病历书写七大要点
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写的一般要求
病历书写的一般要求
病历书写是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者的病情、治疗方案、医疗过程和效果等信息。
以下是病历书写的一般要求：
1. 病历书写应当清晰、准确、完整、规范。
使用正确的医学术语，语言简明易懂，避免使用口语化语言、方言、缩写和简略语。
2. 病历书写应当具有时效性，及时记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和效果等信息，每次治疗后应当及时更新病历。
3. 病历书写应当具有可读性，字迹工整，排版整齐美观，避免出现涂改、划掉、乱写、超出格式等现象。
4. 病历书写应当具有保密性，医务人员应当遵守相关法律法规，保护患者的隐私权和个人信息安全。
5. 病历书写应当具有连续性，对于长期住院患者，应当记录既往病史、家族病史、个人史等信息，并在每次治疗后及时更新，形成完整的病历资料。
总之，病历书写是医疗工作中非常重要的一环，医务人员应当认真负责地完成病历记录工作，为患者提供更加精准、高效和安全的医疗服务。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
1. 病历的书写应当清楚、准确，必要的部分要扩展地充分详述；
2. 护理记录应由当日出班护士书写，并由上级护士审核；
3. 护理记录应当记录患者的诊断、检查结果、护理操作、诊疗方案、药品的使用、护理的问题及其他应当注意的信息；
4. 护理人员应当及时、认真准备病历，所包括的内容应当完整；
5. 如果有重大改变，应当由医疗人员签字确认；
6. 护理记录书写要规范，及时更新；
7. 病历书写应当注意词汇的准确性，增加护士审核后签字；
8. 护理操作记录可以采用分级书写；
9. 护理记录应该仔细检查，以确保病历的真实性和准确性；
10.主动记录未见异常的检查情况，与正常的护理记录结合在一起，以更加全面地反映患者状况。
病历书写规范要求.
病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，因此病历书写规范至关重要。
下面将从病历的内容和格式两方面进行详细介绍。
一、病历的内容1. 病历首部：病历首部包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、病床号等。
还应包括就诊日期和时间、主诉、现病史等信息。
2. 既往史：诊断和治疗疾病所需的既往史，包括个人病史、家族病史、过敏史等。
既往史的书写应做到简明扼要，突出关键信息。
3. 检查结果：病历中应详细记录患者的各类检查结果，如实验室检查、影像学检查、生理学检查等。
这些结果是医生判断病情和制定治疗方案的重要依据。
4. 诊断：根据患者的症状和各项检查结果，医生应给出明确的诊断，确保诊断准确、科学合理。
5. 治疗方案：在病历中应详细记录医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
治疗方案应根据患者的具体病情进行个体化制定。
6. 疗效评估：在治疗过程中，医生应及时评估患者的疗效，记录患者的治疗反应和变化。
7. 注意事项：医生还需要在病历中记录一些特殊情况和注意事项，如特殊的用药禁忌、饮食禁忌、活动限制等。
二、病历的格式1. 病历的书写应使用规范的医学术语，以确保医学信息的准确传达。
2. 病历应使用规范的书写工具，如黑色或蓝色的钢笔，避免使用铅笔或者彩色笔。
3. 病历应书写工整、清晰，避免涂改和潦草的字迹。
如需修改，应使用横线将错误部分覆盖，并在旁边注明修改原因和时间。
4. 病历应按照时间顺序进行记录，确保内容的连贯性和可追溯性。
每次就诊都应在病历中新增记录，而不是覆盖原有内容。
5. 病历应保留患者的隐私，不得在病历中透露患者的真实姓名、地址、电话号码等敏感信息。
总之，病历书写的规范性对于患者的生命安全和健康至关重要。
医生应熟练掌握病历书写的基本知识和技巧，不断提高病历书写的准确性和规范性，以保证患者的诊治质量和医疗安全。
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病历书写七大要点
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病
历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
现就病历书写的重点进行探讨，介
绍如下。
一、精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检
查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。
要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。
要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
四、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。
各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病
所致。
修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
五、医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。
心衰、休克病人更应如此。
这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的
后果。
医嘱要与诊断相符合。
长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
六、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。
抢救措施要得力，记录要体
现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。
七、其它
（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。
这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。
对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。
讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。
（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。
如果没写就有可能会产生医患纠纷。
（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。
如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。
出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。
（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。