应用锁定接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折

应用锁定接骨板内固定治疗跟骨关节内骨折
目的探讨锁定接骨板治疗跟骨关节内骨折的疗效。

方法2007年2月～2012年3月应用锁定接骨板治疗并获得随访的40例，男32例，女8例，年龄21～59岁，平均35.6岁；按Sanders分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型27例，Ⅳ型3例，患者在伤后7～13d内手术。

结果40例患者获12～24个月的随访，平均17.5个月，骨折均获愈合，愈合时间8～24w，平均12w，根据美国足踝外科协会与后足功能评分标准评估，优30例，良7例，一般3例。

优良率92.5% 。

结论锁定接骨板固定跟骨骨折内固定稳固、坚强，疗效可靠，具有良好的远期疗效。

标签：跟骨骨折；内固定术；关节内骨折
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%，20%～45%伴有跟骰关节损伤[1]，以青壮年伤者最多，严重损伤易遗留伤残，我科从2007年2月～2012年3月对跟骨关节内骨折行切开复位锁定接骨板内固定治疗40例患者，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料本组40例，男32例，女8例，年龄21～59岁，平均35.6岁；致伤原因：高空坠落伤28例，车祸伤12例；单足伤36例，双足伤4例，6例患者合并其他部位骨折，患者入院后常规行跟骨侧位，轴位X片，并做CT三维重建，骨折按Sanders分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型27例，Ⅳ型3例，19例跟骨前部骨折累及跟骰关节面，内固定物采用锁定接骨板。

1.2术前准备及手术时机伤肢垫高以便消肿，待肿胀消退，出现阳性的”皮肤皱折征”才进行手术，伤后7～13d内在气压止血带控制下手术。

1.3方法采用用持续硬膜外麻醉或全身麻醉，单足取健侧卧位，双足取俯卧位，在跟骨外侧做”L”形切口，切口始于外踝上3cm，腓骨后缘与跟腱连线的后1/3，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平再折向前至第五跖骨基底近侧1cm，应注意在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨长肌腱的后缘，距外踝后侧1～1.5cm行走，腓骨肌腱分隔外踝与腓肠皮神经而居于中间。

在切口的横向部分，外踝尖与第五跖骨底的连线和切口相交处为腓肠皮神经的走行点。

为避免损伤这些结构，切口近侧应尽量贴近跟腱边缘，远侧应尽量靠近足底。

将包括腓骨肌腱和腓肠神经在内的全层软组织瓣连同骨膜整块向上掀起，可以清楚地显露跟骨外侧壁和后关节面，距骨颈及跟骰关节。

用三枚克氏针分别钻入腓骨远端，距骨颈部和骰骨，将其弯屈以拉开皮瓣，显露骨折，常可见跟骨后关节面外侧骨折块塌陷。

为了充分显露跟距关节和跟骨内侧壁的骨折块，常需将外侧壁骨块以及其后方的软组织合页为轴向外掀起，并用斯氏针打入跟骨结节以帮助向下向后牵引，用小的骨膜剥离器钝性分离撬开骨折面，将关节面骨折块抬起复位，克氏针临时固定，C型臂X机透视骨折复位良好后，则以跟骨锁定接骨板固定，分两
层缝合皮下、皮肤，伤口内置引流管一根。

1.4术后处理应用抗菌素48h，伤口内引流管2～3d后拨出，术后尽早开始功能锻炼。

术后第1d开始脚趾功能被动锻炼，术后第2d开始趾和踝的主动锻炼，一般情况下，待X线片显示骨折愈合即可扶双拐部分负重，完全负重需2～3个月。

2 结果
本组40例获得12～24个月的随访，平均17.5个月，采用美国足踝外科协会与后足功能评分标准评估，优30例，良7例，一般3例。

优良率92.5%，本组病例全部一期愈合，无切口感染，无切口皮肤坏死。

3 讨论
3.1手术时机和手术切口应注意的问题跟骨骨折手术时机的选择很重要。

影响手术时机选择的因素有多种，包括患者的全身情况、骨折为开放或闭合性、局部软组织损伤程度、局部肿胀程度等因素综合考虑，所有跟骨骨折都伴有不同程度的软组织水肿，对肿胀严重的患者，必须等肿胀开始消退后再手术。

伤后为尽快消除肿胀，一般要抬高伤肢，24h内冰敷，用绷带敷料适当加压包扎，对出现张力性水泡的患者待水泡愈合后再手术，一般等肿胀消退，出现阳性的”皮肤皱折征”才进行手术，在伤后7～13d内手术。

在跟骨外侧做”L”形切口，在切口的近端和远端需保护腓肠神经以免损伤，将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜向上掀起，形成全厚皮瓣，皮瓣中包括腓骨肌腱和腓肠神经。

采用不接触技术暴露切口保护皮瓣，充分显露骨折和距下后关节面。

3.2手术中骨折复位方法及内固定要点跟骨外侧壁显露后，用一个小的骨膜剥离器插入到外侧壁的骨折线内，向外侧撬开外膨的跟骨外侧壁，此处形成一个骨窗，可显露塌陷或向前旋转的跟骨后关节面。

在复位前，首先需对跟骨进行牵引。

若在复位时将跟骨结节向下向后牵引，可松动主要骨折块，特别是后关节面骨折块，使复位变得容易，并可有效地恢复B？觟hler角和跟骨长度，从而避免由于反复或粗暴的操作对骨质造成的进一步破坏，以尽量减少骨缺损的程度，增加固定的稳定性，并避免植骨[2]。

牵引后，即可对骨折进行复位。

用斯氏针打入跟骨结节向下向后向内牵引，纠正跟骨内翻，恢复B？觟hler角和跟骨长度，用克氏针临时固定，再用小的骨膜剥离器钝性分离撬开骨折面，将关节面骨折块抬起复位，克氏针临时固定，然后将外侧壁复位。

术中同时要注意恢复跟骨的高度、宽度B？觟hler角、恢复Gissane角，C型臂X机侧位透视观察中、后关节面和跟骰关节，同时观察B？觟hler角和Gissane角是否充分恢复。

轴位观察跟骨短缩、跟骨增宽及跟骨内翻是否纠正[3]。

骨折复位良好后，则以跟骨锁定接骨板固定，，将接骨板放在跟骨外侧壁，并遵循3点固定原理，即用螺丝钉固定跟骨丘部与载距突，跟骨前部和跟骨结节。

锁定接骨板固定后的跟骨骨折更稳定[4]。

3.3关于术中是否植骨跟骨关节面和跟骨总体形态恢复后，可出现明显的骨
缺损，但对是否植骨或用骨替代物进行填充，意见不统一。

多数学者认为跟骨以松质骨为主，血循环丰富，骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的部位，植入的骨块不稳定，常被压入到骨质相当疏松的”中立三角区”，有时甚至会妨碍关节面的复位，且跟骨具有较强的骨愈合能力，因此除非有严重的骨缺损，多数情况下无需植骨[5]，本组病例均未植骨，骨折术后全部愈合。

3.4功能锻炼术后应尽早开始功能锻炼，术后24h开始脚趾被动活动；48h 开始脚趾和踝的主动活动，并逐渐加强，负重时间应根据内固定的可靠程度和X 片结果确定，应尽早部分负重，以刺激遭受损伤或者有可能萎缩退化的跟垫，防止术后发生跟部疼痛。

有临床研究证实，术后跟部疼痛的发生与负重时间的早晚存在一定关系。

一般情况下，待X线片显示骨折愈合即可在双拐辅助下部分负重，完全负重需要术后2～3个月。

综上所述，我们认为对新鲜闭合跟骨骨折，严格的术前准备及手术时机的把握，细致无创的手术操作，良好的复位与固定，精心的术后管理，将减少各种并发症的发生，取得满意的临床效果。

参考文献：
[1]荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：1220-1234.
[2]俞光荣，Zwipp Hans.跟骨骨折的基础与临床[M].第1版.上海科学技术出版社，2008：153-154.
[3]张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].第2版.上海科学技术出版社，2011：120-1126.
[4]杨成刚，王金伟，李维超.锁定接骨板治疗跟骨骨折关节内骨折[J] .实用骨科杂志，2012，5：461-463.
[5]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，2：134-141.。