui,SHENJianping,LIJianfeng(DepartmentofKneeJoint,MianyangOrthopedicHospital,Mianyang621000,Sichuan,China)【Abstract】Background:SchatzkerⅤ-Ⅵtibialplateaufracturesarecomplexwithseverelydestroyedarticularsurface,andcurrenttreatmentcannotprotectthesofttissuearoundwoundpartwell,thereforetheprognosisismostlyunsatisfactory.ObOb--jective:Tostudytheeffectoftemporaryinter-articularexternalfixationandposteriorinterlockingplatefixationonSchatzk-ertypeⅤ-Ⅵtibialplateaufractures.Methods:Theclinicaldataof67patientswithSchatzkertypeⅤ-Ⅵtibialplateaufrac-tureswerecollectedfromJune2014toJune2016inourhospital.Allpatientsweredividedintotwogroupsasexternalfixa-tiongroup(n=34)andcalcaneustractiongroup(n=33)accordingtothedifferenttreatment.Differencesinsurgicalandprog-nosticindicatorswerecomparedbetweenthetwogroups.Results:Thetimefromhospitalizationtointernalfixation,opera-tionduration,intraoperativebloodlossandhospitalizationtimeweresignificantlybetterintheexternalfixationgroupthaninthecalcanealtractiongroup(P<0.05).Conclusions:Temporaryinter-articularexternalfixationincombinationwithposte-riorinterlockingplatefixationisabetterwayforthetreatmentofpatientswithSchatzkertypeⅤ-Ⅵtibialplateaufractures.【Keywords】TibialPlateauFracture;ExternalFixator;KneeJoint;FractureFixation

胫骨平台作为承载膝关节负荷的主要结构，当受到高能量挤压、剪力或直接暴力损伤时易造成骨折。胫骨平台骨折后常因关节面移位塌陷并伴筋膜、肌肉严重损伤肿胀而导致膝关节畸形、力线改变、功能障碍[1]。临床分型中SchatzkerⅤ~Ⅵ型骨折的关节面损伤最严重，形式最复杂，因而治疗也存在一定困难，患者预后相对较差[2]。如对其治疗不完全可导致膝关节功能障碍并影响关节稳定，最终引起骨折不愈合、创伤性关节炎、膝关节僵硬等严重影响患者生活质量[3]。胫骨上段前内侧由于其解剖特点软组织覆盖较少，加之损伤导致周围组织肿胀，盲目内固定后由于胫骨上段易发生皮肤坏死、切口感染、接骨板及骨质外露等问题，严重者甚至会导致截肢[4]。因此目前主张对于SchatzkerⅤ~Ⅵ型骨折术前采取干预，缓解骨折周围组织肿胀。目前国内外不少文献[5,6]指出，可通过跟骨结节骨牵引或跨关节外固定支架固定SchatzkerⅤ~Ⅵ型骨折进行前期干预。然而，跟骨结节骨牵引对于患者骨折复位难以保证，且患者易出现褥疮，而跨关节外固定支架固定可以弥补跟骨结节骨牵引缺点[7]，但其治疗效果目前仍未形成共识。因此，本研究主要针对临时跨关节外固定支架固定联合延期接骨板内固定治疗SchatzkerⅤ~Ⅵ型骨折的病例进行回顾性分析，以期为SchatzkerⅤ~

Ⅵ型胫骨平台骨折临床治疗提供新的思路。

1资料与方法1.1临床资料收集自2014年6月至2016年6月我院骨科收治的SchatzkerⅤ~Ⅵ型骨折患者临床资料。根据患者治*通信作者：唐勇，E-mail：tangyongauu@163.com

∙临床论著∙文章编号：2095-9958（2017）10--05

DOI：10.3969/j.issn.2095-9958.2017.05-16

0433《中华骨与关节外科杂志》2017年10月第10卷第5期疗方式不同分为2组：外固定组均使用临时跨关节外固定联合延期接骨板内固定方法治疗，患者34例；跟骨牵引组均使用跟骨牵引联合接骨板内固定方法治疗，患者33例。纳入标准：①符合SchatzkerⅤ~Ⅵ型胫骨平台骨折诊断标准[8]；②闭合性骨折，伤后除采取骨折急救措施外未经任何处理且受伤至手术时间在7d内；③患者术前影像学资料齐全（膝关节正、侧位X线、CT平扫及三维重建）。④患者先进行跟骨结节骨牵引治疗或跨关节外固定支架固定后延期接骨板内固定治疗；⑤获得有效随访，且不少于12个月。排除标准：①严重膝关节炎或膝关节病患者；②其他疾病引起的膝关节陈旧性骨折、病理性骨折、严重骨质疏松性骨折患者；③高血压、心脏病、糖尿病较严重的内脏疾病或慢性疾病，不能耐受手术者或存有固定禁忌者。本研究开始前已获我院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。1.2治疗方法外固定组：①一期外固定术，患者一般行硬膜外麻醉，必要时行全身麻醉，在胫骨骨折远端的骨干上置入两颗Schanz螺钉，后置入同样两枚螺钉与股骨髁上的骨干处，螺钉位置应避开二期内固定时切口位置，组装外固定设备，后利用C型臂机透视复位情况，复位满意后固定螺丝稳定外固定支架；②二期接骨板内固定术，当骨折处周围皮肤组织消肿并出现皱纹后，可选择对患者进行二期手术。术前拆下外固定支架链接部分仅保留Schanz螺钉，高温消毒外固定之间链接部分。患者麻醉方法与外固定时一致，患者取平卧位，止血带稳定后重现安装外固定装置，对骨折部分重新牵引复位。选择前外侧切口及后内侧切口，全层切开，减少软组织分离，显露胫骨平台，恢复关节负重力线，据情况使用骨膜剥离器或骨刀对平台塌陷实现复位。过程中遇到半月板撕裂损伤时，尽量多的保留半月板并对其进行修复，交叉韧带撕脱性骨折时使用钢丝进行固定。若术中骨缺损较大需要植骨时采用同种异体骨或自体髂骨进行植骨，植骨后用1.5mm克氏针临时固定。通过C型臂X线机透视复位情况，复位满意后根据需要使用解剖型接骨板或重建接骨板等内固定。切口放置引流后，逐层缝合，加压包扎。跟骨牵引组：入院后对本组患者行跟骨牵引，接骨板内固定术与外固定组内固定方法相同。入院后若患者出现骨筋膜间室综合征，应行切开减压术，并检测其远端血供情况。当患肢水肿消失后再进行内固定治疗。两组患者内固定前均对下肢深静脉形成情况进行多普勒超声检查，如遇到患者有血栓生成，在内固定前对患者进行静脉滤器置入治疗。1.3术后处理术后对患者抗生素预防治疗24~48h，引流管在术后24~72h拔出。弹力绷带固定患肢1~2周，术后第2~12d使用低分子肝素抗凝治疗。术后3d后患者行膝关节功能训练器训练，开始膝关节屈曲0º~30º，两周内膝关节屈曲达到90º。1.4随访计划及评价指标对患者进行为期2年的随访，患者首次复查为出院后3个月，之后术后6个月、12个月、24个月各门诊复查一次，并根据患者情况判断是否取出内固定。记录每次患者随访时的影像学资料、膝关节功能评分及是否有并发症发生。患者出现失访、中途退出等为随访删失。收集患者的性别、年龄、骨折分型、骨折部位、致伤原因、受伤至治疗时间，手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、并发症发生情况。术后膝关节功能评分使用美国特种外科医院（HSS）评分标准[9]。收集患者术前、术后7d、3个月、1年的影像学资料，并随访患者膝关节功能情况。1.5统计学方法采用SPSSl9.0软件进行统计学分析。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验，当频数小于5或为0时，采用Fisher精确概率法比较；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1两组一般资料比较两组术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者资料具有可比性（表1）。2.2两组手术及治疗情况比较外固定组外固定时间为5~9d，平均（6.36±1.24）d，跟骨牵引组牵引时间为6~10d，平均（7.25±1.61）d，两组患者入院到内固定时间差异有统计学意义（t=2.540，P=0.013）。外固定组手术时间、术中出血量、住院时间方面优于跟骨牵引组（P＜0.05），而两组骨折愈合时间差异无统计学意义（P=0.207）。本研究全部患者完成随访，随访时间12~26个月，平均（15.32±4.52）个月。两组并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05），其中，外固定组和跟骨牵引组手术切口感染分别为1例和2例，经过换药治疗后患者皮肤均愈合。