11例膜性肾病合并IgA肾病的临床病理特点及治疗预后
肾病综合征的临床与病理
水 肿 Edema
最常见的临床表现
1. 低白蛋白血症→血浆胶体渗透压↓
NS病理生理（三）
2. 肾脏钠水潴留
低血容量 → 激活RAS 、交感神经、血管加压素系统 原发性肾脏钠水潴留：高容量病人也发生水肿
水肿可出现于低蛋白血症之前 ※
原发性FSGS类型
经典型 肾小球顶端型 塌陷型肾小球肾病
病变首先和主要累及近髓肾单位 EM：上皮细胞足突融合 病变区内皮细胞下和系膜区电子致密物沉积
塌陷型FSGS
病因 – HIV肾病 – 静脉吸毒相关肾病 – 原发性
肾病综合征各种病理类型的年龄分布
微小病变肾病
Minimal Change Glomerulopathy
流行病学
年龄：多见于幼儿
微小病变肾病
占同年龄NS比例：70-90%（儿童）
50% （青少年）
10-15%（成人）
老年人中有发病小高峰：25% 性别：无明显差异 种族：亚洲发病率偏高
监测尿量，避免损伤肾小管引起少尿和肾功能不全 （尿量<400ml/d时禁用低分子右旋糖苷）
关于输注白蛋白
原因：
一般治疗（三）
— 不主张长期大剂量输注
a. 输注的白蛋白在24~48h之内从尿中丢失
b. 输注的白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平，
抑制肝脏代偿合成能力，影响肾病综合征恢 复
c. 增加尿蛋白负荷，加重尿蛋白对肾脏的损伤 d. 感染血液传播性疾病
水肿减轻出现在血清蛋白增高之前 NS病人的RAS水平与正常人相当 ※※
※ Lancet ,1995, 346:148
中国肾病诊疗指南(2024版)
中国肾病诊疗指南(2024版)前言本指南根据我国肾脏病防治的实际情况，结合国际肾脏病研究的最新进展，为肾脏病专科医生提供了一套完整的诊疗规范，旨在提高我国肾脏疾病的诊疗水平，促进医疗资源的合理配置。
目录1. 概述2. 诊断方法3. 慢性肾病4. 急性肾损伤5. 慢性肾衰竭6. 常见肾小球疾病7. 常见肾实质疾病8. 儿童肾病9. 老年肾病10. 肾病综合征11. 治疗原则12. 药物治疗13. 中医治疗14. 护理与康复15. 预防与调养16. 研究进展与展望1. 概述肾病是指影响肾脏正常功能的疾病，包括肾小球、肾小管、肾血管等部位的病变。
我国肾病发病率逐年上升，已成为威胁人民健康的重大疾病之一。
2. 诊断方法肾病诊断主要包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查和肾活检等。
其中，肾活检是确诊肾脏疾病类型的重要手段。
3. 慢性肾病慢性肾病（CKD）是指持续损害肾脏功能的一种疾病。
根据我国CKD流行病学调查结果，我国CKD患病率为10.8%。
4. 急性肾损伤急性肾损伤（AKI）是指肾功能在短时间内急剧下降，表现为氮质血症、水电解质失衡和全身炎症反应。
5. 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（CRF）是慢性肾病发展的终末阶段，表现为肾功能进行性减退、代谢产物潴留和全身多系统受累。
6. 常见肾小球疾病肾小球疾病包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症等。
7. 常见肾实质疾病肾实质疾病包括肾炎、肾病、肾肿瘤等。
8. 儿童肾病儿童肾病包括急性肾小球肾炎、肾病综合征等。
9. 老年肾病老年肾病是指老年人发生的肾脏疾病，常见病因为糖尿病肾病、高血压肾损害等。
10. 肾病综合征肾病综合征是指由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。
11. 治疗原则肾病治疗原则为：控制原发病，缓解症状，改善生活质量，延缓疾病进展，防止并发症。
12. 药物治疗药物治疗主要包括降压、降脂、抗凝、免疫抑制等。
IGA肾病临床实践指南解读
6
IgA肾病西医诊断 IgA肾病的临床诊断线索
一
1上呼吸道感染或扁桃体炎发作后出现肉眼 血尿或尿检异常加重；
2典型的畸形红细胞尿合并不同程度蛋白尿；
3血清IgA 值增高。
7
IgA肾病西医诊断 IgA肾病的病理诊断
二
IgA 肾病的确诊依赖于肾活检免疫病理检查。 IgA 肾病的光镜切片以2μm 左右为好，常规四种染色： ① HE 染色，主要观察肾组织的基本结构，分辨细胞种类； ②PAS 染色，主要观察细胞的位置和细胞外基质的多少； ③PAM 染色，观察肾小球和肾小管基底膜较清楚；
IgA 肾病的电镜表现 为系膜区和旁系膜区 电子致密物沉积。
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IgA肾病病理分类
长期以来，IgA 肾病病理分类多采取Lee 氏分级、 Haas 氏分级、参照狼疮性肾炎WHO 病理形态学分类的分 级以及Katafuchi 半定量积分，但均有一定的局限性。
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IgA肾病病理分类
2009 年国际IgA 肾病协作组和美国肾脏病理协会的专 家们在IgA 肾病的病理组织学分类上达成一个国际共识 （IgA 肾病的牛津病理分类），提出4种病理组织学改变 可以作为IgA 肾病预后的预测指标： 。
4. 寒湿 主要表现为腰骶部及四肢关节酸冷，肢体困重疼痛。
28
IgA肾病的中医辨证分型
兼证辨证
5. 血瘀 主要表现为面色黎黑，唇色紫暗或有瘀斑，定位刺痛、 夜间加重，腰痛，肢体麻木，肌肤甲错，经色暗，多血块， 舌淡黯、舌有瘀点、瘀斑，舌下脉络瘀紫，脉细涩或涩。 6. 肝郁 主要表现为胁肋胀满，口苦，郁郁寡欢，善太息，月 经失调。 7. 浊毒 主要表现为恶心呕吐，头晕、头痛，口有尿味，小便 量少，胸闷气促，皮肤瘙痒。
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IgA肾病的发病机制及治疗进展
IgA肾病的发病机制及治疗进展汪力(综述);王少清(审校)【摘要】Immunoglobulin A nephropathy(IgAN) is the most common primary glomerular disease.IgAN is not benign.20%-30% of them develops into end-stage renal disease in 10-20 years.IgAN patients having high level of intrinsic galactose deficient IgA1, specific IgG binding with Gd-IgA1 and depositing in the mesangial area,triggering the inflammatory immune response against the kidney are three steps of the patho-genesis of IgAN.IgAN has many pathological types and clinicalmanifestations,however there is no specific treatment for the time being,and the clinical goal is to reduce urinary protein,control blood pressure,sup-press the immune response,and so on,so as to reduce renal damage and delay the progression.%IgA肾病（ IgAN）是最常见的原发性肾小球疾病。
IgAN并非良性疾病，20％～30％的患者10～20年后进展至终末期肾脏疾病。
IgAN患者体内高水平的半乳糖缺乏的IgA1（Gd－IgA1）水平、特异性的IgG与Gd－IgA1结合并沉积于系膜区、触发免疫炎症反应攻击肾脏是IgAN发病的3个步骤。
抗中性粒细胞胞质抗体及抗肾小球基底膜抗体阳性肾炎患者的临床病理特点及预后分析
抗中性粒细胞胞质抗体及抗肾小球基底膜抗体阳性肾炎患者的临床病理特点及预后分析周丹;张芃;张照英;安艳红【摘要】目的探讨血清抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)及抗肾小球基底膜抗体(Anti-GBM)阳性肾炎患者的临床病理特点及预后情况.方法选取2010年5月—2013年1月收治的64例肾炎作为研究对象,所有患者均行ANCA和Anti-GBM 的检测,根据ANCA和Anti-GBM检测结果将64例患者分为A组(ANCA和Anti-GBM均为阳性)18例和B组(ANCA阴性,Anti-GBM阳性)46例.记录并比较两组的性别、年龄、临床表现、病理特征、预后以及ANCA和Anti-GBM情况.结果两组的临床表现以及pH值比较差异有统计学意义(P<0.05).A组球性硬化明显高于B组(P<0.01),但两组其他肾组织活检病理结果比较差异无统计学意义(P>0.05).两组随访3年后的人存活率和肾存活率比较差异无统计学意义(P>0.05),且预后均较差.结论 ANCA和Anti-GBM同为阳性肾炎患者的临床表现较Anti-GBM单阳性患者严重,且两组的预后效果均较差.%Objective To investigate clinicopathological characteristics and prognosis of serum anti-neutrophil cytoplasmic antibody ( ANCA) and anti-glomerular basement membrane ( Anti-GBM) antibody in patients with positive nephritis. Methods A total of 64 patients with nephritis admitted during May 2010 and January 2013 underwent ANCA and Anti-GBM detections, and the patients were divided into group A (positive both ANCA and Anti-GBM, n=18) and group B (negative ANCA, positive Anti-GBM, n=46) according to results of ANCA and Anti-GBM detections. Gender, age, clinical manifestations, pathological features, prognosis, ANCA and Anti-GBM conditions wererecorded and com-pared in two groups. Results There were significant differences in clinical manifestations and pH value in two groups (P<0. 05). Glomerulosclerosis value in group A was significantly higher than that in group B (P<0. 01), but there were no significant differences in other pathological results of renal biopsy in two groups (P>0. 05). There were no sig-nificant differences in human survival and renal survival rates after 3 years of follow-up between two groups (P>0. 05), and the prognosis were poor. Conclusion Clinical manifestations in both positive ANCA and Anti-GBM nephritis pa-tients are more serious than those in single Anti-GBM positive patients, and the prognosis in two groups are poor.【期刊名称】《解放军医药杂志》【年(卷),期】2017(029)012【总页数】4页(P57-60)【关键词】抗体,抗中性粒细胞胞质;抗体,抗肾小球基底膜;肾炎;预后【作者】周丹;张芃;张照英;安艳红【作者单位】274300 山东菏泽,济宁医学院附属湖西医院肾内科;274300 山东菏泽,济宁医学院附属湖西医院肾内科;274300 山东菏泽,济宁医学院附属湖西医院肾内科;274300 山东菏泽,济宁医学院附属湖西医院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R692.3肾炎是肾脏疾病中最为常见的一种类型，目前临床上对该病的致病原因及具体发病机制尚未完全阐述清楚[1]。
老年IgA肾病临床表现病理特点论文
老年IgA肾病临床表现与病理特点研究【中图分类号】 r692 【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)05－0017－01【摘要】目的：探讨老年iga肾病患者的临床表现和病理特征。
方法：对我院从2000年1月至2009年12月收治的32例老年i ga 肾病患者的临床病理资料进行回顾性分析 ,并与同期青年 i g a肾病患者进行比较。
结果：老年i g a肾病临床主要表现为大量蛋白尿型 ,肾病综合征、高血压,;病理以局灶节段性肾小球硬化（40.63%），和弥漫性系膜增生性肾小球肾炎（25.00%）居多，ⅳ和ⅴ级为主。
结论：老年iga 肾病具有一定的临床病理特征,慢性病变多见。
【关键词】老年 iga肾病临床表现病理特征iga肾病是临床常见的原发性肾小球肾炎，临床和病理表现多种多样。
过去多见于青少年，但近年发现老年人中也不少见。
为探讨老年iga肾病患者的临床表现和病理特征，我们对我院从2000年1月至2009年12月收治的32例老年i ga肾病患者的临床病理资料进行分析。
1 资料与方法1.1 临床资料 32例老年i ga肾病患者均为我院住院病例，为老年组，男19例，女 13例 ,年龄 60～73岁，平均 66.4±3.3岁，选择同期青年病例32例为青年组，男 20例，女12例，年龄17～44岁,平均年龄31.2±1.9岁。
所有病例均经 b超定位肾活检证实为原发性 i ga肾病。
1.2 方法iga肾病的分级，ⅰ级:肾小球基本正常；ⅱ级: 50%肾小球有新月体形成。
1.3 统计学方法所有数据输入spss13.0软件包，率的比较用x2检验。
2 结果2.1 两组临床表现比较老年组蛋白尿、高血压的发生率高于青年组，差异有统计学意义（p＜0.05）。
2.2 临床分型老年组中，蛋白尿型14 例 (43.75% ) , 尿检异常型7例 (21.88 % ) ,高血压型4例 (12.50 % ) ，孤立性镜下血尿型3 例 ( 9.38 % ) ,反复发作肉眼血尿型3例（9.38%），新月体型1例 (3.13% ) ; 青年组中尿检异常型11 例 (34.38 % )、反复发作肉眼血尿型 8例 ( 25.00% )、大量蛋白尿型 7例(21.88% )、孤立性镜下血尿型 3例 (9.38% )、高血压型2例(6.25% )、终末期肾脏病型 1例 (3.13% )。
膜性肾病49例临床特点及治疗分析
ｒｅ ｍａｏｄ ａｔｒ ｉ， ｉ ｕ ｕ ， ｎ ｔ ｕ ｅｃ ｌｓｓ ｎ ｐ ｔｏｏ ｙ ｔｅｅ ｗ ｒ ７ ａｅ （ ５ １ ）ｉ ｔ ｅ ｈ ｕ ｔｉ ｒｈｉｓ ３ ｗ ｔ ｔｍｏ ｒ ａ ｄ ３ ｗｉ ｔｂ ｒｕｏ ｉ．Ｉ ａｈ ｌｇ ，ｈ ｒ ｅｅ２ ｃｓｓ ５ ． ％ ｔ ｈ ｈ ｎ ｓａ Ｉ， ４ ｃｓｓ ｇ １ ａｅ
Ｐ ４Ｃｎｅ ｏ ａｓｌｎ ｔ ｎ Ｐ ３９ Ｈ ｓｉ ｌＢ ｉｎ ０ ０ １Ｃ ｉａ Ｌ ｅｔ Ｔ ｎ ａ ｔ ｉ ， ０ ｏ ｔ ，ｅｉｇ１０ ９ ，ｈｎ ｒｆ ｒ ｐ ａ ｏ ｐａ ｊ
【 ｂｔ ｃ】 ０ ｊｃｖ Ｔ ｔｓｅｔｅ ｎ ｙ ｅ ｐ ｅ ｉｏ ｄ ａｃｎ ａ ｐ ｓ ｔｉ ，ａ ｏ ｇ ａｃａｇｓｔ ｒ ｙ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅｔｅ ｏｅ ｏ ｃｖｌ ａａ ｚ ｔ ｉ ｍｏ ｇ ａ ，ｌｉ ｒ ｅ ａｏ ｐｔ ｌ ｉ ｈｎｅ， ｅ ｐ ｉ ｒｒ ｐ ｉ ｙ ｌ ｅ ｈ ｅ ｄ ｌ ｙ ｔ ｉｃ ｅ ｎ ｔｎ ｈ ｏ ｃ ． ｌ ｌ ｈａ
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老年肾脏病的临床与病理特点——附121例报告
总结 １１例 的 肾活检病 理 资料 ，分 析 不 同临 床 ２
表现 ［ 包括 尿 常 规 检 查 异 常 （ 蛋 白尿 、血 尿 或 有
１ １ 中 ，尿 常规 异常 ２ ２例 １例 （７ ） １ ％ ，肾病 综
合征 ６ １例 （ ７ ） １ ％ ，肾 功 能 不 全 ５ ３例 （ ４ ） ４％ 。
广 西医科 大学第一附属 医院 肾内科 （ ３ ０ １ 黎 ５０ ２ ）
［ 摘 要］
目 的 ：总 结 老 年 肾 脏 病 患 者 的 临 床 与 病 理 类 型 分 布 特 点 方 法 ： 总 结 １ １例 的 肾 穿 刺 ２
活组 织检 查 （ 活检 ）病理 资料 ，分析不 同临床表现 ［ 包括尿 常规 检查异常 （ 有蛋 白尿 、血尿或 管型细胞 ，
球 疾病 的 １种亚 型 。
．
３ 结 果
３ １ 病 理分 型 ．
脏病 患 者 肾活组 织 检 查 （ 检 ） 的病 理 特 点 与 临 活 床 之间关 系 的报 告较少 。为此 ，我 们对 老年 肾脏病 患 者 的病理 活检 资料 进 行 分 析 ，为 临床 提 供 参 考 ，
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膜性 肾病 （ ｍｅ ｍ ｂ ｒ ａ ｎ ｏ ｕ ｓ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， ＭＮ） 和Ｉ ｇ Ａ 肾病 （ Ｉ ｇ Ａ Ｐ Ｒ Ｏ） ， 肾小球 滤过率（ Ｇ Ｆ Ｒ） ， 血清肌 酐 （ Ｓ ｃ ｒ ） ， 血尿 酸 （ Ｕ Ａ） ， 尿 ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， Ｉ ｇ Ａ Ｎ） 是两种临床常见 的肾小球疾 病 ， 两 者均 由免 素氮 （ Ｂ Ｕ Ｎ ） ， 血清 白蛋 白（ Ａ ｌ ｂ ） ， 体液 免疫 ， 血 乙肝 三系 、 乙肝
资料与方法 １ 研究对 象 选取 ２ ０ １ ０年 ３月 一２ ０ １ ５年 ６月 在杭 州市
４ 统计 学方法
采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ６ ． ０软 件包 进行数 据分 析处
理 。计量资料 均以（ 面±ｓ ） 表 示。
结 果
中医 院肾病 科 住 院 治疗 的患 者共 计 １ １例 。纳 入 标 准 ： 符 合 性红斑狼疮等疾病所致 的继 发性 膜性肾病。 ２ 研 究方法与 资料收集
均有 系膜增生 ， 系膜 区可见颗粒状沉积 物 。所有 患者 的免疫荧
ｓ Ａ、 Ｉ ｇ Ｇ、 Ｃ ３ 沉 积为 主 ， 其中 Ｉ ｓ Ａ呈 ＋ ＋ 一＋ ＋＋颗粒 除 ２例患 者 出现 Ａ Ｋ Ｉ 外， 其余 ９例 患者 肾功 能 基本 正 常 （ 见 光均 以 Ｉ
表１ ） ； 体 液免 疫中 Ｉ ｓ Ｇ水平均低于正 常范 围， Ｉ ｇ Ａ、 Ｃ 水平 均在 、 状／ （ 粗） 分 枝、 状／ 团块 状沉 积 于系 膜 区 （ 其 中 ４例 亦 可见 在 毛
后， 近年来 国内外 文献 陆续有 个例 报道 Ｊ ， 我们 总结分 析 了 组织行光镜 、 电镜 及免疫 荧光 染色检 查 ， 并 由专业 病理 医 师进
本院近 ６年来收治的 １ １ 例膜性 肾病合并 Ｉ ｇ Ａ肾病患 者 的临床 行诊断 。
病理及治疗随访等资料 ， 现报 告如下。
同时存 在 于系膜 区者 ３例 ， 仅存 在 于系膜 基底膜弥漫性增厚 、 空泡变性 ， 足细胞肿 胀 ， 有轻度 一 轻 中度 的 毛细血管壁者 ９例 ，
系膜细胞增 生／ 系膜基质 增多 ， Ｍａ ｓ ｓ ｏ ｎ染 色可 见上 皮下 颗粒状 区者 ３例 。见表 ２ 。 嗜复红蛋 白沉积 ， 系膜 区嗜复红蛋 白沉 积。电镜 中均 可见底膜
１ 一般 资 料 １ １例 患 者 中 ， 男 ８例 ， 女 ３例 ， 男： 女 为 （ ０ ． ２ ５— ２ ４ ） 月。临 床诊 断为 肾病 综合 征 （ Ｎ Ｓ ） ８例 ， 慢性 肾炎
Ｉ ｇ Ａ Ｎ和 ＭＮ的病理诊 断 Ｊ ， 并排除慢性 乙型病 毒性 肝炎 、 系统 ２ ． ７ ： ｌ ， 平均年龄 ４ ９ ． ６ ０ （ ２ ７～ ６ １ ） 岁。从起 病 至确诊 病程 ６ ． １ ６
４ 治疗及 随访 由于本 组患者临床均 表现有 中 ～大量 蛋
①
浙 江省杭州市 中医院 （ 浙江 中医药大学附属广兴医院） 肾病科
（ 杭州
３ １ ０ ０ ０ ７ ）
合 肾病 杂 志 ２ ０ １ ５年 １ ２月第 １ ６卷 第 ｌ ２期
Ｃ Ｊ Ｉ Ｔ ＷＮ， Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ５ Ｖ ｏ １ ． ， ．
Ｎ Ａ， 血抗核抗体谱 ， 血肿瘤标志物 ， 双 肾 Ｂ超等 。 疫介 导 ， 但 由于发病机制不 同 ， 因此在 同一 患者上 出现 很少见 。 Ｄ １ ９ ８ ３年 Ｄ ｏ ｉ 等 …首先报道 了 Ｉ ｇ Ａ Ｎ和 ＭＮ同时发生于 同一 患者 ３ 肾病 理学 检查 所 有 患者均 接受 了 肾穿刺 活检 术 ， 肾
Ｃ Ｇ Ｎ） ３例 ， 合并 高血压病 ６例 ， 高尿 酸血症 １例 ， 甲状腺 机 能 （ １ ） 一般资料 ： 患者 的年龄 、 性 （
下血尿者 ６例 。见表 １ 。
别、 病程 、 临床表现 （ 蛋 白尿 ， 血尿， 浮肿 ， 血压升 高 ） ， 临床 诊 断 减退 １ 例 。所有 患者临床均表现有蛋 白尿和浮 肿 ， 起 病时有镜 及合并症 。（ ２ ） 实验室检查 ： 尿 常规 ， ２ ４ ｈ尿蛋 白定量 （ ２ ４ ｈ—
正常范 围内， ４例患者 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｂ阳性 （ 余为 阴性 ， 下 同） ， ２例患者 细血 管壁沉 积 ） ； Ｉ ｇ Ｇ呈 ＋＋ ～＋ ＋ ＋颗 粒状 沉积 于 毛细 血管
其 中有 ６例患者 进一 步行 Ｉ ｇ Ｇ的亚 型分类 检 查 ， １例 患者 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｂ 、 Ｈ Ｂ ｃ Ａ ｂ 、 ＨＢ ｅ Ａ ｂ阳性 ， 所有 患者肝功能 、 乙肝 Ｄ Ｎ Ａ、 血抗 壁 ， 核抗体谱 、 血肿瘤标志物均在正常 范围内。 ３ 肾脏病理检查 Ｉ ｇ Ｇ １阳性 ， 另 ５例患 者 Ｉ ｇ Ｇ １及 Ｉ ｇ Ｇ ４亚 型均 阳性 ， 其 中有 ２例 本组患者 肾病理光 镜下均 可见 肾小球 患者行抗磷脂酶 Ａ ２受体 （ Ｐ Ｌ Ａ ２ Ｒ ） 抗体检 测均 阳性 ； Ｃ ， 沉积 于
・
１ ０ ９ ８・
２ ０ １ ５年 ｌ ２月第 １ ６卷 第 １ ２期
Ｃ Ｊ Ｉ Ｔ ＷＮ． Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ５． ｖ ０ １ ． １ ６． Ｎ ０ ． １ ２
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体 会 与 交 流
・
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
１ １ 例膜 性 肾病 合 并 Ｉ ｇ Ａ肾病 的临床 病 理 特 点及 治 疗 预后
表１ １ １ 例患者一般情况 和主要 实验室指标
２ 实验 室检 查 １ １例 患 者 的 ２ ４ ｈ尿 蛋 白定 量平 均 为 增厚 ， 上皮下 、 基膜 内可见致密物沉积 （ 其中 ３例伴钉突形成 ） ，
５ ． ７ １ （ １ ． ９ ６～１ ２ ． ３ ２ ） ｇ ， 血 白蛋 白平均 ２ ４ ． ０ ５ （ １ ８ ． ８～ ３ ０ ． ４ ） ｇ ／ Ｌ ，