(完整word版)门诊病历书写范例汇编
(完整word版)内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
(word完整版)中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别:中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆.大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4。
5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8—27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转,但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白,脉弦细.胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转.但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法:疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
小儿门诊病历范文30份
小儿门诊病历范文30份病历 1就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：发热、咳嗽 3 天。
现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。
自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 388℃，脉搏 120 次/分，呼吸 25 次/分。
神志清楚，精神稍差。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
心腹未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%。
初步诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1、嘱患儿多饮水，注意休息。
2、口服头孢克洛分散片，每次 0125g，每日 3 次。
3、口服小儿氨酚黄那敏颗粒，每次 1 袋，每日 3 次。
病历 2就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹泻 2 天。
现病史：患儿 2 天前开始出现腹泻，每日5-6 次，为黄色稀水样便，无脓血，无明显腹痛。
伴有食欲不振，精神尚可。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 372℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分。
神志清楚，精神可。
皮肤弹性尚可，无明显脱水征。
心肺未见异常。
腹部稍胀，肠鸣音活跃。
辅助检查：大便常规：未见异常。
初步诊断：小儿腹泻病治疗方案：1、口服蒙脱石散，每次 1/3 袋，每日 3 次。
2、口服双歧杆菌四联活菌片，每次 1 片，每日 3 次。
3、饮食清淡，避免食用油腻、生冷食物。
病历 3就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹痛 1 天。
现病史：患儿 1 天前出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 368℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
各种疾病门诊病历范文
各种疾病门诊病历范文患者姓名，李华性别，男年龄，45岁就诊日期，2023年1月15日。
主诉，右侧腹痛1周。
现病史，患者1周前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度为6/10，无放射痛。
患者未进行任何治疗。
既往史，患者有高血压病史10年，平时服用降压药物控制血压。
个人史，无特殊。
家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。
心率80次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，未见明显蠕动波动，右下腹压痛明显，反跳痛阳性。
辅助检查，血常规，白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
腹部B 超，右下腹见明显肠管扩张，局部肠管壁增厚。
初步诊断，急性阑尾炎。
处理意见，留观，禁食禁饮，静滴抗生素，定期观察病情变化。
患者姓名，王明性别，女年龄，30岁就诊日期，2023年2月10日。
主诉，发热、咳嗽1周。
现病史，患者1周前出现咳嗽、发热，痰为黄色，伴有乏力、食欲减退。
症状逐渐加重，未进行任何治疗。
既往史，患者无慢性疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。
心率90次/分，呼吸频率20次/分，体温38.5℃。
肺部闻及湿啰音。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.0×10^9/L，C反应蛋白阳性。
胸部X光片，双肺散在斑片状浸润影。
初步诊断，急性支气管炎。
处理意见，口服抗生素，退热镇咳，加强营养，密切观察病情变化。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁就诊日期，2023年3月5日。
主诉，胸痛、气促2天。
现病史，患者2天前出现胸痛、气促，活动后加重，休息后缓解。
无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、头晕、恶心、呕吐。
曾有高血压病史20年，平时服用降压药物控制血压。
既往史，患者有高血压病史20年，有冠心病病史10年，曾行支架植入术。
个人史，无特殊。
家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。
门诊病历书写范本
门诊病历书写范本门诊病历书写范本（中文版）：病历号：xxxxxx 姓名：xxxxx 性别：xxxx 年龄：xxxx 就诊日期：xxxx主诉：患者自述xxxxxxx现病史：患者xxxxxxxxx既往史：患者xxxxxx过敏史：患者xxxxxxxx体格检查：- 体温：xxxx- 脉搏：xxx次/分钟- 呼吸：xxx次/分钟- 血压：xxx/xxx mmHg辅助检查：- 实验室检查：xxxxx- 影像学检查：xxxxx初步诊断：xxxxxx治疗方案：- 药物治疗：xxxxx- 其他治疗措施：xxxxx随访计划：xxxxx备注：xxxxx医生签名：___________ 日期：xxxx门诊病历书写范本（英文版）：Medical Record Number: xxxxxx Name: xxxxx Gender: xxxx Age: xxxxx Date of Visit: xxxxChief Complaint: Patient's description of the main issue Present Illness: Patient's explanation of the current condition Past Medical History: Patient's previous medical conditions Allergy History: Patient's known allergiesPhysical Examination:- Body Temperature: xxx- Pulse: xxx beats per minute- Respiration: xxx times per minute- Blood Pressure: xxx/xxx mmHgAuxiliary Examinations:- Laboratory Tests: xxxxx- Imaging Tests: xxxxxProvisional diagnosis: xxxxxTreatment Plan:- Medications: xxxxx- Other treatment measures: xxxxxFollow-up Plan: xxxxxNotes: xxxxxDoctor's Signature: ___________ Date: xxxx。
正规门诊病史范文
正规门诊病史范文一、患者基本信息。
1. 姓名：李小花。
2. 性别：女。
3. 年龄：32岁。
4. 职业：公司职员。
二、就诊日期。
[具体年月日]，上午10点。
三、主诉。
“大夫啊，我这嗓子啊，就跟被砂纸磨过似的，疼得不行，都好几天了，而且还老咳嗽，感觉肺都要咳出来了。
”四、现病史。
这病大概是从一个礼拜前开始的。
刚开始的时候，就觉得嗓子有点痒痒的，像有小羽毛在里面扫来扫去的。
当时也没太在意，以为就是上火了，多喝点水就好了。
谁知道啊，这越往后越严重。
过了两天，嗓子就开始疼了，特别是早上刚起来的时候，咽口唾沫都跟咽刀片似的，那叫一个疼啊。
而且这咳嗽也跟着来了，一开始是偶尔咳一下，到现在是一阵一阵地咳，根本停不下来。
晚上睡觉的时候更遭罪，本来好不容易有点困意了，这咳嗽一发作，整个人都精神了，一晚上能折腾好几次，觉都睡不好。
这几天也没什么胃口，吃啥都觉得没味。
感觉整个人都没力气，上班的时候也老是出错，注意力根本集中不了。
自己在家吃了点含片，还有以前感冒剩下的消炎药，但是一点都不管用啊，所以就赶紧来医院看看了。
这期间也没接触过什么特别的东西，就是跟平时一样上下班，公司同事也没有得类似病的。
哦，对了，前几天天气变冷，我穿得有点少，可能是着凉了。
五、既往史。
身体还算可以，平常也就偶尔感冒。
去年因为阑尾炎做过一次手术，恢复得还不错。
没有什么过敏的东西，像什么花粉啊、海鲜啊，都能吃，也没有什么慢性病，就是血压有点偏低，不过医生说不碍事。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的。
爸妈都六十多岁了，除了有点小毛病，像爸爸有点高血压，妈妈有点骨质增生，其他没什么大问题。
家里也没有什么遗传性的疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：37.8℃，有点低烧。
血压：90/60 mmHg，还是偏低一点。
精神状态看起来不太好，有点萎靡不振的，眼睛都没什么神。
2. 咽喉部。
咽喉黏膜充血明显，就像被血给染过一样红，扁桃体也有点肿大，都快把嗓子眼堵住了。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
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门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3 小时。
患者3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧.PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5 小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。
2 小时前患者感到咽痛加剧,1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力,畏寒。
没有发热,没有呼吸困难。
T 38 C P100 次/分R34 次/分B。
P 130/80mmHg 呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物. 张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大,表面无伪膜.咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生. 无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及. 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名:xxx 急性咽炎2004。
11.25 咽痛伴吞咽痛X 天。
发病来无发热、头痛，无张口困难.即往史：无糖尿病、高血压史,无药物过敏史P。
E：一般情况可。
体温不高. 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛. 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2。
0cm 肿大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛.Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20＃/ 1＃Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6＃/ 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10 支X 2 盒/ 1 支Tid 签名：xxx三、慢性咽炎2004.11.25 咽部异物感6 月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P。
E：一般情况好. 耳:双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。
双扁桃体1 度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰. 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp:慢性咽炎R: 1、含片：草珊瑚含片20# / 1＃Tid 2、中药：冬凌草片100# / 4＃Tid 签名：xxx四、急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3 天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
五、变应性鼻炎双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13 个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵.不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。
全年发作，春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp 为“变应性鼻炎" 。
P。
E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小.六、急性鼻炎鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P。
E：T 37。
5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
七、鼻中隔偏曲双侧渐进性鼻堵伴头痛4 年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血.上述症状感冒后加重，曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗,无明显好转。
P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
八、急性化脓性鼻窦炎右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余.一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性.自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛.左侧鼻腔无明显充血，无脓涕九、鼻出血左侧鼻腔反复、间断出血3 天.3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
P。
E:鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物.十一、急性外耳道炎××年××月××日××挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。
无耳溢液，无听力下降。
P.E：右耳屏压痛（＋) ，耳廓牵拉痛（＋）。
软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物,耳道变窄，鼓膜看不见。
左耳（-）鼻、咽、喉（－）Imp:急性外耳道炎（右) R：1．2%酚甘油10 毫升/滴耳，3/日. 2．抗生素。
3. 局部理疗。
签名：xxx十二、急性化脓性中耳炎右耳痛3 天伴流脓1 天3 天前出现头痛、鼻堵，轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。
既往无中耳炎史。
P.E：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。
左耳道清洁,鼓膜正常。
Imp：急性化脓性中耳炎（右）R: 1。
全身应用足量的抗生素（应做药敏试验) 2.局部用滴耳药3。
随诊签名：xxx十三、分泌性中耳炎2 年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛.看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。
偶诉头痛及耳闷。
晚上睡眠时张口呼吸。
P。
E：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。
呈琥玻色。
运动消失。
鼻咽:用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶0 腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口.口咽：轻度充血。
舌腭弓无充血。
扁桃体II ，无栓塞物及瘢痕。
见咽后壁少许散在淋巴滤泡. 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA 右耳58dB，左耳52dB。
声导抗检查为双耳“B”形图。
颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚.十四、良性阵发性位臵性眩晕无感冒等诱因出现眩晕2 天。
患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40 秒左右。
伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。
既往：3 个月前类似发作，1 天后自发缓解,听力无下降。
否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神清、精神可。
Bp:130/90mmHg。
耳廓无畸形,外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷.水平眼震，右耳朝下时向右,左耳朝下时向左. 电测听(-) 声导抗(-）OAE(-) ABR（-) 前庭功能试验:位臵性和变位性试验（+)水平眼震，潜伏期3 秒，持续时间20 秒,有疲劳。
十五、梅尼埃病4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3—4 小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失，伴有右耳听力下降,低频耳鸣。
口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降,有复听，此次相同症状发作1 小时。
既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可,神情、精神可。
Bp：130/90mmHg. 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷.水平旋转性眼震2 度，向左.十六、鼓膜外伤右耳外伤1 小时。
1 小时前患者被人手掌打伤右耳。
右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。
患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。
外伤后立即来我院急诊室。
既往:否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。
Bp：110/80mmHg。
左耳廓无畸形,外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。
右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出.鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹,鼓室内无渗出。
电测听:右耳传导聋，PTA35dB 声导抗：无法引出。
十七、上呼吸道感染主诉：咳嗽3天伴有发热1天病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕,轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37。
7℃。
遂来本院就诊。
检查：患者神清，查咽喉部红肿,扁桃腺（－)双肺呼吸音清,心脏听诊无异常，腹检无异常。
血象WBC正常，L稍高。
余（－）。
十八、漫性胃炎反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。
伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。
无发热、黄疽、呕血及黑便史.近3个月发作较频繁，疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检：p 75次／min，BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa），巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音，肠鸣音正常。
处理初步诊断腹痛待查十九、消化性溃疡上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次.患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解.今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
体检神志清楚，血压18/11kPa（135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛,肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++.处理 1.测血压、脉搏1/4h 2。
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