心理咨询记录表模板
学生心理健康跟踪记录表
学生心理健康跟踪记录表
以下是一份学生心理健康跟踪记录表模板，可以根据实际情况进行修改和完善：
学生心理健康跟踪记录表
姓名：[学生姓名]
班级：[班级]
日期：[记录日期]
学生基本情况：
年龄：[年龄]
性别：[性别]
主要问题或症状：[简要描述学生的心理问题或症状]
心理评估结果：
情绪状态：[描述学生的情绪状态，如是否稳定、积极等]
自信水平：[评估学生的自信程度]
人际关系：[描述学生与他人的关系，如是否友好、合群等]
学习态度：[评估学生对学习的态度]
家庭环境：[描述学生的家庭环境，如是否支持、和谐等]
干预措施：
个体咨询：[记录个体咨询的时间、频率和主要内容]
团体辅导：[描述团体辅导的参与情况]
家庭支持：[记录与家长沟通的情况和家庭支持的措施]
学校支持：[描述学校为学生提供的支持，如辅导课程、心理咨询等]
跟踪结果：
情绪变化：[描述学生情绪状态的变化]
自信水平变化：[评估学生自信程度的变化]
人际关系变化：[描述学生与他人关系的变化]
学习态度变化：[评估学生对学习态度的变化]
家庭环境变化：[描述学生家庭环境的变化]
备注：[其他相关信息或需要说明的事项]。
学生心理咨询个案记录【范本模板】
学生心理辅导案例一、第一次来访：个案概况：王某,女,高三学生。
来访者自述对考试非常紧张，每次考试的时候如果遇到一两道难题不会做而空过去之后，就会头脑空白,不想再继续答题。
当时来访者在诉说自己问题的时候情绪非常低落，后来甚至哭了出来。
来访者认为考上大学是唯一的出路，而且这个观念在她的头脑中根深蒂固。
总拿自己与别人比较，在做题目的效率和质量上比，在做一道题目所花的时间上比，在学习和娱乐的时间安排上比等等很多方面，如果老师上课提问一道题目,别的同学想出来而自己还没想出来时，就会很紧张；如果自己在放松休息而别人在学习的时候，就会觉得自己比别人少学了一些，休息时也不安心.这样的比较导致来访者对做题和考试都非常紧张。
问题分析:来访者的问题属于典型的考试焦虑问题。
其考试焦虑主要来源于对高考重要性的错误认识,觉得如果考不上大学，自己这一辈子就完了。
因此非常在意自己的分数和每一次考试。
所以对于该来访者首先是要转变观念,改变她原有的认识。
让来访者明白她的很多想法和认识是不合理的,再与这些不合理的观念进行辩论，认清并放弃这些不合理的观念，建立起合理的观念。
观念改变后对高考自然就不是那么紧张了。
同时还要改变不好的学习方法，例如该来访者会花一两个小时去想一道题目，却不认为这是浪费时间而认为值得，因为这是她自己想出来的。
但事实上这样浪费了很多时间，效果却和问了别人之后掌握了类似题目的解法是一样的.因为感觉到来访者的考试焦虑比较严重，于是我约她下周再来一次。
二、第二次来访：个案概况：来访者自述这次感觉比上次好多了,从她的表情和话语中也可以感受到她轻松的心理和快乐的情绪。
但来访者表示对于考试还是有一些紧张。
当问及父母对她的期望时,来访者回答，父母对她的期望并不高，但通过自己从小的所见所闻,就产生了考不上大学就没有出路的思想，于是对自己的期望很高。
要求自己一定要考上第一批本科,如果分数只达到了第二批本科的录取线，那就不去上.可以看出她的压力大多来自于自己本身，由于对高考看得太重，对自己要求太高，导致一遇到考试就很紧张，只要一听到老师说要考试，就一直会想着考试，害怕考不好。
中国心理学会临床心理学个案记录表模板
中国心理学会临床心理学个案记录表模板
学号：姓名：性别：咨询方式：咨询次数：
咨询时间：年月日时分
来访者的主观描述（本周来访者主诉变化情况、与咨询师约定的任务完成情况、自身学业、生活情况及其它来访者主动报告的情况等）
对来访者客观描述（咨询师的观察、测试结果、医院就诊结果等）
咨询师评估（咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，包括危机评估等）
本次咨询要点及处理（本次咨询目标、方案、及当前会谈的效果，包括使用主要咨询方法及技术、作业）
下一步处理意见□ 继续心理咨询□ 启动危机干预□ 双方同意结案□ 来访者选择停止咨询（单方面）
转介至：□咨询师□医疗机构
其他说明：
下次咨询时间（如果有的话）：
咨询师签名：。
心理咨询谈话记录本【范本模板】
咨询者姓名
蓝钰
年龄
11
班级
四（1)班
咨询时间
2015。9。9
咨询问题
我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。
问题分析
起“绰号"是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，应注意引导。
咨询回复
“起绰号”的同学有的可能是善意的,我国许多艺术家也有“绰号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评，班级内要开展文明礼貌教育.
咨询时间
2016.3。24
咨询问题
这孩子的智力发育和学习十分正常，课间同学们都到室外活动去了，可他却一个人坐在教室里发呆.他不愿和同学们一起玩，不合群。（由班主任带来的）
问题分析
由于在他身边没有同龄伙伴和朋友，在家里主要同祖父母生活在一起，他们与能给自己保护和支持的成年人很好相处(如教师）,而不会处理与同龄人的关系.再说家长的过分保护，不让孩子与其他“坏孩子”来往，怕孩子受欺负，这样教育出来的孩子往往或是急躁、自我控制能力差，或是胆小、懦弱，均不受同伴的欢迎.
咨询时间
2016。4。29
咨询问题
这孩子纪律性特别差，而且不愿意与人交流。（由班主任带来）
问题分析
该生不适应学校规章制度的约束，纪律较差，在学校里和老师、同学都很少沟通,不愿意交流。上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声，故意破坏纪律以引起他人的注意.其父亲在外地工作，很少回家。而母亲对他的教育简单粗暴，母子间的交流很少，学习上对他的关心和督促更少。不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑、散漫的个性。进入学校后，又因为学习成绩、行为习惯较差，经常受到批评、指责，产生了逆反心理,变得性格孤僻，行为偏激，自暴自弃而甘居落后。
一生一档学生心理健康记录表
一生一档学生心理健康记录表
学生心理健康记录表
姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________
就读学校:__________ 班级:__________ 学号:__________ 记录时间:__________ 记录人:__________
基本情况:
1. 姓名、性别、年龄、就读学校、班级等信息;
2. 个人兴趣爱好、特长;
3. 近期考试成绩、班级排名;
4. 是否参加校内外心理咨询机构或专业人员的心理咨询服务。
心理健康状况:
1. 情绪状态：平时易怒、易焦虑、易疲劳等情绪状态;
2. 人际关系：与同学、老师、家人等人际关系情况;
3. 自我认知：对自己的评价、自我认知、自我控制能力等;
4. 学业压力：学习压力、学习任务完成情况、学习成绩等。
备注:
1. 对于心理健康状况较好的学生，可以在备注中记录其优点、特长等;
2. 对于心理健康状况较差的学生，可以在备注中记录其存在的问题、需要解决的问题等;
3. 对于需要进行心理咨询或治疗的学生，可以在备注中记录其心理咨询或治疗的情况、时间和地点等。
以上为一生一档学生心理健康记录表的基本模板，可以根据实际情况进行适当调整和完善。
学生心理健康记录表的建立有助于更好地了解学生的心理健康状况，及时采取措施，保障学生的心理健康。
心理咨询反馈表模板
心理咨询来访者意见反馈▁年▁月▁日咨询老师▁▁▁
(声明：本问卷为名填写，结果除个别工作人员统计时可看外，其他人禁止翻阅。
)
1. 你认为本次心理咨询的预约流程：
□满意□一般□不好
2.你对心理咨询师的感觉：
□满意□一般□不好
3.你认为本次咨询的效果：
□满意□一般□不好
4.你还有什么想要说的？
心理咨询来访者意见反馈▁年▁月▁日咨询老师▁▁▁▁
(声明：本问卷为名填写，结果除个别工作人员统计时可看外，其他人禁止翻阅。
)
1. 你认为本次心理咨询的预约流程：
□满意□一般□不好
2.你对心理咨询师的感觉：
□满意□一般□不好
3.你认为本次咨询的效果：
□满意□一般□不好
4.你还有什么想要说的？心理咨询来访者意见反馈▁年▁月▁日咨询老师▁▁▁(声明：本问卷为名填写，结果除个别工作人员统计时可看外，其他人禁止翻阅。
)
1. 你认为本次心理咨询的预约流程：
□满意□一般□不好
2.你对心理咨询师的感觉：
□满意□一般□不好
3.你认为本次咨询的效果：
□满意□一般□不好
4.你还有什么想要说的？
心理咨询来访者意见反馈▁年▁月▁日咨询老师▁▁(声明：本问卷为名填写，结果除个别工作人员统计时可看外，其他人禁止翻阅。
)
1. 你认为本次心理咨询的预约流程：
□满意□一般□不好
2.你对心理咨询师的感觉：
□满意□一般□不好
3.你认为本次咨询的效果：
□满意□一般□不好
4.你还有什么想要说的？。
心理咨询反馈表【范本模板】
心理咨询反馈表
尊敬的来访者,您好!
欢迎您在咨询会谈期间，或者结案的时候，自愿选择并匿名填写本反馈表。
此表不会对您产生任何不良影响,请不要有顾虑。
您的反馈将会帮助我们更好地了解相关情况,促进我们总结与反思,提高服务质量，更好地为广大来访者服务.谢谢您的支持与配合!
襄阳职业技术学院学生心理健康教育中心
一、关于咨询
１．此刻，你填写本表的时间是年月日。
２。
在你填写个别咨询预约登记表,至实际咨询的等候时间，共约天。
3.这是你与这位咨询师的第次咨询,现是否已经结案: 口是口否.
4.这是你在本中心接受咨询的第_ _位咨询师。
5。
你是：口大一学生口大二学生口大三学生
二、在与这位咨询老师会谈后,您对咨询所涉及的下述方面的满意程度如何?。
心理咨询表格
梧南中学心理咨询室档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录（面询）。
6、心理咨询记录（电话）。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
4、成功与失败的经历
5、自我评价
6、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
团体心理咨询记录
咨询员：
心理咨询记录（面询）
心理咨询记录（电话）
咨询员：
高危学生情况记录
与家长沟通记录
咨询员：
与教师沟通记录
咨询员：
给学校领导建议
咨询员：
心理预警记录
咨询员：
教师心理援助记录
咨询员：。
心理咨询量表
原编者 1955年韦克斯勒
明尼苏达多相人格测验（MMPI）
1943年哈特卫和麦金利 宋维真1989年修订版
汉密尔顿抑郁量表（MAMD）
1960年汉密尔顿
汉密尔顿焦虑量表（MAMA）
1959年汉密尔顿
联合瑞文测验（CRT）
瑞文 李丹、王栋1989 72副图案、72个测题构成一本 图册，分6分单元，每单元12 题，前三单元彩色图案，后三 单元为黑白图案
1.较好地反映抑郁症状严重程度2.较 好地衡量干预或治疗效果
1.良好的内部一致性2.较好地反映焦虑状 况的严重程度
缺点
1.因项目较多，测试需要的时间很长，许多病人在 1.三个独立本的衔接欠佳2.测验的起点偏难，不 测查时不能坚持做完或勉强完成影响结果2.必须考 便测量低智力者3.有的分测验项目过多，增加测 虑受测者所处的文化背景，并根据本民族的长模作 验时间，有的项目过少，难以调整项目难度 出结论 1.在使用时朱义3个不同版本在记分上 的不同2.8.9.11项通过观察评分， 7.22通过家属来收集，16依据体重记 录，其余依据来访者的口头叙述4.使 用前经过系统培训才能保证其可靠的 信度效度5.对不典型的抑郁的测评可 能会低谷严重程度6.一次一般需要1520分钟 1.除14项需结合观察评分外，其余项目全 依据来访者的主观感受和述说进行评分2. 对自主神经唤醒症状关注较多不适合作为 焦虑障碍的筛查和诊断工具3.不具有鉴别 焦虑和抑郁障碍的功能，只能用来评价焦 虑状态的严重程度及其变化特点4.要对评 定员认真培训，尽量保证同一评定员来完 整测评同一来访者或病人 1.主测者逐字照读指导语，不 应擅自补充或更改2.团体施测 要防止相互抄袭和交谈，最好 将座位分开3.团体对象如超过 30人，除主测者因增加助理12人，每次不超过50人4.在进 行前5题时应进行巡视。对不 能理解的单独重复指导语
心理咨询室记录【范本模板】
常河学校学生心理辅导记录一名六年级女生来询问，她和她的一个很要好的朋友经常吵架,她不知道两人还是不是好朋友？为了保住友谊,他们不敢相互指出对方的对与错,甚至在她的好友有偷盗自己东西的行为时,也不敢多说，近来,好友还被一群品行不良的人恐吓威胁着让陪着他们玩玩，而且让好友去干坏事，她们两个都害怕不服从会招到报复,而服从了又害怕自己变坏.因此,徘徊不定，也不知道怎么办。
辅导过程：首先给她介绍并讲解有关的科学知识。
1。
首先明确真正的好朋友不仅仅是讲“义气”.好朋友就是要互相帮助，取长补短，共同进步，因为每个人都不是十全十美的。
2.要知道每个人都有与别人不同的观点，要敢于接纳与自己不同的合理观点，保留自己的正确观点，最好能够采用一切合理的方法来证明自己的观点的正确性.3。
真正的好朋友应该为对方的健康成长着想，对方的不当行为我们都应该勇敢而委婉的提出，引导他们改正错误。
如果不方便直接说也可以通过他信任的老师或者同学来转达.4。
当好朋友在做伤害自己的事时，应该大胆提出,并表明只原谅第一次,再也不愿意看到有第二次。
如果他还是不能改过就应该向相关老师反映情况，老师会帮他分析问题行为产生的原因，并让大家来帮助他改掉这个坏毛病。
5。
面对不良行为的影响，应该主动向家长或者老师寻求帮助，毕竟咱们处在一个法制较健全的社会，一切不良的和不合法的行为都会受到社会的惩罚的,正义终究会压倒邪恶的。
辅导结果:常河学校9.19常河职中学生心理辅导记录一名姓刘的初一学生前来咨询说，我在班上学习很刻苦,经常拿第一，如果有时当不了第一.就感觉会被别人说而感到很难受,我该怎么办呢？辅导过程:首先给她介绍并讲解有关的科学知识。
少年对别人的关于自己的评价特别在意，如果有人评价不合事实或者不公正就会引起某种愤怒情绪。
他们对自己的评价一般落后于对别人的评价,因而对自己的评价往往偏高，对别人的评价往往吹毛求疵。
在咨询时我为她仔细分析，并且给了她参考性的意见，最终让她自己决定该怎么做。