外固定架与有限内固定治疗胫腓骨开放性骨折
中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识教案资料
《中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识》（2018 版） 背景 近年来，随着社会经济的高速发展，各类创伤因素所致四肢骨折的患者日趋增多，接受内固定治疗的患者也逐年增加，由于患者伤情复杂多变，加上临床医生对患者自身感染高危因素认识的不足，导致骨折内固定术后感染患者的数量也在不断增加。目前，国内仍缺乏 相应的诊疗共识，本着遵循科学性、先进性及实用性的原则，经中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会和中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会成员讨论一致通过，制定本共识。 概述 骨折内固定术后感染是骨科医生所面临的临床难题之一，原因在于其诊断时常困难，治疗相对棘手，一旦不能及时有效控制感染，极易产生慢性骨髓炎，导致感染迁延不愈、复发率高、致残率高；同时，骨折内固定术后感染也是灾难性的，给患者及其家庭带来沉重 的社会、经济负担。早期准确诊断与合理规范治疗是提高治愈率、降低复发率与致残率、恢 复肢体功能、改善患者生活质量的关键。 定义 国际上最新研究表明：骨折内固定术后感染仍缺乏规范统一的概念，既往绝大多数相关研究并未明确给出其定义，而使用一些界定骨折术后感染的关键词，如细菌培养阳性、伤口脓性渗出、 C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）升高等。需要指出的是：虽然同为内置物，骨折内固定术后感染与关节假体周围感染在诊断、治疗及预后等方面均存在显著差异，应将其视为与假体周围感染不同的一类疾病。 建议将骨折内固定术后感染定义为： 骨折内固定置入术后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、与内置物接触的、伴或不伴周围软组织感染的骨组织感染。 分类 （一）时间分类 根据骨折内固定术后感染发病时间的不同分为 3 期： 早期感染（<2 周）：多因高毒力致病菌（如金黄色葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌可能已初步形成生物膜，但其尚处于未成熟阶段，骨组织及周围软组织炎症变化并不明显； 延迟期感染（2? 10 周）：多由毒力稍弱的致病菌（如表皮葡萄球菌等）感染所致， 此期致病菌形成生物膜逐步成熟，对抗生素及宿主免疫有更强的抵抗力，骨组织出现溶解进而不愈合，软组织出现进一步坏死； 慢性期感染（>10 周）：多由低毒力致病菌感染所致，此期骨与软组织感染进一步加重，出现以骨质炎症性破坏伴新骨形成为特点的慢性骨髓炎。感染持续时间的不同，骨组织及其周围软组织病理学变化的不同，决定了其在治疗策略方面存在显著差异。 （二）骨髓炎Cierny-Mader 分型 Cierny-Mader 分型包括解剖分型和宿主分型。
开放性骨折的急救与护理
开放性骨折的急救与护理 病情摘要 患者赵指义，男，59岁，因“车祸致左下 肢疼痛20分钟”向我院急诊科120呼救，于9:10 到达现场。查体：自述左下肢疼痛，可见畸形。测BP 153/90mmHg,P 82次/分，R 20次/分。处 理：监测生命体征，止血包扎，夹板固定，安全转运。于9:30返回医院，送入外科继续治疗。 相关知识 定义 凡骨折部位或其附近皮肤、粘膜破裂，造成骨折处与外界相通者,称为开放性骨折。 原因 一、间接暴力损伤： 强烈暴力扭曲肢体，先造成骨折，继而骨折断端移位，自内向外，刺破肌肉、软组织，最终突破皮肤造成骨断端外露。 二、直接暴力损伤： 是外界暴力，先伤及皮肤，次伤及软组织，再伤及骨骼。暴力自外界向内，外界污染进入内部，骨折与创口在同一平面。多合并有广泛而严重的组织损伤，软组织挫裂、缺损，残缺不全难以一期缝合，也不适宜一期缝合;骨折也多为粉碎骨折。 分类 根据软组织损伤的轻重，可分为三度： 第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。 第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤 特点:开放性骨折合并软组织开放伤、细菌污染、异物存留，细菌在能局部迅速繁殖，导致骨感染，严重者可致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。 治疗关键:控制感染、使创口顺利愈合、骨折顺利愈合，最大限度保持关节功能。 开放性骨折的治疗原则 先救命，后保肢 正确辨认开放性骨折的皮肤损伤情况 及时彻底清创 采取可靠的手段稳定骨折断端 采取有效的方法闭合创口，消灭创面 及时应用TAT 合理地使用抗生素 现场急救护理要点 现场急救护理措施 1.抢救生命 按急救原则处理，先检查后救治，查明开放性骨折的部位，是否还有其他部位受伤。如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸； 昏迷病人应保持其呼吸道通畅，及时清除其口咽部异物。病人有意识障碍者可针刺其人中、百会等穴位； 2.紧急止血 有伤口出血，应迅速判明出血性质，选择有效的暂时止血方法。成年人出抓达800—1000ml，
骨折内固定术后注意事项
骨折内固定术后注意事项 姓名：性别：年龄：床号：科别：术后并不是治疗的结束，是您康复的开端，医生帮您将断裂畸形的骨折矫正好，并用内植物将其固定，以此保护好骨头有一个稳定的生长环境。术后适当时间积极进行肢体功能恢复训练，改善肢体血液循环，最大限度地保存肢体关节活动范围，防止关节功能丧失，也是治疗必不可少的环节，请按医嘱功能锻炼，康复过程是漫长的，一般要6个月到一年的康复时间，有些严重损伤，很难恢复到伤前的运动水平。 内固定所起的作用是有限的，在骨折未愈合前剧烈运动或下地负重，极易发生金属钢板疲劳断裂，导致骨折的再移位。骨折的愈合时间不能一概而论，简单骨折愈合时间需3月左右，复杂粉碎性骨折及老年人骨折愈合时间更是需要3到6个月以上。目前临床上在判断骨折愈合能力，骨折愈合程度，以及预测骨折愈合时间上，除了X线片提供有限的信息外，而无更准确、更有效的方法。所以术后病人需积极配合医生的治疗和嘱咐，及时复诊，定期复查X线片。 上肢：术后1月、2月、3月、6月及一年各来院复诊摄片，按医嘱进行患肢功能锻炼；末经医生允许，禁止患肢剧烈活动、提重物及粗重工作，患肢请用吊带（围巾，三角巾均可）起码悬吊一个月。 躯干，下肢：术后1月、2月、3月、6月及一年各来院复诊摄片，按医嘱进行患肢功能锻炼；末经医生允许，禁止患肢下地负重行走，半年内禁止剧烈体力活动（有些特殊复杂骨折，骨折愈合较慢，需要更长时间）。 脊柱骨折：末经医生允许，禁止下地负重行走，否则导致骨折再压缩，会遗留严重后遗症。 髋部骨折：术后保持患肢中立外展位（足尖向上），禁止内收、内旋及外旋，禁止盘腿，避免侧卧位。 出院后如有伤口红、肿、热、痛及分泌物等，请及时与医生联系，来院复查。 患者或家属意见及签名：主治医师签名： 年月日年月日
股骨远端开放性骨折的手术内固定治疗
股骨远端开放性骨折的手术内固定治疗 发表时间：2016-10-24T16:15:46.557Z 来源：《健康世界》2016年第18期作者：左毕1 和丽琴2 [导读] 两组的差异也比较明显。因此，在符合条件的情况下，股骨远端开放性骨折的治疗选择手术内固定治疗，临床效果比较满意。 1.怒江州人民医院外二科云南怒江 673199; 2.怒江州人民医院康复神经内科云南怒江 673199 摘要：目的：探究手术内固定治疗股骨远端开放性骨折的方法和临床效果。方法：选取2013年6月-2016年5月我院收治的60例股骨外端开放性骨折患者，观察患者术后骨折治疗情况、膝关节功能评分变化。结果：通过临床治疗资料和随访情况，可以看出，在骨折愈合情况，手术内固定治疗组优于保守治疗组，从并发症情况来看，前者比后者的发生率低，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；通过膝关节功能评分，总优良率方面，手术内固定治疗组高于保守治疗组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在股骨远端开放性骨折的治疗中，采用手术内固定的方式，可以促进骨折的愈合，减少并发症，提升治疗的总优良率，临床效果显著，值得推广应用。 关键词：股骨远端开放性骨折；手术治疗；手术内固定 股骨远端骨折是指股骨下端15cm以内的骨折。近年来，随着现代化高速工具的使用，股骨远端开放性骨折的情况不断增加，而且病情越来越复杂、治疗更加困难[1]。由于股骨远端的骨折临近膝关节，如果处理不当，致残率会增加，严重影响患者的正常工作和生活。对骨折而言，传统的保守治疗，难以达到复位和固定的要求，为了满足结构损伤修复和早期功能锻炼的需求，目前在骨折的临床治疗中多采用手术内固定治疗的方式。本文主要就在股骨远端开放性骨折的治疗中采用手术内固定的方式的方法和效果进行研究、分析，总结相关的治疗体会，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年6月-2016年5月我院收治的60例股骨外端开放性骨折患者。其中男性患者39例，女性患者21例；年龄在17~84之间，平均年龄39.5±11.4岁。在骨折的侧向上，右侧35例，左侧25例。骨折原因：交通事故伤40例，高处坠落伤11例，重物压伤9例。20例患者出现发热症状，10例患者出现休克症状。 1.2 手术治疗 1.2.1 治疗方法 在治疗开放性骨折时，多选用手术内固定治疗的方法，但是一些情况不适合此种治疗方法。（1）患者确诊为股骨远端开放性骨折，且患者的骨折程度为Ⅰ度和Ⅱ度。符合此标准者45例，采用手术内固定治疗；（2）患者确诊为股骨远端开放性骨折，但是伴随以下情况：①合并其他部位、脏器严重创伤者；②创伤程度为Ⅲ度。符合此标准者15例，采用保守治疗方式。 1.2.2手术治疗 ①接诊后，根据患者的临床症状进行治疗，对于出现高热和休克的患者，先进性基础性的治疗，待患者的生命体征平稳后，方可进行手术。对于意识清醒、生命体征正常的患者，直接进行手术；②对患者行全身或硬膜外麻醉；③清创伤口。清创术的步骤为：肥皂水刷洗→3%双氧水、生理盐水反复冲洗/0.1%新洁尔灭、碘伏清洗→清除异物、无生机的组织，保留有生机的肌腱神经→清洗骨折端，保留骨质；④根据患者骨折的情况，选择不同的固定材料，比较常用的有逆行交锁髓内钉、髁支持钢板、DCS等[2]。 1.2.3 术后护理 ①手术后，为避免并发症的出现，应使用抗生素治疗；②12-24h拔除引流管；③48h后，逐渐开始进行主动膝关节屈伸功能锻炼；④6-8周后尝试行走，借助双拐逐步负重，只有骨痂通过骨折端、骨折线模糊后才可独立负重。 1.2.4 保守治疗 首先，对患者创伤口进行清创处理（操作步骤同上①②③），在次基础上采用传统的外固定治疗方式。在骨折的上下端，皮肤相对健康的位置，插入固定针，连接固定器。术后行抗生素抗感染治疗。 1.3指标评定 通过临床治疗资料和随访情况，对比手术内固定组和保守治疗组患者的治疗情况，包括平均骨折愈合情况、并发症情况等；根据HSS 膝关节功能评定标准对两组患者进行评分，临床疗效为优≥85分，70≤良＜84分，60≤可＜69，差＜60分。总优良率=（优＋良+可）/患者例数×100%。 1.4 统计学方法 主要使用SPSS19.0软件对收集的资料进行统计学分析，计量资料主要用（）表示，以t检验；计数资料以（%）表示，以x2检验， P<0.05则为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者治疗情况对比 60例患者均获得随访，随访时间8-20个月，平均11个月。手术内固定治疗组，骨折平均愈合时间为（150.5±20.1）天，经过X线检查2例出现延迟愈合，在并发症方面有2例患者出现感染。保守治疗组，骨折平均愈合时间为（180.5±23.7）天，经过X线检查4例患者骨折线未愈合，其中3例患者由于固定针、固定器出现松动引起，1例患者由于过早负重引发，在并发症方面，4例患者出现感染症状。手术内固定组治疗情况优于保守治疗组，组建差异具有统计学意义（P＜0.05），如表1：
开放性骨折的早期处理原则(含多图)
开放性骨折的早期处理原则（含多图） 随着国家经济的飞速发展，生产生活中开放性骨折发生率日趋上升，但在其处理上目前仍存在许多问题。开放性骨折日趋严重、复杂开放性骨折日趋严重、复杂，通常是非常严重的骨与软组织损伤，其早期处理决定预后。 近年来，南方医院创伤骨科针对开放性骨折的早期处理进行经验总结，余斌教授受邀于2017CAOS 创伤大师讲堂对「开放性骨折的早期处理原则」进行深度讲解。余斌教授首先从两个开放性骨折处理的病例讲起： 病例1：7 岁，女，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于当地医院急诊行清创、血管吻合及骨折内固定。三天后发现远端血运差，急诊切开减压后转入南方医院创伤骨科。 患者当地医院处理术前及术后X 线片患者转入南方医院时大体照片 转入南方医院后急诊探查发现：组织广泛坏死，血管栓塞，钢板外露。最终结局是左小腿截肢。转入南方医院后行急诊探查 由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢 对于这样的一个病例，我们是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的处理上，能够在神经血管修复后进行外固定架固定而非钢板螺钉内固定，可能结局就不是这个样子。
即使不进行内外固定，神经血管修复后单纯的石膏支具固定二期手术也可能会是个好的结局。所以说早期的正确、规范处理非常重要。 病例2：38 岁，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折（ⅢA 型），于外院急诊行清创及钢板内固定，5 天后左小腿缺血坏死。转南方医院院急诊手术探查，广泛的软组织坏死及动静脉栓塞与第一个病例的小女孩一样，由于感染、组织坏死严重，患者最终进行截肢。通过两个令人心痛的病例，余斌教授指出开放性骨折的早期处理一定要引起骨科医生的重视：国内现状是开放性骨折多在急诊处理，而急诊骨科医生多为低年资住院总、研究生、进修生甚至本科实习生进行早期的处理；而在欧美，这样的开放性损伤一定要有高年资医生进行。 南方医院创伤骨科回顾大量文献及临床病例总结出开放性 损伤在早期处理的陷阱及教训： 1、全程关注骨筋膜室综合征，正确把握切开减压时机 2、充分考虑软组织损伤情况 3、重视分期治疗原则 4、早期治疗决定预后 骨筋膜室综合征的诊断及治疗 关于骨筋膜室综合征既往的「5P 征」（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）诊断原则，余斌教授指出其并不可靠，5P 征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。出现症状时未必发生筋膜间隙综合征，筋膜间隙综合征很少导致无脉，无
跟骨骨折的手术内固定治疗
跟骨骨折的手术内固定治疗 发表时间：2010-09-03T09:20:03.060Z 来源：《中国医药卫生》杂志2010年第3期供稿作者：杨雷[导读] 跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年伤者多见，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，大部分骨折累及跟距关节。杨雷 河北省遵化二院(河北遵化064200) ［中图分类号］R683 ［文献标识码］A ［文章编号］1810 5734(2010)3-0026-01 跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年伤者多见，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，大部分骨折累及跟距关节。目前无论对跟骨骨折的受伤机制、骨折分型、手术方式、疗效评价均无统一标准，存在一些争议。我科自2006年7月至2008年7月对于有移位的跟骨关节内骨折，采用手术切开复位内固定治疗69例。其中36例术后随访功能情况，疗效满意。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组36例，其中男32例，女4例，平均年龄38.5岁，受伤原因：坠落伤29例，交通伤6例，运动伤1例。骨折分型：按Sanders分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。术后骨折愈合时间1 2.4周。 1.2 术前准备：手术一般在伤后一周内进行。伤后抬高患肢，给予消肿药物治疗，完善术前检查，常规跟骨轴、侧位、足正位X片，跟骨CT扫描。 1.3 手术方法：采用腰麻或连续硬膜外麻醉，单侧跟骨骨折采取健侧卧位，双侧跟骨采取俯卧位。手术在下肢止血带下进行。取跟骨外侧L形切口，注意保护腓肠神经，不剥离皮下软组织，紧贴跟骨外侧壁锐性做骨膜下剥离。切口要足够显露距下关节、跟骰关节，保护好腓骨长短肌腱。用3枚直径2mm克氏针分别固定在骰骨、距骨颈、距骨体后外处，以暴露术野，减少拉钩对皮瓣的反复牵拉损伤。掀开跟骨外侧壁皮质骨块，将塌陷的骨折翘拨复位，关节面平滑，恢复Bohler角、Gissane角。有时有些骨块需要用1-2枚克氏针临时固定。用打击器挤压恢复跟骨的宽度，选择合适的跟骨板固定，拧入螺钉，去除克氏针。术中要注意至少有一枚螺钉打到内侧载距突上。冲洗缝合切口，常规放置引流条，注意用弹力绑带加压包扎。 1.4 术后处理：术后不需要外固定，抬高患肢，24—48小时内去除引流条，常规应用抗生素5—7天，术后24小时开始主动功能练习，8周内避免负重，12周后负重活动。 1.5 结果：36例病人平均随访14个月，优良率达91.7%，8.3%的病人术后走路有轻微疼痛。 2 讨论 2.1 跟骨的解剖特点：跟骨是足部最大的一块跗骨，形态不规则，有六面和四个关节面，跟骨前方有一突起为跟骨前结节。跟骨骨小梁多在跟骨体后部密集，而其下方存在一个骨小梁稀疏区，称中央三角区。在压缩骨折复位后，此区常有骨缺损。正常时，跟骨成外翻状着地，力点主要在内侧突。载距突相连于跟骨内侧皮质骨中部，周围有坚强的三角韧带和骨间韧带，当发生骨折时，这些韧带能够保持载距突骨块的稳定。这对外侧骨折块的固定极为重要。Bohler’s角、Gissane’s角常被用作判断跟骨骨折程度及预后的重要指标。 2.2 跟骨骨折治疗的问题： 2.2.1 跟骨骨折手术治疗逐渐的得到认可，越来越多的骨折被手术、复位、固定以求得到早期功能活动，这也是跟骨关节内骨折的治疗原则。 2.2.2 手术指征：无移位或移位小于2mm时，采用非手术治疗。SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ骨折应选择切开复位手术，对于患有严重糖尿病、周围血管疾病、身体极度虚弱或合并全身其他部位损伤不宜手术时，应考虑非手术治疗。 2.2.3 手术中注意事项：一般外侧入路，切口要足够大，以显露术野，不要过度牵拉组织，以免造成软组织损伤，影响伤口愈合。外翻皮瓣时，用两根丝线牵开，尽量不用拉钩反复牵拉组织。应用克氏针固定的方法暴露术野，点状接触皮瓣，减少组织损伤。特别要注意的是固定丘部的螺钉一定要穿过载距突。对有跟骰关节损伤的病人，要恢复跟骰关节的正常位置，否则会遗留术后跟骰区的疼痛。 2.2.4 手术的并发症：肿胀，筋膜室综合症，腓肠神经的损伤，距跟关节炎，伤口感染，骨感染，皮瓣的坏死或伤口延迟愈合等。 2.2.5 有关置骨的问题：从理论上讲，再植入松质骨，有利于防止塌陷及愈合，但我们认为，骨缺损是中央三角区，正常情况下，该区骨小梁稀疏。骨折复位后所遗留的骨缺损完全可以通过血肿激化、成骨完成。
开放性骨折诊治指南【最新版】
开放性骨折诊治指南 随着社会经济高速发展，各类创伤因素导致的肢体开放性骨折日趋增多，开放性骨折患者伤情复杂多变，规范处理决定良好预后。目前我国缺乏开放性骨折相关的诊疗共识，为提高创伤救治水平，规范开放性骨折的诊断和治疗流程，降低伤残率及病死率，参考国内外资料，结合我国实际情况，由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会、中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会共同起草制定本指南。 本指南从10个方面阐述中国开放性骨折治疗:开放性骨折概述、开放性骨折分型、急诊处理、抗生素使用、清创原则、骨折稳定技术、软组织重建、筋膜间室综合征、一期截肢和损伤控制。 开放性骨折概述 开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制;开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
开放性骨折分型 开放性骨折常用的分型方法如下: 1、Gustilo-Anderson分型:Gustilo-Anderson分型系统是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。 2、损伤肢体严重程度评分(mangled extremity severity score，MESS): Johansen等于1990年根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压和休克持续时间及年龄4个方面提出了MESS评分系统。该评分指出分数＜7分者能够保肢，分数≥7分者则需截肢。在Gustilo ⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中，可应用MESS评分系统指导截肢或保肢治疗。该评分系统简便可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。但在MESS评分中，并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS评分判断截肢或保肢的敏感度明显下降。此外，MESS 评分在预计远期患肢功能方面的能力有限，不能作为决定截肢或保肢的唯一标准。 急诊处理
开放性骨折诊疗规范
医院开放性骨折诊疗规范 【概述】开放性骨折是指骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。开放性骨折占各种类型骨折的1/3-1/2左右。在四肢开放伤中腕手部为多见。 【诊断标准】 1、诊断依据 （1）疼痛伤后在骨折处常有疼痛。 （2）畸形外伤后肢体有明显畸形，同时有开放性创口。 （3）骨擦音、骨擦感骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。但此体征检查要慎重，以免加重病人骨折处神经和血管损伤。 （4）X线摄片拍摄患肢的正侧位X线片，可了解骨折的类型和移位情况。 符合上述第（2）~（4）项任1项可确诊，或者检查伤口发现有骨刺即可确诊。必要时可行CT和MRI（他院）检查，以指导手术。 2、分类诊断 根据损伤性质和皮肤损伤等特点分为两大类。 （1）A类自内向外的开放性骨折；皮肤损伤是骨折刺破皮肤所致。可分为3个小类—— 1）尖端哆出（A1）：骨折端由内向外穿破皮肤，伤口一般不超过2cm，其软组织损伤轻，骨折端少量外露。 2）钝端哆出（A2）：宽钝的骨折端有内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨折直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫压伤。 3）哆出挫裂（3）：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵行撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫伤严重，肌肉可有较严重损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死。 （2）B类自外向内的开放性骨折，分为4个小类—— 1）高速贯穿伤（B1）：为子弹、弹片等高速投射物穿破皮肤、软组织或击断骨骼。伤口大小取决于投射物。软组织的损伤程度因投射物的性质不同而异。骨折多为粉碎性。 2）锐器伤（B2）：锐器使皮肤裂开合骨折，如刀斧伤等，创缘较整齐，挫伤不严重，骨折移位不明显，伤口虽长，但皮肤挫伤面积不大。 3）打击压扎伤（B3）：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往不规则，因致伤物不同而各异。均有一定范围的挫伤，骨折多呈粉碎型，不易正确判断范围。 4）碾压撕脱伤（B4）：多为重物积压或机器绞轧伤所致。皮肤有
骨盆骨折的分类及内固定治疗
骨盆骨折的分类及内固定治疗 近年来，随着体外骨折模型的建立、大宗临床资料的总结以及各种相关技术的引入，骨盆损伤的研究工作取得了一定的进展。 一、骨折分类系统的适用性互补 骨折分类的目的在于指导临床治疗、评价伤情特征、了解损伤机理、判断病程转归及推测预后结局等。然而，目前各种分型方法都难以同时满足上述要求。相比之下，Tile[1]根据骨折的稳定程度及其移位方向所提出的分类标准（表1）得到了学术界（AO/ASIF, OTA, SICOT）较广泛的认可，具有明显的优点：（1）有助于制定个体化治疗方案：对稳定型骨折（A1-A3）：一般采取保守疗法；对分离性旋转不稳定型骨折（B1）可使用外固定支架或前方钢板固定；对压缩性旋转不稳定型骨折（B2、B3），应视伤情而定，其中骨折相对稳定者只需卧床休息，而骨折失稳者应同时对前后环施行手术固定；对旋转及垂直均不稳定型骨折（C1-C3），其前环损伤可使用外固定支架或前路钢板固定，后环骨折通常有三种处理方法——骶骨骨折，可采用骶骨棒或骶髂螺钉固定、骶髂关节脱位可选择骨盆后环前路钢板固定或后路骶髂螺钉固定、髂骨翼骨折可采用切开复位重建钢板和（或）拉力螺钉固定。（2）与损伤严重度（injury severity score, ISS）有一定的相关性。（3）强调骨折的移位方向和稳定性。（4）可间接反映软组织的损伤情况。（5）能在一定程度上提示远期疗效。 据文献报道[1，2]，骨盆骨折常继发于直接暴力，其侧方压缩性损伤（lateral compression，LC）（图1）占41%-72%，前后挤压性损伤（anterior-posterior compression， APC）（图2）占15%-25%，垂直剪力型损伤（vertical shear, VS）（图3）占6%，复合应力性损伤（complex mechanism of injury， CMI ）占14%。Young-Burgess[3，4]在总结Pennal和Tile[1]分型的基础上，以损伤机制为重点，提出了新的修订方法（表2），作者认为，该分类方法可作为判断骨盆损伤严重程度的预警性标准，其临床意义为：（1）注重暴力的传递途径及骨折发生的先后顺序，旨在减少对后环损伤的遗漏；（2）注意骨折局部及其伴发损伤的存在，并预见性地采取相应的复苏手段；（3）根据患者的全身情况结合骨折的具体表现选择恰当的救治方法。Dalal等[5]对343例多发伤的研究结果表明，患者的休克程度、脏器损伤、复苏需求及功能预后等主要与损伤机制有关。在Wright等[6]统计的98例患者中，Tile C型损伤的ISS平均为36分，而Tile A、B两型的总和仅为29分；同时，Tile C型骨折的输血量及死亡率是其它各型损伤的3倍。Whitbeck等[2]报告的42例患者中，由APC导致的骨盆前、后环联合损伤，其发生率和死亡率分别为47%和39%，明显高于VS 组（37%和0%），这显然与Wright[6]及Tile等人[1]的研究结论有所不同。因此，有关这一领域的研究还有待深入。 临床上，就描述伤情而言，此两种分类系统各有所长。然而，每种分型方法都是对骨折特征的人为界定，应用时可本着适用性互补的原则，分别归类、综合评估，这样才能更准确地判断损伤病理。 二、内固定模式的生物力学评价 骨盆后环是承载或负重的必经之路，有关各种内固定模式的生物力学研究亦多集中于此。临床上，最大限度地恢复后环结构的连续性和稳定性始终是外科治疗的主要目标。目前，能被多数学者认同的处理方法主要包括：（1）利用骶骨棒从一侧髂后上棘经骶骨后面贯穿至对侧固定；（2）使用两块两孔加压钢板、一块四孔方形钢板或骶髂关节解剖钢板将骶髂关节经前路固定；（3）用松质骨拉力螺钉将髂骨经骶髂关节固定于S1，2椎体。 Shaw等[7]用几种不同的内、外固定方法来稳定骶髂关节，结果发现其固定强度主要取决于骶髂关节的解剖形态和骨折的复位质量，采用同种固定方式处理不同个体的同类损伤时，其稳定程度各异,骶髂关节面粗糙不平和复位准确是取得满意疗效的主要因素。Simpson等[8]认为，后环的稳定程度除取决于骶髂关节的自身形状及其复位质量外，还与内固定器械的合理选择有关，用骶髂关节前路钢板或后路三枚松质骨螺钉的固定效果明显优于骑缝钉的力学强度。 551
四肢开放性骨折延期内固定治疗的临床评价
四肢开放性骨折延期内固定治疗的临床评价 发表时间：2015-01-30T10:01:11.523Z 来源：《医药界》2014年11月第11期供稿作者：陆晟 [导读] 评价四肢开放性骨折延期内固定治疗的临床疗效。 陆晟 （江苏省泰州市第三人民医院江苏泰州２２５３００） 【中图分类号】Ｒ６８３．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１ 【摘要】目的：评价四肢开放性骨折延期内固定治疗的临床疗效。方法：收治四肢开放性骨折１２４例，其中６５例（Ａ组）、５９例（Ｂ组）均经清创后一期或延期缝合伤口、延期内固定。结果：Ａ组伤口软组织感染１５例（２３．０８％），骨髓炎４例（６．１５％），骨不愈合７例（１０．７７％）；Ｂ组伤口软组织感染２例（３．３９％），骨髓炎０例，骨不愈合１例（１．７０％）。Ｂ组三种并发症均明显少于Ａ组。结论：针对开放性骨折，彻底清创后给予一期或延期伤口缝合、延期内固定，对降低伤口感染率及骨髓炎、骨不愈合的发生率有明显的降底，效果良好。 【关键词】开放性骨折；延期内固定；疗效 笔者在本院骨科工作期间收集２０１２～２０１４年本院收治的四肢开放性骨折且有完整资料者１２４例，进行了整理归纳、分析，报告如下： １资料与方法 １．１一般资料：２０１２～２０１４年本院共收治各类四肢开放性骨折且资料完整者１２４例，其中男８３例，女５０例，年龄１２～５７岁，平均３５岁。分为Ａ、Ｂ两组，Ａ组６５例，均经清创一期骨折内固定并缝合伤口或放置引流，Ｂ组５９例，均经清创后一期或延期缝合伤口、延期内固定。创伤中以交通事故引起者最多，共５８例（４７．０％），工业损伤３８例（３０．７％），农业损伤者１７例（１４．２％），生活损伤１１例（８．１％）。 １．２诊断标准：按Ｇｕｓｔｉｌｏ分三型，型：伤口清洁，小于１厘米，污染程度轻或无。伤口是骨折断端由内向外贯通形成，此级未纳入观察范围。型：损伤皮肤伤口大于１厘米，但周围组织挫伤轻微或无，无肌肉组织坏死，骨折的不稳定性为中等程度。共８７例。其中Ａ组４５例，Ｂ组４２例。型：开放性骨折广泛性软组织损伤，通常伴血管损伤及严重的创口污染。ａ：通常由高能性创伤引起，尽管软组织伤口为较大撕裂伤，但骨折部位仍然有适当的软组织覆盖。共２７例。其中Ａ组１４例，Ｂ组１３例。ｂ：伴广泛的软组织缺损，并有骨膜剥脱及骨外露伴有严重感染。共６例。其中Ａ组３例，Ｂ组３例。ｃ：伴有动脉损伤，并需要进行修复之开放骨折。共２例。其中Ａ组１例，Ｂ组１例。 １．３治疗方法：（１）局部治疗：①软组织处理：Ａ组均在彻底清创后直接内固定一期缝合伤口或采用皮瓣覆盖缺损、植骨、血管神经修复。Ｂ组：其中４０例采用彻底清创后一期缝合伤口或开放伤口骨牵引、石膏托临时固定、换药，延期内固定。１８例经彻底清创后对于骨、肌腱、神经血管的裸露部分，先行软组织覆盖，或修复神经、血管后外固定架临时固定，延期内固定。②骨折处理：选择单纯外固定不能达到治疗要求者，只有采用内固定才能取得良好效果的病例，应在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。如钢板或髓内钉等。（２）全身治疗：清创完成后均给予青霉素类或头孢类等抗生素以预防感染，同时给予破伤风抗毒素预防破伤风。抗生素应用１～２周。抗生素的应用并不能代替清创术，合理彻底的清创才是预防感染的关键。 ２结果 见表１： 注：软组织感染的判定是指任何有皮肤坏死、红肿或分泌物的伤口，不论细菌培养的结果如何，均认为是软组织感染。经χ２检验，Ａ组与Ｂ组间伤口软组织感染率、骨髓炎及骨不愈合的发生率均有显著差异（α＝０·０５，Ｐ＜０．０５）。Ｂ组的发生率明显低于Ａ组。 ３讨论 ３．１闭合伤口的时机与方法：软组织坏死与感染并非与损伤的严重程度成正比，如能进行合理清创，则与伤口闭合的时机与方法关系更为密切。软组织坏死与感染的主要原因是清创不当或闭合伤口时机掌握不好所造成的。若要一期缝合，首先必须肯定所有失活组织、污物和血肿已彻底清除，皮肤血运正常，缝合时毫无张力。但术中要完全分清失活组织，确定皮肤血运正常，往往比较困难；同时术中血肿虽清理干净，但术后渗血可再出现血肿；术中皮肤无张力，术后由于出血、渗血、组织肿胀可出现高张力而导致软组织坏死和感染。所以一期闭合伤口感染的危险性较大，特别是在未减张、减压的情况下更易发生［１］。延期缝合来处理四肢的开放性骨折，清创后将裸露的血管神经、肌腱、骨用附近的筋膜、皮下组织或肌肉覆盖，不缝合皮肤，用敷料包扎，术后５～７天左右观察伤口，如无坏死组织及感染，则闭合伤口，可直接缝合（也可游离植皮）［２］。同时骨折内固定。带血管蒂的游离皮瓣移植一期覆盖创面如能成功，当可获得满意效果，但技术要求高。在一个受到严重创伤的肢体上施行急诊游离皮瓣转移手术，将会受到很多限制，难以被普遍采用。 ３．２延期内固定的应用：一期缝合伤口及内固定主要优点在于：手术一次完成，恢复期短，更接近生理要求，术后容易护理。缺点：组织坏死和感染率及骨不愈合率高，影响治疗效果。延期内固定在本世纪６０年代由ＳｍｉｔｈＪＥＭ首先使用。他主要用于成人四肢长骨干，均能促进骨愈合。南方医院狄勋元、张跃旋作了动物实验及２５例成人股骨干骨折的观察，得出结论；延迟内固定骨痂数量多、骨折愈合快。延迟内固定促进骨折愈合的原因可能有：（１）新骨形成依靠骨诱导作用，（２）骨折延迟内固定能增强成骨诱导作用［３］。３．３延迟骨折内固定现仍有争议：反对者认为（１）骨折早期软组织尚未肿胀变硬，手术容易显露和骨折复位。（２）拖延时间，病人情况常每况愈下，一旦出现并发症往往失去内固定时机。（３）骨折早期内固定后可以提供全面的优质护理，病人也可以早期活动，有利于预防并发症，促进肢体功能恢复。支持者认为：四肢长骨干骨折创伤重，全身创伤反应需要纠正。尤其是老年人。（２）致使四肢长骨干骨折的暴力大，可能隐匿内脏损伤，早期不易发现，需要观察和进一步检查。（３）骨折段血循受到损害，如早期再介入手术损伤能加重骨折段血供不良，影响骨折愈合。笔者经过３年多的治疗体会认为；开放性四肢骨折延期骨折内固定利大于弊，可以使早期软组织坏死及感染的风险降到最低，内置物延期放入，使可能存在的感染更利于抗生素对细菌的灭活，使骨髓炎发生率明显降低。延期骨折内固定手术相当于骨折早期修复的二次损伤，再次释放更多的骨诱导物质，增强成骨的诱导作用，并可激发内泌素活跃分泌参与骨折的修复活动。经两组比较也证实，四肢开放性骨折延期骨折内固定对于减少软组织感染、避免骨髓炎发生、降低骨不愈合率有明显效果。
锁定钢板外固定与分阶段手术交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段开放性骨折的疗效比较
锁定钢板外固定与分阶段手术交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段开 放性骨折的疗效比较 摘要目的比較锁定钢板（股骨）外固定与分阶段手术交锁髓内钉内固定治疗胫骨中下段开放性骨折的临床疗效。方法60例胫骨中下段开放性骨折患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组患者行锁定钢板外固定治疗，对照组患者行分阶段手术交锁髓内钉内固定治疗，术后比较两组患者的临床治疗效果。结果观察组患者治疗总有效率为96.7%，明显高于对照组患者的76.7%（P＜0.05）。观察组患者手术时间为（84.2±2.1）min，骨折愈合时间为（14.1±0.8）周，住院时间为（101.2±7.2）d，术后6个月膝、踝关节活动度评分为（44.1±5.3）分；对照组患者手术时间为（98.1±2.5）min，骨折愈合时间为（16.8±0.7）周，住院时间为（113.5±7.0）d，术后6个月膝、踝关节活动度评分为（42.0±5.5）分；观察组患者手术时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，术后6个月膝、踝关节活动度评分高于对照组（P＜0.05 ）。观察组患者骨折延迟愈合发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论锁定钢板外固定脛骨中下段开放性骨折固定可靠，手术时间短、安全性高、功能恢复快，能明显减少患者的疾病负担。 关键词锁定钢板外固定；分阶段交锁髓内钉内固定；胫骨中下段开放性骨折 【Abstract】Objective To compare clinical effects by locking plate （femur）external fixation and staged operation interlocking intramedullary nail internal fixation in the treatment of open middle and distal tibial fracture. Methods A total of 60 patients with open middle and distal tibial fracture were divided by random number table into observation group and control group，with 30 cases in each group. The observation group received locking plate external fixation for treatment，and the control group received staged operation interlocking intramedullary nail internal fixation for treatment. Comparison was made on clinical curative effects between the two groups after operation. Results The observation group had obviously higher total effective rate in treatment as 96.7% than 76.7% in the control group （P＜0.05）. The observation group had operation time as （84.2±2.1）min，fracture healing time as （14.1±0.8）weeks，hospital stay time as （101.2±7.2）d，and postoperative 6-month motion of knee and ankle joint as （44.1±5.3）points. The control group had operation time as （98.1±2.5）min，fracture healing time as （16.8±0.7）weeks，hospital stay time as （113.5±7.0）d，and postoperative 6-month motion of knee and ankle joint as （42.0±5.5）points. The observation group had all shorter operation time，fracture healing time，hospital stay time and higher postoperative 6-month motion of knee and ankle joint than the control group （P＜0.05）. The observation group had lower incidence of delayed union than the control group，and the difference had statistical significance （P＜0.05）. Conclusion Locking plate external fixation is creditable for open middle and distal tibial fracture，along with short
内固定与外固定治疗跟骨开放性骨折的疗效观察
内固定与外固定治疗跟骨开放性骨折的疗效 观察 【关键词】内固定 【关键词】开放性骨折；跟骨骨折；内固定；外固定跟骨开放性骨折是临床常见的骨折，既要求固定可靠，又需避免感染的发生。我院骨科于2000年10月―2004年5月对跟骨开放性骨折分别采用切开复位钢板内固定及经皮骨穿针体外固定治疗，总结疗效分析如下。 1临床资料 1.1一般资料本组男31例，女28例。年龄14~68岁，平均31岁。左侧30例，右侧29例，合并腰椎压缩骨折4例，合并对侧踝关节骨折2例，合并对侧胫腓骨骨折1例，高血压3例，糖尿病2例。受伤类型以高处坠伤多见，共38例，车祸伤17例，其他伤4例。就诊时间：伤后3~6h。所有病例均于伤后3~5h内急症手术，采用手法复位石膏固定10例，切开复位钢板内固定25例，经皮骨穿针体外固定24例。钢板内固定组2例切口感染者，取出内固定之钢板，换药后行以皮骨穿针体外固定。手法复位石膏固定组骨折不愈合者按陈旧骨折改钢板内固定，术中异体骨植骨。所有患者均得到随访，最短6个月，最长24个月，平均随访15个月。 1.2治疗方法患者入院后常规摄跟骨侧位、轴位片，并进行CT扫描，按Sanders等［1］提出的方案进行分型。Ⅰ型均彻底清创后用手法复位石膏固定治疗，未列入本组病例，对Ⅱ型（20例）、Ⅲ
型（19例）、Ⅳ型（20例）则根据患者的不同情况采用不同的方法。 ，缝合原伤口后，手法复位采用三人徒手复位。助手于膝关节处对抗牵引，术者一手放于足背，另一手拇指与四指相对在跟骨结节处牵引，试图将旋转压缩的后关节面复位，以恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度，另一助手用两手掌于跟骨两侧挤压，以试图恢复跟骨宽度。期间可有明显骨擦感，C型臂X线机透视复位满意后用前后石膏托外固定。 ，于跟骨外踝下外2cm处横行打入3mm克氏一枚，与胫骨踝关节面上方2cm处横行打入3mm克氏针一枚，于第一楔骨垂直于楔骨打入3mm克氏针一枚，安放外固定架，对跟骨进行上下、前后撑开进一步加强手法复位效果，恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度。 ，手术切口自跟骨结节上方，绕过外踝尖端之下，达跗骨窦处作弧形切口。手术切口应尽量避开原伤口。显露并保护腓肠神经，不打开腓骨长短肌腱腱鞘，切断跟腓韧带后，紧贴跟骨外侧壁由下而上暴露跟距关节面，用骨膜剥离子挺起向下塌陷旋转的后关节面，同时跟骨结节处予以牵引，帮助复位，侧方挤压增宽的跟骨以恢复其宽度，骨缺损处取髂骨植骨（髂骨宜提前取好）。固定方法主要根据骨折情况选用钛合金钢板螺丝钉固定。 2结果 所有患者骨愈合后均选用Marylandfootscore评分标准［1］进行评分。总分100分。优90~100分，良75~89分，中50~74分，差＜50分。结果见表1。表159例跟骨开放性骨折治疗后功能情况
中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识
中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识》 （2018 版） 背景近年来，随着社会经济的高速发展，各类创伤因素所致四肢骨折的患者日趋增多，接受内固定治疗的患者也逐年增加，由于患者伤情复杂多变，加上临床医生对患者自身感染高危因素认识的不足，导致骨折内固定术后感染患者的数量也在不断增加。目前，国内仍缺乏相应的诊疗共识，本着遵循科学性、先进性及实用性的原则，经中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会和中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会成员讨论一致通过，制定本共识。 概述骨折内固定术后感染是骨科医生所面临的临床难题之一，原因在于其诊断时常困难，治疗相对棘手，一旦不能及时有效控制感染，极易产生慢性骨髓炎，导致感染迁延不愈、复发率高、致残率高；同时，骨折内固定术后感染也是灾难性的，给患者及其家庭带来沉重 的社会、经济负担。早期准确诊断与合理规范治疗是提高治愈率、降低复发率与致残率、恢 复肢体功能、改善患者生活质量的关键。 定义国际上最新研究表明：骨折内固定术后感染仍缺乏规范统一的概念，既往绝大多数相关研究并未明确给出其定义，而使用一些界定骨折术后感染的关键词，如细菌培养阳性、伤口脓性渗出、 C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）升高等。需要指出的是：虽然同为内置物，骨折内固定术后感染与关节假体周围感染在诊断、治疗及预后等方面均存在显著差异，应将其视为与假体周围感染不同的一类疾病。 建议将骨折内固定术后感染定义为：骨折内固定置入术后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、与内置物接触的、伴或不伴周围软组织感染的骨组织感染。 分类 （一）时间分类根据骨折内固定术后感染发病时间的不同分为 3 期：早期感染（<2 周）：多因高毒力致病菌（如金黄色葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌可能已初步形成生物膜，但其尚处于未成熟阶段，骨组织及周围软组织炎症变化并不明显；延迟期感染（2? 10 周）：多由毒力稍弱的致病菌（如表皮葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌形成生物膜逐步成熟，对抗生素及宿主免疫有更强的抵抗力，骨组织出现溶解进而不愈合，软组织出现进一步坏死； 慢性期感染（>10 周）：多由低毒力致病菌感染所致，此期骨与软组织感染进一步加重，出现以骨质炎症性破坏伴新骨形成为特点的慢性骨髓炎。感染持续时间的不同，骨组织及其周围软组织病理学变化的不同，决定了其在治疗策略方面存在显著差异。 （二）骨髓炎Cierny-Mader 分型Cierny-Mader 分型包括解剖分型和宿主分型。解剖分型： I型髓内型：感染仅累及髓腔； II 型浅表型：通常有原发软组织的感染，感染累及骨皮质外层； III 型局限型：感染侵袭骨皮质内层，累及一侧骨皮质和髓腔，有边缘明确的皮质死骨形成，骨结构尚稳定； IV 型弥散型：累及整个骨皮质和髓腔，骨结构不稳定。 宿主分型： A 型：生理功能正常，免疫及血液循环等系统正常； B 型：全身和/ 或局部生理功能异常；