原发性肺癌诊疗规范(2018版)
2018CSCO肺癌指南更新说明
T790M突变是一代EGFR-TKI主要耐药机制之一，占比超过50%，三代
EGFR-TKI奥希替尼作用于该靶点，AURA3[23]已证实可有效治疗EGFR-TKI 治疗进展伴T790M突变患者，奥希替尼在中国已获CSFDA批准用于T790M 阳性的一代EGFR-TKI耐药患者。研究报道血浆ctDNA可用来检测T790M突 变[24]，可作为二次活检组织标本不可获取的替代标本，同时也是对可以组织
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子 检测[13]
原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合分子 检测[11]
为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活检样本，应 为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期NSCLC活
根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行
• 通过NGS技术对血GFR突变， KRAS突变，HER-2突变，ALK融合，ROS-1融合， BRAF V600E突变，RET融合，MET扩增和MET14外 显子跳跃突变等。(2B类证据)[36-43]
EGFR-TKI术后辅助治疗使 EGFR突变型N1N2 非鳞NSCLC患者获益
ADJUVANT
吉非替尼 (n=111)：中位28.7个月 长春瑞滨+顺铂 (n=111)：中位18.0个月
100
HR=0.60
95%Cl 0.42,0.87
80
P=0.005
3年DFS率
60
34% vs 27%
EVAN
厄洛替尼 (n=46)：中位42.41个月 长春瑞滨+顺铂(n=33)：中位21.19个月
Zhong WZ, et al. Lancet Oncol. 2018 Jan;19(1):139-148. Yue D, et al. 2017 WCLC OA16.04.
中国原发性肺癌诊疗规范
小细胞肺癌
神经内分泌癌
包括类癌、不典型类癌、大细胞神经 内分泌癌等，其中类癌和不典型类癌 较为常见。
约占15%-20%，具有分化程度高、生 长速度快、早期转移等特点。
病理学检查流程
THANKS
感谢观看
通过活检或手术获取组织样本 ，进行病理学检查，确诊肺癌 ；
治疗建议
根据分期和患者情况，制定合 适的治疗建议；
初步检查
通过临床症状和影像学检查， 发现疑似肺癌的病例；
分期评估
通过影像学和血液检查等手段 ，评估肺癌的分期；
随访观察
治疗后定期随访观察，及时发 现复发和转移。
03
病理学诊断
病理类型
非小细胞肺癌
；
呼吸困难
呼吸困难或气促，尤其 是活动后加重。
筛查方法
01
02
03
04
低剂量螺旋CT
可发现早期肺癌，并降低因肺 癌死亡的风险；
肿瘤标志物
检测血液中肿瘤标志物水平， 辅助诊断肺癌；
支气管镜检查
检查气管和支气管中的病变， 发现早期肺癌；
痰液检查
检测痰液中的恶性细胞，辅助 诊断肺癌。
诊断流程
病理学检查
年龄与性别
老年患者和女性患者的预后通常相对较差 。
复发预防措施
坚持长期随访
对肺癌患者进行长期随访是预防复发 的关键措施，随访时间至少为5年。
健康生活方式
养成良好的生活习惯，如戒烟、保持 健康的饮食、适当的锻炼等，有助于 降低复发风险。
规范治疗
根据患者的具体情况选择合适的治疗 方案，并严格按照医生的建议进行治 疗，是预防复发的关键。
中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）
中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）1 概述原发性支气管肺癌简称肺癌，起源于支气管黏膜上皮及肺泡，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康。
在我国，随着工业化、城市化的进展所致的空气污染以及吸烟率的居高不下，肺癌的发病率和死亡率仍呈明显上升趋势。
据我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部。
早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体5年生存率仅为16 %左右。
因此，在减少危险因素、发现高危人群、进行高危人群早期筛查、早期诊断以及对晚期肺癌进行除了病理检测以外的基因和分子分型的精准诊断和治疗等方面，制定诊疗指南是当务之急。
近年来，肺癌的诊断和治疗进展迅速。
对于早期肺癌，人们日益追求精细且创伤性更小的手术方式；对于晚期肺癌，靶向治疗深入人心，免疫治疗的出现给野生型肺癌患者带来了新的希望，肺癌患者的治疗选择较前显著增多。
为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国的专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测、新治疗手段等最新研究成果，并结合中国的国情，制定了此中国肺癌诊疗指南。
循证医学和精准医学是制定此指南的基本原则。
目前国际指南是基于当前国际上最新的研究结果和证据。
中国是一个发展中国家，必须考虑到药物和治疗措施的可及性。
欧美国家已批准上市的药物在我国可能一段时间内尚不可及，我国不同区域因发展的不平衡，在治疗的选择上存在差异，因此，结合国际指南和我国的国情，本专家组制定了中国肺癌临床诊疗指南。
根据循证医学级别进行了分类推荐，共分4个级别：1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；2A类推荐证据级别稍低，为专家组一致推荐；2B类推荐证据级别低，为部分专家推荐；3类推荐证据为专家分歧较大。
原发性肺癌诊疗规范
原发性肺癌诊疗规范一、概述原发性肺癌（primary lung cancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。
从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，其余为小细胞肺癌。
由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。
如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。
肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。
我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。
在21世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。
根据全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2011年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。
全国肿瘤登记中心2016年发布数据显示，2015年我国新发肺癌病例73.33万（男性50.93万，女性22.40万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的17.09%（男性20.27%，女性12.59%）。
同期，我国肺癌死亡人数为61.02万（男性43.24万，女性17.78万），占恶性肿瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）。
地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。
东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。
发病年龄＞40岁人群死亡率快速升高。
二、筛查和诊断（一）肺癌的危险因素由于我国工业化不断发展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的影响，肺癌的发病率和死亡率越来越高。
《2018CSCO 原发性肺癌诊疗指南》解读之一：检查手段及分期
《2018CSCO 原发性肺癌诊疗指南》解读之一：检查手段及分期摘要：介绍2018年CSCO原发性肺癌诊疗指南中关于肺癌的检查手段，分期。
关键词：中国临床肿瘤学会；原发性肺癌；诊断；治疗；指南；小细胞肺癌；非小细胞肺癌To introduce《2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatment of primary bronchogenic carcinoma》：the examination methods and stages. CHEN Yan, CHEN Ya-bei, TAO Rong-fang,Department of Medicine, Mingguang Hospital of TCM, Mingguang,Anhui 239400,ChinaCorresponding Author: CHEN Yan Email:mgyc2394@Absract:This paper introduces the examination methods and stages of primary bronchogenic carcinoma from 2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatmentof primary bronchogenic carcinoma.Keywords:CSCO；primary bronchogenic carcinoma；diagnosis；treatment；guideline；small cell lung cancer；non-small cell lung cancer2018年4月21日中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在南京召开，大会更新了四部指南，公布了八部新指南。
现将新公布的《2018 CSCO 原发性肺癌诊疗指南》(以下简称“新指南”)关于肺癌的检查手段，分期部分的学习体会与读者共享。
肺癌诊疗规范
原发性肺癌诊疗规范一、概述原发性肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤。
从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占 80%～85%，其余为小细胞肺癌。
由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。
如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。
二、诊断临床表现肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。
周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。
肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（瘤旁综合征、副肿瘤综合征）等。
原发肿瘤本身局部生长引起的症状这类症状和体征包括：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。
②咯血，肺癌患者大约有 25%～40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。
咯血是最具有提示性的肺癌症状。
③呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。
④发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。
⑤喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。
原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异的症状和体征。
包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast 综合征等。
2018年版CSCO肺癌指引
2017版CSCO肺癌指南2017年4月22日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在广州举行。
CSCO副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO原发性肺癌诊疗指南》2017年更新版进行了解读。
那么，2017版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。
分子分型部分的更新在基本策略中，非鳞癌除了EGFR 和ALK 融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M 进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液ctDNA T790M 检测（I类证据）。
可选策略中，增加了ROS1融合基因RT-PCR检测（从IIA类提到IB证据）。
更新ROS1检测方法，主要是基于吴一龙教授牵头的东亚ROS1 阳性患者的II 期研究，入组127例病人，其中中国患者74例，使用RT-PCR方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。
其中CR 14例，PR 74例，ORR 69.3%, PFS 13.4个月，ROS1成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。
基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新1.非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的更新（1）不可手术的IIIA或IIIB期NSCLCPS 0-1 者新增加了同步放化疗证据。
证据来自于王绿化教授的III 期研究，比较依托泊甙/ 顺铂和紫杉醇/ 卡铂同步放化疗随机对照研究，3 年OS 率分别是41.4% 和26.0%，因此推荐依托泊甙/顺铂为IIIA或IIIB期不能手术患者的优选同步放化疗方案。
（2）IV期EGFR突变患者的一线治疗PS 0-3 分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。
可选策略里，PS 0-1分者增加了联合化疗循证医学依据。
此推荐基于JMIT研究，EGFR突变患者使用吉非替尼培美曲塞，PFS达到近16个月。
2018年肺癌诊疗指南解读(LF)
2B类推荐 1类推荐 2A类推荐
五、肺癌的治疗 （二）、III期NSCLC患者的综合治疗
1、可切除类III期NSCLC--手术原则
推荐 在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织 在术前充分评估的基础上，根据肿瘤浸润范围可进行肺 叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐到有条件的大 型医院进行此类手术 证据等级 1类推荐 2A类推荐
同期多原发癌：
五、肺癌的治疗 （二）、III期NSCLC患者的综合治疗
III期NSCLC是一类异质性明显的疾病，根据国际肺癌研究学会第8版III 期非小细胞肺癌分为IIIa、IIIb、IIIc期。
IIIb、IIIc
归为不可切除的III期NSCLC,治疗以根治性同步 放化疗为主要治疗方式（1类推荐证据）。
优点
最基本的影像学检查方法，包括胸部正、侧位片。价 格便宜。 可以有效检出早期周围性肺癌，进一步验证病变所在 部位和累计范围，可以帮助鉴别恶性程度，是目前肺 癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和最 常见的影像学手段。 对椎体及骨转移灵敏度和特异度均较高 常用于检查腹部重要器官有无转移，也可检查有无胸 膜转移、胸腔积液及心包积液。
小细胞肺癌 临床表现
非小细胞肺癌
鳞状细胞癌 腺癌 大细胞肺癌 大细胞肺癌 小细胞肺癌 鳞状细胞癌 腺癌
神经内分泌肺癌
内分泌成分
非神经内分泌肺癌
三、肺癌的诊断
5、肺癌的实验室血清学检查
常 用 的 肺 癌 标 志 物
癌胚抗原（CEA)
神经元特异性烯醇化酶（NSE） 细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1） 胃泌素释放肽前体（ProGRP）
IIIa期可手术的NSCLC术后推荐辅助含铂两药化疗
不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估 术后辅助放疗对于N2患者的治疗获益与风险 对于术后发现驱动基因阳性的患者，可行术后辅助EGFRTKI靶向治疗
中国原发性肺癌诊疗规范
中国原发性肺癌诊疗规范一、概述（一）前言原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
全国肿瘤登记中心 2014 年发布的数据显示，2010 年，我国新发肺癌病例 60.59 万（男性 41.63 万，女性 18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占恶性肿瘤新发病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%）。
肺癌发病率为 35. 23/10 万（男性 49.27/10 万，女性 21.66/10 万）。
同期，我国肺癌死亡人数为 48.66 万（男性 33.68 万，女性 16.62 万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性 26. 85%，女性 21. 32%）。
肺癌死亡率为27. 93/10 万（男性 39. 79/10 万，女性 16.62/10 万）。
在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。
低剂量 CT(LDCT) 发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。
国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现 85%的 I 期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。
美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低 20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。
我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用 LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。
美国国立综合癌症网络 (NCCN) 指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。
风险状态分 3 组：(1)高危组：年龄 55~ 74 岁，吸烟史≥30 包年，戒烟史 <15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。
(2) 中危组：年龄≥50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20 包年，无其他危险因素。
《2018CSCO 原发性肺癌诊疗指南》解读之二：非小细胞肺癌的治疗
《2018CSCO 原发性肺癌诊疗指南》解读之二：非小细胞肺癌的治疗摘要：介绍2018年CSCO原发性肺癌诊疗指南中关于非小细胞肺癌的治疗。
关键词：中国临床肿瘤学会；原发性肺癌；诊断；治疗；指南；小细胞肺癌；非小细胞肺癌To introduce《2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatment of primary bronchogenic carcinoma》：the treatment of non-small cell lung cancer. CHEN Yan, CHEN Ya-bei, TAO Rong-fang,Department of Medicine, Mingguang Hospital of TCM, Mingguang,Anhui 239400,ChinaCorresponding Author: CHEN Yan Email:mgyc2394@Absract:This paper introduces the treatment of non-small cell lung cancer from 2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatment of primary bronchogenic carcinoma. Keywords:CSCO；primary bronchogenic carcinoma；diagnosis；treatment；guideline；small cell lung cancer；non-small cell lung cancer现将新公布的《2018 CSCO 原发性肺癌诊疗指南》(以下简称“新指南”)关于非小细胞肺癌治疗部分的学习体会与读者共享。
1.Ⅰ期(ⅠA,ⅠB期)NSCLC的治疗适宜手术患者,解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术；或微创技术下（胸腔镜或机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术,不推荐辅助化疗.2. Ⅱ期(ⅡA,ⅡB期)NSCLC的治疗适宜手术患者,解剖性肺切除(肺叶/全肺)+肺门纵隔淋巴结清扫,或含铂双药方案辅助化疗，或微创技术下的解剖性肺切除+肺门纵隔淋巴结清扫术。