随访管理服务记录表
家庭医生慢病随访记录范文
家庭医生慢病随访记录范文随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，越来越多的人在患有慢性疾病的情况下能够延长寿命并提高生活质量。
然而，慢病患者需要长期的治疗和管理，这就需要家庭医生的慢病随访服务。
为了帮助患者更好地管理和控制慢病，家庭医生在每次随访时需要记录患者的病情和治疗情况，以便进行适当的调整和指导。
下面是一份家庭医生慢病随访记录的范文，以供参考：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休联系电话：138XXXXXXX 家庭住址：XXX路XXX号病情描述：患者患有高血压、糖尿病和高血脂三种慢性疾病。
主要症状包括头晕、乏力、口干、多饮多尿、胸闷等。
经常测量血压、血糖和血脂水平，发现在未接受治疗时，血压为160/100mmHg，血糖为10mmol/L，血脂总胆固醇为6.5mmol/L。
治疗方案：1. 药物治疗：- 高血压：每日口服洛尔新25mg，控制血压在正常范围内。
- 糖尿病：每日口服二甲双胍500mg，控制血糖在正常范围内。
- 高血脂：每日口服阿托伐他汀20mg，控制血脂在正常范围内。
2. 饮食调理：- 控制摄入盐量，每日不超过6克。
- 控制摄入糖分和脂肪，主食以粗粮为主，适量摄入蔬菜和水果。
- 建议每天喝牛奶和酸奶，补充钙质。
3. 生活习惯：- 定期进行有氧运动，如散步、跑步等，每周至少三次，每次30分钟。
- 避免熬夜和过度劳累，保证充足的睡眠。
- 戒烟限酒，避免过度饮酒和吸烟。
随访记录：2022年1月1日：患者病情稳定，血压为130/80mmHg，血糖为8mmol/L，血脂总胆固醇为5.2mmol/L。
患者按时服药，并且遵循饮食和生活习惯的调理。
患者情绪稳定，没有出现不良反应。
下次随访时间为2022年2月1日。
2022年2月1日：患者病情稳定，血压为120/80mmHg，血糖为7mmol/L，血脂总胆固醇为4.8mmol/L。
患者按时服药，并且饮食和生活习惯有所改善。
患者情绪稳定，没有出现不良反应。
0-6岁儿童随访表
国家基本公共卫生服务项目1-8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力————1通过2未通过——口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常--- 脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状——1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征——1无 2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值———— g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日I U/日IU/日IU/日发育评估 --------1对很大声音没有反应2逗引时不发音或不微笑3不注视人脸，不追视移动人或物品4俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1听到声音无应答2不会区分生人和熟人3双手间不会传递玩具4不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他中医药健康管理服务---- ----1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：----转诊1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位下次随访日期随访医生签名家长签名1国家基本公共卫生服务项目12-30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长（高）/cm 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常changchang常前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm——眼睛1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过——1通过2未通过——出牙/龋齿数（颗）/ / / / 胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态—————1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿——血红蛋白值—— g/L —— g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日——发育评估1呼唤名字无反应2不会模仿“再见”或“欢迎”动作3不会用拇食指对捏小物品4不会扶物站立1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2不会按要求指人或物3与人无目光交流4不会独走1不会说3个物品的名称2不会按吩咐做简单事情3不会用勺吃饭4不会扶栏上楼/台阶1不会说2-3个字的短语2兴趣单一、刻板3不会示意大小便4不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他中医药健康管理服务1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授摩腹捏脊方法4其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按摩迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：转诊1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位下次随访日期随访医生签名家长签名23国家基本公共卫生服务项目3～6岁儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□－□□□□□月龄 3岁4岁5岁6岁随访（督促）日期所在幼儿园 名称健康管理 联系人联系电话查体机构 1本机构 2幼儿园 3 其他医疗机构： 1本机构 2幼儿园 3 其他医疗机构： 1本机构 2幼儿园 3 其他医疗机构： 1本机构 2幼儿园 3 其他医疗机构： 体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身高/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体重/身高 上 中 下 上 中 下上 中 下上 中 下 体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检查视力 ——听力1通过 2未过——————牙数（颗）/龋齿数/ ///胸部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 腹部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 血红蛋白值*g/L g/L g/L g/L 其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳 1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立 1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳 1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑 两次随访间患病情况1无2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 指导1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健6其他中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他： 转诊1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1到位2不到位 1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1到位2不到位 1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1到位2不到位 1无2有 原因： 机构及科室：联系人： 联系方式： 结果： 1到位2不到位 下次随访日期随访（督促）医生签名家长签名4。
慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册
扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：____________________________性别：_________ 年龄：__________住址：______ 市______ （市、区）_________ 乡_________ 村电话：___________________________四川省疾控中心2017年制随访表说明：1本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。
表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“口”画“V”。
编号填写：第一段为4位数字，为身份证号前4位数；第二段为6位数字，为身份证号后6位数。
2.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。
根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。
咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。
中度：介于轻度与重度之间。
重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。
咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量v 10ml。
中痰量：昼夜咯痰量10〜50ml。
多痰：昼夜咯痰量〉50ml。
3•询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。
吸烟史为跳问，若第1•题回答为“否”则不需回答后续问题；若回答为“是”，则需询问患者具体吸烟情况，包括开始吸烟时间及吸烟量。
日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。
运动情况主要询问患者除日常生活活动外，是否有额外的活动、运动。
4•每年一次全面健康体检，患者肺功能检查在秋季进行，将检查相关结果记录在随访表中。
若有多次实验室检查结果，记录在随访表中。
5•询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。
服药：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。
不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。
结核病患者健康管理服务项目实施基本公共卫生及附表推介单反馈记录单随访记录表工作督导登记表考核提纲指标
附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单医生1份。
附件2基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单信息一致。
附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。
一、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率%，得分；检出活动性病人比例/ ，得分。
二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。
（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。
（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。
（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。
四、健康教育工作本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。
五、督导培训六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。
七、档案管理是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病人健康管理、健康教育宣传、定期督导等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。
八、其他工作卫生院领导重视结核病防治工作，各项工作落实到位。
工作总体评价：基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县、乡级督导考核村卫生室用）乡镇村村医姓名：考核期间：年月至月考核人员：考核日期：年月日得分：应得经费元一、疑似病人推介转诊工作注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。
本期应推介可疑者数人，实际推介数人，推介指标完成率。
居民健康档案及随访表格
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
儿家庭访视记录表
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证家庭住父姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）□是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
中医健康档案表格(含个案与随访表)
中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
慢阻肺中医健康管理服务表
大小便
□ 小便赤涩 □ 大便秘结
痰象
□ 痰多稀薄而带泡沫，色白质粘 □ 吐痰粘稠 □痰吐稀薄 □ 痰鸣不著 □ 痰多质粘色黄，或夹有血色 □ 痰多质粘色白
舌质舌苔
□ 舌质红 □ 舌边红 □ 舌质淡红 □ 舌淡 □ 苔薄白而滑 □ 苔白腻 □ 苔薄黄或腻 □ 苔薄 □ 舌淡苔白或黑而滑润 □ 苔薄黄或腻
编号：□□□-□□□□□
慢阻肺中医药健康管理随访指导记录表
姓名： 性别： 出生年月： 现住址： 乡（镇） 村（社区） 组（街道）号
症状
主证
□ 喘息上逆 □ 喘促短气 □ 喘促日久 □ 喘而胸满闷塞
呼吸
□ 呼吸急促 □ 呼吸短促 □ 气低声怯 □ 动则喘甚，呼多吸少
兼证
□ 胸胀或痛 □ 鼻扇鼻粗 □ 咳嗽 □ 喉有鼾声 □ 汗出肢冷 □ 面颧潮红 □ 面唇青紫
脉象
□ 脉浮紧 □ 脉浮数 □ 脉滑数 □ 脉滑或濡 □ 脉弦 □ 脉软弱或细数 □ 脉细数
中医辨证
□风寒壅肺 □表寒肺热 □痰热郁肺 □痰浊阻肺 □肺气郁闭 □肺气虚耗 □肾虚不纳
治则
□宣肺散寒 □解表清里,化痰平喘 □清热化痰,宣肺平喘 □祛痰降逆,宣肺平喘
□开郁降气平喘 □补肺益气养阴 □补肾纳气
中医体质
平和质
1是
2.倾向是
□
气虚质
1是
2.倾向是
□
阳虚质
1是
2.倾向是
□
阴虚质
1是
2向是
□
湿热质
1是
2.倾向是
□
血瘀质
1是
2.倾向是
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附件7：
江西省艾滋病患者随访管理服务记录表首次随访单位：_____________________________ 随访年度：年患者姓名：性别：联系电话：
身份证号码：
第1次随访随访日期：月日随访工作人员（签名）：单位：
随访主要内容：
1、
2、
3、
4、
（1）是否完成抗病毒治疗前检测服务：
①确证检测②CD4细胞检测③病毒载量检测
（2）是否完成抗病毒治疗前门诊体检服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（3）是否完成抗病毒治疗后门诊体检服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（4）是否完成机会性感染救治服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（5）是否完成应该且实际接受的服务：
①完成②未完成
未完成原因：
第2次随访随访日期：月日随访工作人员（签名）：单位：
随访主要内容：
1、
2、
3、
4、
（1）是否完成抗病毒治疗前检测服务：
①确证检测②CD4细胞检测③病毒载量检测
（2）是否完成抗病毒治疗前门诊体检服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（3）是否完成抗病毒治疗后门诊体检服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（4）是否完成机会性感染救治服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（5）是否完成应该且实际接受的服务：
①完成②未完成
未完成原因：
第3次随访
随访日期：月日随访工作人员（签名）：单位：
随访主要内容：1、
2、
3、
4、（1）是否完成抗病毒治疗前检测服务：
①确证检测②CD4细胞检测③病毒载量检测（2）是否完成抗病毒治疗前门诊体检服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（3）是否完成抗病毒治疗后门诊体检服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（4）是否完成机会性感染救治服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（5）是否完成应该且实际接受的服务：
①完成②未完成
未完成原因：
第4次随访随访日期：月日随访工作人员（签名）：单位：
随访主要内容：
1、
2、
3、
4、
（1）是否完成抗病毒治疗前检测服务：
①确证检测②CD4细胞检测③病毒载量检测
（2）是否完成抗病毒治疗前门诊体检服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（3）是否完成抗病毒治疗后门诊体检服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（4）是否完成机会性感染救治服务：
①完成②未完成
未完成原因：
（5）是否完成应该且实际接受的服务：
①完成②未完成
未完成原因：
其他
备注：1、此表放置在档案首页，按年度填写。
2、此记录表原件由随访单位留存，当患者居住地或随访单位发生变化时，患者需将复印件交给转入地的随访管理单位存档使用。
3、随访管理单位应保持记录表的完整性，确保当年连续使用。
4、有特殊情况请在“其他”栏中说明。
5、患者应妥善保存记录表，此表将作为报销凭证之一。