发热鉴别诊断

发热待查首次病程录
患者因反复发热1年入院，考虑为发热待查，发热有两大病因：一为感染性疾病，二为肺感染性疾病。

一、感染性疾病
主要考虑以下几个方面：
1.呼吸系统感染：患者反复发热，有咳嗽、咳痰，查血象示中性粒细胞偏高，胸片示肺炎，但抗生素使用后体温下降不明显。

患者发热、咳嗽、咳痰，肺结核感染不能排除，但患者否认结核接触史，进一步查结核抗体、痰找结核杆菌、PPD试验排除。

2.胆道、肠道感染：患者查体巩膜无黄染，皮肤无黄染，胆囊区无压痛，腹部无压痛、反跳痛，无腹痛、腹泻，故暂不考虑。

待肝功能、大便常规结果回报。

3.泌尿系统感染：患者血象示中性粒细胞偏高，不能排除尿路感染，患者无明显尿频、尿急、尿痛，查体无肾区叩击痛。

待尿常规结果回报以排除。

4.皮肤感染：患者无皮肤局部破溃，故皮肤感染暂不考虑。

二、非感染性疾病
患者为老年女性，长期发热，抗生素使用后效果不明显，有心包积液，明显消瘦，故非感染性疾病不能排除。

1.自身免疫性疾病：患者目前无皮疹、关节肿胀、疼痛、畸形等症状，进一步查自身抗体、抗“O”、类风湿因子以排除。

还需排除甲亢等自身免疫性疾病，进一步查甲状腺激素、进一步分析。

2.血液系统：患者有淋巴结增大，反复发热，淋巴瘤不能除外，但患者入院查体未见瘀斑，肝脾肋下未及，故暂不考虑。

必要时可行骨穿证实。

3.肿瘤：患者为老年女性，无肿瘤家族疾病，进一步查肿瘤标志物，腹部超声检查以排除。

发热待查主治医师查房
发热待查主任医生查房
患者因反复发热2周余入院，考虑为发热待查，发热有两大病因：一为感染性疾病，二为肺感染性疾病。

一、感染性疾病
主要考虑以下几个方面：
1.呼吸系统感染：患者反复发热，有咳嗽、咳痰，查血象示中性粒细胞偏高，胸片未见明显异常，故急性支气管炎可能，但抗生素使用后体温下降不明显，与急性支气管炎不符。

患者发热、咳嗽、咳痰，肺结核感染不能排除，但患者否认结核接触史，入院后查结核抗体阴性、痰中未找到抗酸杆菌，PPD试验阴性。

故肺结核暂不考虑。

2.胆道、肠道感染：患者查体巩膜无黄染，皮肤无黄染，胆囊区无压痛，腹部无压痛、反跳痛，无腹痛、腹泻，入院后不差肝功能未见明显异常，大便常规未检出细菌、病毒，故暂不考虑。

3.泌尿系统感染：患者无明显尿频、尿急、尿痛，查体无肾区叩击痛，但患者入院后查尿常规结果提示存在尿路感染，血象示中性粒细胞偏高，符合尿路感染诊断，可进一步查中段尿培养了解致病菌情况。

4.皮肤感染：患者无皮肤局部破溃，故皮肤感染暂不考虑。

二、非感染性疾病
患者为年轻女性，长期发热，抗生素使用后效果不明显，胸部影像学检查未见明显异常。

既
往有肾病综合症基础，故非感染性疾病不能排除。

1.自身免疫性疾病：患者目前无皮疹、关节肿胀、疼痛、畸形等症状，入院后查自身抗体、抗“O”、类风湿因子均未见明显异常，故风湿、类风湿依据不足，暂不考虑。

患者查体发现进甲状腺肿大，需排除甲亢、甲状腺炎等自身免疫性疾病，入院后查甲状腺激素未见异常，甲状腺超声示低回声结节，待甲状腺静息显像结果回报，进一步分析。

2.血液系统：患者为年轻女性，反复发热，淋巴瘤不能除外，但患者入院后查血象未见明显贫血，查体未见瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及，故暂不考虑。

必要时可行骨穿证实。

3.肿瘤：患者为年轻女性，无肿瘤家族病史，入院后查肿瘤标志物未见异常，腹部超声及胸部CT未见明显异常，故肿瘤暂不考虑。

发热待查疑难讨论
1.肿瘤
患者发热半月需除外实体肿瘤及血液系统肿瘤，患者有下腹部隐痛，查肿瘤标志物、腹部CT、大便隐血检查除外消化系统肿瘤，患者两次血常规检查未见幼稚细胞及异常淋巴细胞，故血液系统肿瘤依据不足。

2.特殊类型病原体感染
1）结核活动
患者发热，偶有咳嗽，需除外结核活动，但患者非典型午后低热，无盗汗，无午后面色潮红，外周血淋巴细胞不高，依据不足，进一步行结核抗体、血沉检查。

2）病毒感染
患者反复发热、心悸，房性早搏，需除外病毒感染，进一步行病毒抗体检查。

3）疟原虫感染
患者发热伴畏寒、寒颤，不口服退热药体温可下降，需考虑疟原虫感染，但患者非典型隔天发热或隔两天发热，外周血无贫血，依据不足。

4）亚急性感染性心内膜炎
患者有胸闷、心悸，反复发热，心电图有心律失常，需除外亚急性感染性心内膜炎可能，但患者查体心脏听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音，依据不足，进一步行心脏超声、心肌酶检查。

3.免疫性疾患
患者中年女性，反复发热，需除外免疫性疾患，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎可能，但患者无皮疹、关节痛，依据不足，进一步行血清免疫、自身抗体、抗“O”，类风湿因子检查。

4.代谢性疾患
患者心悸、多汗，心电图有房性早搏，需考虑甲状腺功能亢进可能，但患者无胃纳亢进，无手抖、眼球突出，查体甲状腺未触及，故依据不足，进一步行甲状腺超声、甲状腺功能全套检查。