妊娠期先天性心脏病

1 妊娠期先天性心脏病 先天性心脏病是由于胎儿的心脏在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形。先天性心脏病的发病率在不断增加，而且随着诊断技术及外科修复手术的不断进步，目前越来越多患有先天性心血管疾病的妇女进入育龄时期。心脏疾病是孕妇妊娠期致残、致死的最主要原因之一，而且妊娠并发症如胎儿宫内发育迟缓、早产、流产、胎儿或新生儿死亡的发生率在患有先心病的孕妇要远高于一般人群，所以妊娠是成人先心病的处理所要面对的最主要问题之一。目前有关先天性心脏病在妊娠期的自然病程的研究并不多见，而且缺乏涉及妊娠期先心病治疗的大规模随机对照临床试验，这些均为正确处理妊娠期先心病带来困难。本章将主要讨论妊娠对心血管系统的病理生理影响，各种常见妊娠期先心病的特点及临床处理等。 病因 1. 感染：与妊娠初期3个月内病毒感染最为相关。病毒感染中以风疹病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒及柯萨奇病毒等与先心病的发生关系最为密切。 2. 缺氧：胎儿宫内缺氧可能增加先天性心血管畸形的发生率，如高原地区人群房间隔缺损和动脉导管未闭的发生率比平原地区人群高。 3. 药物及放射线：妊娠早期服用过期变质的四环素、激素、氨基喋呤类等药物或接受放射治疗，均有可能增加先天性心血管畸形的发病率。 4. 遗传倾向：先天性心脏病有明显的遗传倾向，不少单基因或多基因遗传性疾病伴有心血管畸形。先心病子女的心血管畸形发生率为4.23%，显著高于一般人群的发生率。 5. 其他：糖尿病、系统性红斑狼疮、饮酒以及高龄产妇的子女先天性心血管畸形的发生率增多。 分类 1. 根据有无紫绀分类： (1) 无紫绀型先心病：有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉口狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等。 (2) 紫绀型先心病：有法洛四联症、大血管错位、永存动脉干及房间隔缺 2

损、室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉高压等。 2. 根据有无分流分类： (1) 无分流型先心病：有肺动脉口狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、右位心等。 (2) 左向右分流型先心病：有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、先天性冠状动脉-静脉瘘及肺静脉畸形引流等。 (3) 右向左分流型先心病：有法洛四联症、法洛三联症、大血管错位及艾森曼格综合征等。 妊娠对先天性心脏病的病理生理影响 尽管各种先天性心脏病的临床特点不同，所采取的治疗方法亦不相同，但是妊娠对各种先心病的病理生理影响存在一些共同之处。 1. 容量负荷增加 随着胎儿的发育，母体血容量可增加30-50%，同时妊娠期心率增快，可使心输出量增加约50%，因此妊娠可加重瓣膜返流性或左向右分流先心病的容量过度负荷。作为代偿，妊娠期外周血管阻力下降，由此可降低心室后负荷，减轻瓣膜返流及左向右分流的增加。尽管如此，在已有心室功能异常的患者，妊娠所带来的改变仍有可能导致充血性心力衰竭。 2. 压力负荷增加 半月瓣水平、瓣膜上或瓣膜下的流出道梗阻，以及外周动脉阻力的增加均可使心室的压力负荷增加，而妊娠期血容量及心输出量的增加可以加重心室的压力过度负荷，这有可能导致心力衰竭，心律失常及心肌缺血。当存在左向右分流时，通过分流可减轻左心负荷，若同时存在肺循环高压，可出现右向左分流增加，导致体循环氧饱和度下降。 3. 紫绀 先心病患者紫绀的出现意味着动脉血氧含量减少，大多数紫绀患者的血氧饱和度低于85%[1]，紫绀多由肺内动静脉畸形或右向左分流型先心病所致。妊娠期紫绀的出现可导致孕妇红细胞增多，血液粘度增大，当血红蛋白>200g/L时，可出现头痛、眩晕、疲乏等症状，并有血栓栓塞的风险。紫绀患者因合并血小板和纤溶系统功能异常而具有出血倾向，其他并发症有高尿酸血症、肾功能损害、反常性栓塞、脑脓肿、胆石症等。由于妊娠期外周血管阻力下降，可致右向左分流增加，紫绀加重，因此即使在那些已经过姑息手术或病变较轻微，甚至孕前没有明显紫绀的患者，妊娠也可使其心血管风险明显增加。对于 3

紫绀的孕妇，其胎儿的预后较差并与孕妇的血氧饱和度直接相关[1]。研究发现，紫绀孕妇的新生儿出生率较低(43%－55%)，早产及胎儿宫内发育受限较为常见[1, 2]。对于艾森曼格综合征的孕妇，妊娠的风险尤其大，与肺动脉高压的严重程度相关，这样的患者应建议避免妊娠(详见肺动脉高压章节)。 4. 心律失常 在未经手术或介入治疗的患者，心脏房室扩大、心肌肥大和纤维化使发生心律失常的基础，可导致缓慢性或快速性心律失常。在已接受手术治疗者，手术对窦房结和房室结的损伤以及在心房或心室遗留的手术瘢痕是发生心律失常的基础。(1) 房性心律失常：如心房颤动和心房扑动常见于房间隔缺损修补术后、大血管转位的Mustard或Senning术后、法洛四联症根治术后及采用Fontan手术治疗的患者。(2) 室性心律失常：见于法洛四联症根治术后。妊娠可以加重房颤、房扑等室上性快速性心律失常，患有先天性心脏病的孕妇常不能很好耐受心律失常，因为心律失常有可能导致心输出量下降。妊娠期心律失常有可能对孕妇和胎儿是个威胁，尤其在患有先天性心脏病的孕妇，因此心律失常的正确识别很重要，对于血流动力学不稳定或有明显症状的心律失常，应及时正确处理[3]。 5. 心力衰竭 很多在妊娠前没有症状的患者可以在妊娠期间出现典型的心衰症状，已有研究报道妊娠期间可出现心功能NYHA分级恶化[4, 5]。妊娠期间充血性心衰常需住院治疗，一般分娩后心功能能恢复到孕前水平。一般在妊娠开始时心功能较好的患者比心功能较差的患者出现的并发症要少一些。 妊娠期心力衰竭的治疗遵循一般原则，使用标准疗法，即强心、利尿、扩血管等，但须注意禁用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物。 6. 感染性心内膜炎 菌血症在分娩过程中比较常见，先心病患者的心内射流或湍流使其易感感染性心内膜炎，有时甚至是致命的，有人曾在系列研究中发现44个紫绀型先心病孕妇中有2人在分娩后出现细菌性心内膜炎且其中一人死亡[1]，因此对于一些高危患者预防性静脉应用抗生素是合理的。 7. 血栓栓塞 女性在妊娠期间发生血栓栓塞的风险较平常增加六倍，紫绀型先心病也是血栓形成的一个独立危险因素，因此对于这些患者妊娠能够进一步增加其血栓的风险。对于机械瓣膜置换术后需要抗凝的孕妇，其自身及胎儿在妊娠期均存在风险，治疗决策需要权衡应用华法令或肝素的风险与益处。一般倾向 4

于建议在妊娠前三个月应用肝素抗凝，因为肝素不能透过胎盘而华法令可以透过胎盘且这一时期华法令的致畸作用最大，妊娠3个月后可以应用华法令抗凝，但须注意妊娠期间使用华法令有增加胎儿出血和孕妇子宫出血的危险，一般在妊娠36周后恢复使用肝素抗凝，而预期早产的话应更早使用。剖腹产术后尤其是采用全身麻醉者，血栓栓塞的风险增加，应引起重视。 先心病患者妊娠的风险决定于心脏病变的严重程度、是否存在紫绀、孕妇的心功能状况以及抗凝药物的使用等[6]。一般来说，患有左向右分流或瓣膜返流性先天性心脏病的孕妇，对妊娠引起的血流动力学改变耐受较好；而患有右向左分流或瓣膜狭窄的先天性心脏病孕妇，则较难耐受。在轻度左向右分流、肺动脉压正常的青年女性，妊娠和分娩过程大多正常，分流量较大时，妊娠过程中容易发生心力衰竭。紫绀型先天性心脏病的孕妇，容易发生流产，胎儿畸形或死胎，这与母体血氧饱和度降低有关。艾森曼格综合征患者妊娠期间的死亡率可高达50%，此外，马凡(Marfan)综合征、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄的患者，妊娠过程中危险性也明显增加。 几种常见妊娠期先天性心脏病 1. 房间隔缺损 (Atrial septal defect, ASD) 房间隔缺损在成人先天性心脏病中约占30%，男女比例为1：2。分为继发孔（第二孔）和原发孔（第一孔）型,继发孔型常见。左心房血液经缺损流入右心房，肺血流量增加。发生肺动脉高压后，左向右分流减少，并可出现右向左分流。 1) 临床特点 ①未经手术治疗者，一般可存活至成人期。20岁以前很少死亡，40岁以后死亡率增至约每年6%。②长期右心室容易负荷过重可导致右心衰竭。30岁以后，肺动脉压和肺血管阻力随年龄进行性增高。③合并冠心病或高血压时，由于左心室舒张功能障碍，左房压力升高，可使左向右分流量增加。④并发症有肺动脉高压、右心衰竭、房性心律失常、感染性心内膜炎、肺动脉栓塞及反常性栓塞等。 2) 诊断要点 ①胸骨左缘第2肋间第2心音增强并有固定分裂，可伴有Ⅱ-Ⅲ级收缩期杂音。当发生肺动脉高压后第2心音亢进，分裂变窄。合并二尖瓣脱 5

垂的病人可有收缩期喀喇音。②X线检查示肺血增多，心电图可有右室肥大、右束支传导阻滞表现。二维超声心动图显示房间隔回声失落、右心室容量负荷过重。多普勒超声心动图可显示分流。心导管检查可发现右心房血氧饱和度显著高于上腔静脉。③发生肺动脉高压后，心房水平可出现双向或右向左分流。病人在休息或运动时，可出现发绀。④需与肺动脉瓣狭窄、部分性肺静脉畸形引流、原发性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压相鉴别。 3) 治疗 只要未发生严重肺动脉高压，均应考虑外科手术或经导管封堵术治疗。手术或介入治疗的时间选择在20岁之前为好。外科手术后远期可发生房性心律失常，以心房扑动和颤动较为常见。 4) ASD与妊娠 妊娠期血容量增加，但同时外周血管阻力下降，因此减轻了左向右分流的增加，所以大部分ASD患者只要不存在肺动脉高压，都能很好地耐受妊娠与分娩，其孕妇死亡率低于1%。但在年龄较大、分流量大或孕前就存在肺动脉高压的患者，妊娠期间有可能出现右心功能不全、房性心律失常、反常性栓塞、肺动脉高压加重等，使妊娠风险明显增加。 2. 室间隔缺损 (Ventricular septal defect, VSD)

室间隔缺损在成人先天性心脏病中约占10%。根据缺损部位可分为室上嵴上型、室上嵴下型（又称为膜部缺损，最常见）、隔瓣后型和肌部缺损。左心室血液经缺损流入右心室。 1) 临床特点 ①缺损小者，预后较好。缺损较大者，若未经手术治疗，多在30岁之前死亡。一般死于心力衰竭、严重心律失常、反常性栓塞或感染性心内膜炎。②肺血管阻力和肺动脉压呈进行性增高，一般在20岁之前即可发生艾森曼格综合征。③合并主动脉瓣脱垂和关闭不全的病人，其主动脉瓣关闭不全的程度随年龄增长进行性加重。 2) 诊断要点 ①胸骨左缘第3、4肋间有响亮而粗糙的全收缩期返流性杂音，可伴有收缩期震颤一。肺动脉瓣区第2心音增强并分裂。②X线示肺血流增多，肺动脉段凸起。心电图示左室或双室肥大。超声心动图可显示缺损部位和心室水平的分流。心导管术可显示右心室和肺动脉压力增高，右心室血氧饱和度显著高