不同镇静方案在感染性休克患者中的临床应用观察(新)
感染性休克患者的手术麻醉研究
感染性休克患者的手术麻醉研究摘要】目的：研究感染性休克患者的手术麻醉方式及其效果。
方法：选取2016年9月—2017年9月我院治疗的感染性休克患者72例作为研究对象，随机分为观察组和对照组各36例，其中观察组采用气管插管复合全身麻醉，对照组采用硬膜外麻醉，对比两组患者的麻醉效果。
结果：两组患者的各项指标相较手术前有明显改善，观察组患者各项指标改善状况优于对照组，数据显示统计学差异（P＜0.05）。
结论：感染性休克患者进行手术麻醉采用气管插管复合全身麻醉效果良好，不良反应率较低，提高了手术安全性，值得临床推广使用。
【关键词】感染性休克；手术麻醉；研究【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0200-02休克是细胞代谢异常以及组织血流供应不足引起的一种症状，感染性休克是一种由于微生物随血液流经身体引起的细胞代谢紊乱以及器官功能异常的休克现象。
由于感染性休克导致患者机体内环境异常，为手术麻醉带来了一定难度。
目前临床对感染性休克应用较为广泛的麻醉方式为全身麻醉[1]。
为研究感染性休克患者的手术麻醉，本文选取2016年9月—2017年9月我院治疗的感染性休克患者72例作为研究对象，随机分为观察组和对照组对麻醉方式及效果进行分析，具体内容如下。
1.资料和方法1.1 一般资料选取2016年9月—2017年9月我院治疗的感染性休克患者72例作为研究对象，随机分为观察组和对照组。
其中，观察组患者36例，女性17例，男性19例，年龄39～72岁，平均年龄（51.24±3.26）岁；对照组患者36例，女性16例，男性20例，年龄40～73岁，平均年龄（51.38±3.74）岁。
两组患者在一般资料上没有明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法对照组采用硬膜外麻醉方式进行手术麻醉。
观察组采用气管插管复合全身麻醉进行手术麻醉。
具体措施：于手术前30min给予患者阿托品0.5mg肌内注射；手术中使用咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.1～0.4mg/kg、舒芬太尼0.4～0.8μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉注射进行麻醉诱导；使用异丙酚0.3mg/（kg?h）、瑞芬太尼20ug/ml、15～30ml/h或镇静丙泊酚4 mg/（kg?h）静脉注射，用以麻醉维持[2]；维库溴铵0.03mg/kg维持肌松。
感染性休克的诊治进展
１．７血流动力学监测
ＰＣＷＰ尤为重要。ＣＶＰ（反映右室泵血功能），正常５
～１２
ｃｍＨ２０，＜５
ｃｍＨ２０为血容量不足，
＞１６ ｃｍＨ。Ｏ为心衰或输液量过多；ＰＣＷＰ（无肺动脉
感染性休克患者由于频繁的抽
高压、二尖瓣狭窄时，反映左室功能状态），正常６～１５
ｍｍＨｇ，＜６ ｍｍＨｇ为血容量不足，＜１４ ｍｍＨｇ并有
１
诊断
在感染性休克发病第一时间内所采取的治疗及时 程度以及采取的措施极有可能影响患者的预后。因 此，早期识别感染明确感染灶和重要器官的功能状态 并进行合理干预对防治感染性休克具有积极意义。 感染性休克早期出现黏膜干燥、皮肤湿冷等血容 量不足的表现，中心体温呈持续显著升高（＞３８．３。Ｃ） 或降低（＜３６．０。Ｃ），血压降低，心率加快，心肌收缩力 增强可维持循环功能，称循环功能代偿期。这个阶段 是处理感染性休克的“黄金时间”，处理得当则可恢复， 但往往被ｌ临床医生忽视而致使病情迅速进展，进入循 环功能的失代偿期。实验室诊断可包括以下几点：
１．１血培养 ２００８年的指南中指出为了可以更为有效的培养
休克患者动脉血气分析可估计血液的酸碱状态， 在心功能正常或组织的血流灌注正常时，可以为组织 血流灌注或缺氧程度的评估提供可靠的参考指标凹Ｊ。 处于休克状态的患者在中心静脉血中反映出明显的酸 血症和高碳酸血症，表现为ｐＨ值下降，ＰＣＯｚ升高， ＰＯ。下降，同动脉血相比能更早地反映组织的血流灌 注不足［１引。动一静脉ＰＨ差（ＡＶｐＨ）和中心静脉一动脉 血二氧化碳分压差（ＶＡＰａＣＯ：）的升高不仅能反应组 织Ｃ０。的产生，还能反映机体清除Ｃ０：的能力［１¨，同 时也有助于临床观察组织的氧需变化情况［１ ２。。李光 庭等［１３１研究感染性休克与血气分析相关性时得出，休 克组与对照组相比，ＰｖＣＯ。、ＶＡＰａＣＯ：、中心静脉氧分
感染性休克综合救治集束化策略
详细描述
液体复苏主要通过输注晶体液、胶体 液或血液制品来增加血容量，提高血 压和心输出量，从而改善组织灌注和 氧合。
血管活性药物使用
总结词
血管活性药物用于调整血管舒缩状态，改善组织灌注和氧合。
详细描述
常用的血管活性药物包括缩血管药物（如去甲肾上腺素）和扩血管 药物（如多巴胺），根据患者的具体情况选择合适的药物及剂量。
感染性休克综合救治集束化 策略
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 感染性休克概述 • 感染性休克的治疗原则 • 感染性休克集束化治疗策略的实施 • 感染性休克集束化治疗策略的评估与优化 • 感染性休克集束化治疗策略的挑战与展望
01 感染性休克概述
定义与分类
定义
感染性休克是由感染引起的全身性炎 症反应综合征，导致机体组织灌注不 足、多器官功能衰竭和死亡的风险增 加。
集束化治疗策略的调整与优化
抗生素治疗
根据细菌培养和药敏试验结果 ，选择敏感抗生素进行治疗， 并密切观察疗效和不良反应。
液体复苏
在早期及时进行液体复苏，补 充血容量，改善组织灌注，维 持正常的血液循环。
血管活性药物使用
在必要情况下，合理使用血管 活性药物，以调节血压和改善 组织灌注。
机械通气与氧疗
对于呼吸功能不全的患者，及 时进行机械通气和氧疗，以维
对患者进行精准诊断和全面评估，制定个体化的治疗方案。
临床实践经验总结
不断总结个体化治疗的实践经验，优化治疗方案，提高救治成功率 。
新药研发与治疗手段的更新
1 2
创新药物研发进展
针对耐药菌株和新型病毒，加大新药研发力度， 提供更多治疗选择。
综合治疗手段的探索
结合传统治疗手段，探索新的综合治疗方法，提 高救治效果。
治疗感染性休克应用PICCO技术护理管理论文
治疗感染性休克应用PICCO技术的护理管理【中图分类号】r459.7 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783（2013）03-0261-01感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，其血流动力学的变化较复杂，从而对治疗目标的实现造成困难，脉波指示剂连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output picco）[1]是经肺温度稀释法（st）与动脉搏动曲线分析技术相结合的监测方法。
采用热稀释法测量单次co，并通过分析动脉压力波形曲线下面积与co存在的一定关系，获取连续心输出量监测。
应用picco容量监测可以了解基础循环状态、容量复苏、组织灌注与氧代谢状况，对感染性休克的早期诊断、治疗过程中疗效的观察、方案的调整显得十分重要[2]。
1 资料和方法1.1 临床资料：回顾性分析2011年7月至2012年5月应用picco 技术监测感染性休克病人共计18例，男13例，女5例；年龄45～80岁；apacheⅱ评分（18. 5 ±5. 8）分；均符合感染性休克诊断标准。
食管癌术后7例，胃癌术后3例，甲状腺癌术后1例，重症胰腺炎5例，宫颈癌术后2例。
1.2 方法：材料采用arrow公司双腔中心静脉导管，philip公司picco 专用监测导管，philip 监护仪。
建立一条锁骨下或颈内静脉通路，导管主孔接温度传感器和换能器监测中心静脉压；同时在患者的股动脉置入picco 专用监测导管，连接到philip 监护仪上，连续监测动脉血压。
在进行picco 监测前进行picco 定标（心输出量定标），经中心静脉导管快速（﹤4s）均匀注射低温（与体温相差12℃以上）生理盐水10～15ml 。
连续注射三次低温盐水，获得co 平均值，校准后监测连续心输出量（cco）。
2 结果本组死亡2例，自动出院1例，其余病人均转回普通病房，住icu时间（ 21.5 ±6. 3）d， picco导管留置时间5～11d。
感染性休克指南
临床表现
多脏器功能不全综合征(MODS)
速发型：原发性，直接导致 迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、
继发感染等
临床表现－MODS诊断标准
心血管系统:
1.血压(收缩压)： 婴儿<40mmHg，儿童<50mmHg或需持续静脉输入药 物 如多巴胺>5μ g/kg.min维持上述血压。 2.心率： 体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿：<60 次/分或>200次/分儿童：<50次/分或>180次/分。 3.心搏骤停。 4.血清pH： <7.2(PaCO2不高于正常值)
诊 断
• （1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可 能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经 皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管 留置时间<48h）； • （2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼 吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开 始使用时间； • （3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断； • （4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如 果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边 超声检查明确诊断。
升压药的应用
充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有 指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,在 液体复苏同时可以联合使用升压药以维持生命和 器官灌注 应用升压药物的患者应留置动脉导管,监测有创血 压
血管活性药物
• （1）首选去甲肾上腺素； • （2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替） ； • （3）难治性休克患者,可应用血管加压素, 成人使 用剂量为0.01～0.04U/min • （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出 量低下或心率慢的患者。 • 正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌 注时可加用多巴酚丁胺。 • 不推荐提高心排指数以达到目标性的高氧输送
感染性休克lixinyu
评估
250ml 容量负荷后，每搏量增加不超过 10%时，说明心室收缩已不受前负荷影响 。容量目标应保持一定的MAP为条件。
解放军兰州军区乌鲁木齐总医院
急救中心 重症医学科
Fluid Titration to MAP
绝大部分继往有心力衰竭的患者发生脓毒症 后同样需要液体复苏。 脓毒症导致血管张力下降（炎性介质、渗漏 、电解质丢失），补液是抗休克的前提。 低 血 压 ： SBP 低 于 基 础 40-50mmHg ， <90mmHg ， MAP<65mmHg 。研究表明 SBP<110mmHg 死亡率增加 ；且与感染 性休克的进展有关。
EGDT中的许多环节尚有改进的余地；
解放军兰州军区乌鲁木齐总医院
急救中心 重症医学科
Refinements of EGDT
容量滴定
FIRST
明确
① 容量状态 ② 容量负荷的 可能影响 ③ 容量反应性
SECOND
评估和监测
容量负荷对微循 环的影响
解放军兰州军区乌鲁木齐总医院
急救中心 重症医学科
Assessment of Volume Status
解放军兰州军区乌鲁木齐总医院
Bone et al. Chest 1992;101:1644
盐酸纳络酮在临床急症中的应用
盐酸纳络酮在临床急症中的应用【摘要】目的观察盐酸纳洛酮在临床急症中的疗效。
方法选择休克、脑梗死、急性酒精、镇静催眠药急性中毒、新生儿缺氧缺血性脑病、柞蚕蛹中毒性脑病。
结果盐酸纳洛酮在治疗休克、脑梗死、急性酒精、镇静催眠药急性中毒、新生儿缺氧缺血性脑病、柞蚕蛹中毒性脑病有显著疗效。
结论盐酸纳洛酮治疗某些临床急症疗效肯定，副作用小。
【关键词】临床急症；盐酸纳洛酮；疗效1 抗休克休克时，机体β内啡肽浓度升高，β内啡肽通过对神经系统和心血管系统阿片受体的作用，抑制心脏，降低血压。
盐酸纳络酮能阻断阿片受体，并能抑制阿片肽的释放，从而改善休克。
有报道[1]对40例休克患者在休克后静脉给予盐酸纳络酮08～1.2 mg，结果均获得满意疗效，30例于用药后10 min血压升至正常，其中5例一开始即用盐酸纳络酮患者，25例此前曾用多巴胺升压治疗48 h血压未达到正常或不稳定。
另5例在重复静脉注射08 mg盐酸纳络酮后血压升至正常，5例需在距第一次用药后50 min时第3次重复给予盐酸纳络酮08 mg，血压始恢复正常。
34例使用多巴胺的患者在血压正常同时减少多巴胺用量，28例在24 h 内停用，6例（3例感染性休克，2例失血性休克，1例心源性休克）在48 h内撤掉多巴胺。
2 治疗脑梗死据报道[2]，用小剂量盐酸纳络酮治疗脑梗死104例，经过1～2个疗程用药，与常规治疗组比较，具有起效快，无明显不良反应等特点。
3 治疗新生儿缺氧缺血性脑病据报道[3]，对新生儿缺氧缺血性脑病在综合治疗的基础上每次加用盐酸纳络酮001 mg/kg与10%葡萄糖注射液30～50 ml中静脉滴注，2～3次/d，共用5～7 d。
观察组治愈率88%，对照组68%。
新生儿缺氧缺血性脑病是造成新生儿早期死亡及小儿智力障碍的重要原因，确诊后尽快使用盐酸纳络酮，能降低新生儿缺氧缺血性脑病的死亡率和各种后遗症的发生率。
4 急性酒精中毒酒精中毒后，兴奋了中枢阿片受体，使垂体前叶释放β内啡肽，产生对中枢的抑制作用。
感染性休克
监测指标
血流动力学的监测对严重感染与感染性休 克的早期诊断、预后的判断及治疗过程中 疗效的观察、方案的反馈与调整至关重要， 早期合理的选择监测指标并正确解读有助 于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。
监测指标
临床表现：心率、血压、尿量、神志、毛细血管充 盈状态、皮温等
不够敏感，不能较好地反 映组织氧合
多巴胺
药理作用随剂量不同而异 小剂量[2-5μg/(kg.min)]---增加肾和内脏的灌注， 无正性肌力作用，全身血管阻力降低 2008年指南不推荐使用 中剂量[5-10μg/(kg.min)]---正性肌力作用
大剂量[10-20μg/(kg.min)]---增加α受体效应，明 显缩血管，减低心肌收缩效应
注意事项
在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有 出现感染性休克时，1小时之内尽早静脉使 用抗生素； 经验性联合治疗不超过3-5天，一旦敏感的 病原找到应该选择最恰当的单一治疗； 治疗疗程一般为7-10天，对于临床治疗反 应慢，感染病灶没有完全清除或者是免疫 缺陷的患者，恰当延长其治疗疗程。
肾脏替代
建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严 重脓毒症合并急性肾功能衰竭患者； 对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI 患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不 是间断血滤；
深静脉血栓的预防
推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防 下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次 使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率 <30ml/min时，推荐使用达替肝素或者其他对 肾脏影响小的低分子肝素； 建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置 进行预防； 建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、 凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使 用充气性机械装置治疗。
感染性休克病人的麻醉管理
八．内分泌系统：血管加压素水平降低，甲状腺功能减低，肾上腺对促肾上 腺皮质激素的反应降低，胰岛素抵抗和高血糖等。
九．肝功能障碍：转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高
十 .胃肠道功能障碍：感染性休克状况下，内脏血管选择性收缩以保证重要 生命器官的血液供应，造成胃肠道缺血缺氧，上皮坏死脱落，肠道屏障功能 受损。通透性增加，细菌、内毒素和其他炎症介质扩散，加重全身炎症反应 和导致其他器官功能障碍。
○ 低动力性（低排高阻）
四．呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
五．肾功能障碍：近年研究感染性休克时肾血流正常甚至增加，然而肾皮质和髓质 血流出现再分布，肾血流增加的同时肾小球滤过率反而降低，肾血管阻力增加/ 毛细血管渗漏以及炎症导致微循环功能障碍。
六．脑功能障碍：急性意识改变，包括昏迷和神智失常，少见癫痫
复苏 三．首选白蛋白进行液体复苏 四．脓毒症导致的组织低灌注并怀疑低血容量时，第一个3小时初始液
体 负 荷 试 验 至 少 给 予 3 0 m l / k g 晶 2体 液 （ 2 0 1 8 新 指 南 改 为 1 小 时 内 输注30ml/kg） 五．心血管顺应性差时（如心衰或肾衰）早期EGDT可能导致基础疾 病加重，输液速度不宜太快 六．维持CVP8~12mmHg，MAP>65mmHg,尿量0.5ml/kg.h, ScvO2>70%或SvO2>65%
感染
全身炎症反应 脓毒症
器官功能障碍
输液后仍低血压
重度脓毒症
脓毒症休克
2016
感染
脓毒症
器官功能障碍，SOFA≥2
脓毒症休克 输输液液后后仍仍低低血血压压，，血血乳乳酸酸>>22mmmm
镇静镇痛评分系统在预防ICU不良事件中的临床研究
镇静镇痛评分系统在预防ICU不良事件中的临床研究作者：陈涛来源：《特别健康·下半月》2013年第12期【摘要】目的：探讨研究镇静镇痛评分系统在预防ICU不良事件中的临床应用价值。
方法：将150例ICU患者随机分为观察组（接受镇静镇痛评分指导）和对照组（未接受镇静镇痛评分指导），观察两组患者治疗期间发生的不良事件情况，以及镇静镇痛的给药剂量和病死率。
结果：观察组患者发生人机对抗、非计划性拔管的比例明显减少，和对照组相比存在明显差异（P0.05）。
观察组患者发生谵妄的不良事件明显低于对照组（P【关键词】镇静镇痛；评分系统；ICU不良事件；预防指导；临床研究【中图分类号】R614 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0156-01ICU重症患者发病较急，病情发展快且危重，临床急救过程往往较复杂，且治疗操作对患者具有一定的创伤，因此治疗过程中常常会由于患者的疼痛或诊治操作发生诸多ICU不良事件[1]。
本文主要对150例ICU患者应用镇静镇痛评分系统的临床价值进行研究，具体情况如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析我院在2012年6月-2013年2月收治的150例ICU患者的临床资料，其中男100例，女50例；患者年龄在25岁-77岁之间，平均年龄为（52.1±4.8）岁。
150例患者中，多发性创伤者60例（40%），脑出血者40例（26.7%），严重颅脑损伤25例（16.7%），重症肺炎者10例（6.7%），心力衰竭者8例（5.3%），急性重症胰腺炎者5例（3.3%），感染性休克者2例（1.3%），平均ICU的住院时间为4.35天。
现将150例患者随机分为观察组（75例）和对照组（75例），两组患者的性别、年龄以及病程等基本资料上无明显区别，不具有统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法两组患者均给予咪达唑仑、丙泊酚以及芬太尼联合用药进行镇静镇痛治疗，具体方案如下：先给予咪达唑仑（0.06mg/kg）或丙泊酚（1.5 mg/kg）静脉注射诱导镇静处理，治疗期间持续微泵注射咪达唑仑（0.05-0.15mg*kg/h）或丙泊酚（0.5-4mg*kg/h）给予维持。
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・１７５８・主堡匡兰苤查！！！！生！旦！！旦箜堑鲞笠！！翅堕！！！坠塑』垦！！塑：』！些！！：垫！！：！！！：堑：型！：丝不同镇静方案在感染性休克患者中的临床应用观察
郭丰王琦严春燕黄海英于雪屠骆洋【摘要】目的对感染性休克患者临床常用的３种镇静方案进行评估和比较。方法采用简单随机对照研究方法，将４５例感染性休克病例按镇静药物的使用分为３组，分别给予眯唑安定、丙泊酚和右美托咪啶镇静。观察３组患者的基础资料、机械通气时间、重症监护病房（ＩＣＵ）住院时间、２８ｄ死亡率和外周血调节性Ｔ细胞（Ｔｒｅｇ）百分比。Ｔｒｅｇ检测由２０例健康正常人作为对照组。结果３组患者２８ｄ死亡率和机械通气时间差异均无统计学意义（均Ｐ＞Ｏ．０５），ＩＣＵ住院时间咪唑安定组（１９．７±５．７）ｄ＞丙泊酚组（１７．８±５．７）ｄ＞右美托咪啶＋丙泊酚组（１５．２±５．６）ｄ，ＩＣＵ住院时间右美托咪啶组较咪唑安定明显缩短（Ｐ＜０．０５）。３组患者人ＩＣＵ时外周血Ｔｒｅｇ百分比均明显高于健康对照组，右美托咪啶组治疗后第３天外周血Ｔｒｅｇ百分比和健康对照组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），而丙泊酚和咪唑安定组第５天外周血Ｔｒｅｇ百分比和健康对照组比较差异也无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论对于感染性休克的患者，右美托咪啶镇静的患者ＩＣＵ住院时间最短，免疫抑制状态的时间也最短。【关键词】感染性休克；镇静；右美托咪啶；丙泊酚；咪唑安定基金项目：浙江省科技厅公益类项目（２０１２Ｃ３３０３９）；浙江省自然科学基金（ＬＹｌ２Ｈ０２００５）
ＣｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｅｄａｔｉｏｎｒｅｇｉｍｅｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋＧｕｏＦｅｎｇ，Ｗａｎｇ
Ｑｉ，
ＹａｈＣｈｕｎｙａｎ。ＨｕａｎｇＨａｉｙｉｎｇ。ＹｕＸ龇。ＴｕＬｕｏｙａｎｇ．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔ，ＳｉｒＲｕｎＲｕｎＳｈａｗＨｏｓｐｉｔａｌ
ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１００１６，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＧｕｏＦｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｚｊｇｕｏｆｅｎｇ＠ａｌｉｙｕｎ．ＣＯＩｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｖａｌｕａｔｅｄｔｈｅ３ｓｅｄａｔｉｏｎｒｅｇｉｍｅｎｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ
ｓｅｐｔｉｃ
ｓｈｏｃｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｔｈｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｗａｎｃｏｎｄｕｃｔｅｄ．Ｆｏｒｔｙ—ｆｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｗｅｒｅ
ａｓｓｉｇｎｅｄｔｏ
３ｇｒｏｕｐｓ（ｍｉｄａｚｏｌａｍｇｒｏｕｐ，ｐｒｏｐｏｆｏｌｇｒｏｕｐ，ａｎｄｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｇｒｏｕｐ）ｒａｎｄｏｍｌｙ．Ｔｈｅｂａｓｉｃｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ｔｈｅｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙｉｎｔｈｅＩＣＵ，ｔｈｅｄｅａｔｈｒａｔｅｆｏｒ２８ｄａｙｓａｎｄｔｈｅｒｅｇｕｌａｔｏｒｙｃｅｌｌ（Ｔｒｅｇ）ｉｎｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄ．ＴｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｆｏｒＴｒｅｇ
ｔｅｓｔｗａｓｃｏｎｓｉｓｔｅｄｏｆ２０ｈｅａｌｔｈｙｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅ
ｇｒｏｕｐｓｉｎｔｈｅｄｅａｔｈｒａｔｅｆｏｒ２８ｄａｙｓａｎｄｔｈｅｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＴｈｅｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙｉｎｔｈｅＩＣＵｉｎｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｇｒｏｕｐｗａｓｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｍｉｄａｚｏｌａｍｇｒｏｕｐ（１５．２１±５．５５ＶＳ．１９．６７±５．７ｄａｙｓ，
Ｐ＜０．０５）．ＴｈｅＴｒｅｇｏｆ３ｇｒｏｕｐｓｗａｓｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（１１．８２±４．９３ＶＳ．３．６９±１．７１，
１１．３０±３．４２ＶＳ．３．６９±１．７１．１２．８３５－６．１７ＶＳ．３．６９５－１．７１）ａｔｔｈｅｆｉｒｓｔｄａｙｏｆＩＣＵ．ＴｈｅＴｒｅｇａｆｔｅｒ３ＩＣＵｄａｙｓｉｎｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅＴｒｅｇａｆｔｅｒ５ＩＣＵｄａｙｓｉｎｐｒｏｐｏｆｏｌｇｒｏｕｐａｎｄｉｎｍｉｄａｚｏｌａｍ
ｇｒｏｕｐｈａｖｅｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗｉｔｈｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＦｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ，ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅｃｏｕｌｄｄｅｃｒｅａｓｅｔｈｅｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙｉｎｔｈｅＩＣＵａｎｄｔｈｅｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｉｍｍｕｎｅ
ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ；Ｓｅｄａｔｉｏｎ；Ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ；Ｐｒｏｐｏｆｏｌ；Ｍｉｄａｚｏｌａｍ
Ｆｏｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＩｔｗａｓｓｕｐｐｏｒｔｅｄｂｙＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＺｈｅｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ（２０１２Ｃ３３０３９）ａｎｄＺｈｅｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ（ＬＹｌ２Ｈ０２００５）
ＩＣＵ脓毒症是由感染因素诱发的全身｜生炎症反应综
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．２２．ＯｌＯ作者单位：３１００１６杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科
通信作者：郭丰，Ｅｍａｉｌ：ｚｊｇｕｏｆｅｎｇ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ
．临床研究．合征。１Ｊ，是临床危重患者的主要死亡原因之一。即
使及时给予了理想的治疗，严重脓毒症和感染性休克仍有约４０％的死亡率，感染性休克的患者甚至可超过５０％的死亡率。感染性休克的患者合并有呼吸衰竭的患者，需要气管插管机械通气，这部分患者需要适当的镇静镇痛。但镇静药物本身对疾病的治
万方数据主堡医堂苤圭！！！！生！旦！！旦筮！！鲞箜丝塑盟！！！丛塑』鱼！ｉ塑：血塑！！：！Ｑ！！：ｙ！！：堑：堕！：丝疗是双刃剑，在达到临床需要的镇静目标的同时，镇静药物会对患者的免疫功能和肌力产生影响，而免疫功能在感染性休克患者中起到重要作用。调节性Ｔ细胞（Ｔｒｅｇ）作为免疫系统的重要调节细胞之一，在感染免疫中的作用越来越受到关注【２Ｊ。本研究拟通过对感染性休克患者免疫功能和临床效果的观察来评价现在临床常用的镇静方案。一、对象与方法１．临床资料：选取２０１２年６月－２０１４年１２月因感染性休克同时需机械通气住重症监护病房（ＩＣＵ）患者共４５例，其中男３ｌ例，女１４例；平均年龄（５８．５±１９．０）岁；急性生理和慢性健康系统评分Ⅱ（ＡＰＡＣＨＥｌＩ）：２２．６±４．４。按简单随机法分为３组：咪唑安定组（Ａ组）；丙泊酚组（Ｂ组）；右美托咪啶＋丙泊酚组（Ｃ组）：联合应用右美托咪啶＋丙泊酚镇静。患者疼痛评分按照疼痛数字评分法评估，镇静深度根据Ｒｉｃｈｍｏｎｄ躁动．镇静（ＲＡＳＳ）系统评分，控制在在…１２之间。疾病构成：消化道穿孔５例，急性化脓性胆管炎１６例，肠瘘４例，肺部感染８例，皮肤软组织感染３例，肝脓肿６例，泌尿系感染３例。选取２０例健康志愿者对照组。本研究得到医院伦理委员的同意。２．诊断和人选标准：感染性休克诊断标准参照《国际拯救脓毒症指南》旧圳，符合感染性休克诊断标准，并且入ＩＣＵ当天就需要气管插管机械通气的患者。３．排除标准：（１）近半年内应用免疫抑制剂等或入院前使用抗生素治疗等，可能影响观察指标者；（２）患有其他免疫系统疾病的患者；（３）年龄＜１８周岁或＞８０岁的患者；（４）合并妊娠、器官移植、结核、甲状腺疾病者；（５）７ｄ内成功脱机拔除气管插管的患者，７ｄ内死亡或自动出院的患者；（６）非本院首诊患者及其他不适宜本研究的患者。４．镇静镇痛方案：所有入选患者根据病情抗感染、抗休克、脏器支持和呼吸机辅助通气，所有患者予舒芬太尼镇痛。每２小时评估疼痛和镇静评分，根据ＲＡＳＳ评分调整镇静药物用量。Ａ组：３０ｍｇ咪唑安定（恩华药业，中国）＋０．９％氯化钠注射液至５０ｍｌ，持续微泵维持；Ｂ组：５００ｍｇ／５０ｍｌ的丙泊酚（阿斯利康，中国）持续维持；Ｃ组：右美托咪啶（新晨药业，中国）予０．２～０．７Ｉｘｇ・ｋｇ～・ｈ一微泵维持，镇静深度不够的加用丙泊酚微泵维持。药物剂量根据ＲＡＳＳ评分调节，控制Ｒａｓｓ在一１一一２分。抗感染方案和容量管理参照《国际拯救脓毒症指南》Ｅ３．４］。５．观察指标：基础资料包括患者的性别、年龄和ＡＰＡＣＨＥⅡ评分。临床指标包括机械通气时问、ＩＣＵ住院时间和２８ｄ死亡率。免疫指标：人院即时、治疗后第１天、第３天、第５天和第７天抽外周血测调节性Ｔ细胞。６．调节性Ｔ细胞检测方法：试剂和仪器单抗ＣＤ４一ＦＩＴＣ、ＣＤ２５．ＰＥ、Ｆｏｐｘ３．ＰＥｃｙ５、同型阴性对照试剂、固定和改变细胞膜渗透性的试剂盒（ＦＩＸ＆ＰＥＲＭＣｅｌｌＰｅｒｍｅａｂｉｌｚａｔｉｏｎＫｉｔ）均购自美国ｅＢｉｏｓｃｉｅｎｃｅ公司。流式细胞仪型号为美国ＢＤＣａｌｉｂｕｒ。实验方法：检测患者或正常人外周乙二胺四乙酸（ＥＤＴＡ）抗凝全８４ｍｌ，淋巴细胞分离制备单个核细胞悬液，备用。准备检测管和对照管各一管，每管加入细胞悬液１００¨ｌ，细胞数均为１×１０６个。检测管和对照管中均加人ＣＤ４．ＦＩＴＣ５斗ｌ和ＣＤ２５．ＰＥ５肛１４℃避光孵育３０ｒａｉｎ。用预冷的ＰＢＳ溶液洗涤细胞，４００ｇ
离心５ｒａｉｎ，去上清。用３倍体积的固定／破膜稀释
液稀释固定／破膜浓缩液，制成固定／破膜工作液，新鲜配制。漩涡震荡重悬细胞后加入１ｍｌ的固定／破膜工作液，并混匀。４ｑＣ避光孵育３０～６０ｒａｉｎ。破膜缓冲液用双蒸水１：９稀释，制成工作液。无需洗涤，直接加入２ｍｌ破膜缓冲液，４００ｇ离心５ｒａｉｎ，去上清。加入１００¨ｌ破膜缓冲液重悬细胞。混匀后直接加入２¨ｌ大鼠血清，避光孵育３０ｒａｉｎ。对照管中加入２．５“ｌ同型对照，检测管中加入５ＩＬｌＦｏｘｐ３．
抗体，４℃避光孵育３０ｍｉｎ。加入２ｍｌ破膜缓冲液洗涤细胞，４００ｇ离心５ｍｉｎ，去上清。可以用破膜缓冲液重复一次洗涤步骤。加３００Ｉｘｌ破膜缓冲液重悬细胞。将制备好的Ｆｏｘｐ３对照管和检测管上机检测。激发波长４８８ｎｍ。
７．统计学方法：应用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行
统计。将连续变量数据以Ｋｏｌｍｏｇｏｒｏｖ—Ｓｍｉｒｏｖｔｅｓｔ进行正态分布检验，所有数据均符合正态分布，采用孟±Ｓ表示。两组间均数比较采用独立样本的ｔ检验。计数资料选用Ｐｅｒｓｏｎｘ２检验，以Ｐ＜０．０５