手术讲解模板：腋下淋巴结清扫术

手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： ④胸前神经内侧支大部分术者均将其切断， 但也有术者称能保留。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
⑤清除腋上群淋巴结切开Halsted韧带外 侧，腋静脉下缘胸锁筋膜，结扎腋静脉向 下的分支。术时左手用纱条向外下牵拉腋 上群淋巴脂肪组织。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
腋下淋巴结清 扫术
手术资料：腋下淋巴结清扫术
腋下淋巴结清扫术
科室：普外科 部位：腋下淋巴结 麻醉：全身麻醉
手术资料：腋下淋巴结清扫术
概述：
腋窝淋巴结是一组区域淋巴结，腋窝淋巴 结清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个 重要组成部分，其临床意义主要包括：① 提供准确的雨后信息；②为术后辅助治疗 的选择提供依据；③肿瘤的局部控制。 尽管越来越多和预后有关的参数被发现， 但迄今为止，腋窝淋巴结是否肿瘤转移以 及肿瘤转移淋巴结的个数，仍是
手术步骤：
5.清扫颈后各区淋巴组织 将胸锁乳突肌 拉向颈前，自锁骨上窝向上清扫颈后各区 的脂肪、淋巴组织和筋膜，保留颈横动脉 和副神经。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
手术步骤：
手术资料：腋下淋巴结清扫术
手术步骤：
手术资料：腋下淋巴结清扫术
手术步骤：
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： 1.腋下群淋巴结清扫术
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： tter淋巴结不可能整块清除，只能摘除， 摘除时应避免损伤周围的血管神经丛。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： （11）引流管的放置引流管放置前应冲洗 创面，彻底仔细止血。引流管不应和腋静 脉紧密接触。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： 3.全腋窝淋巴清扫术
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
（5）腋静脉周围淋巴结的处理将胸大肌、 胸小肌向上、向内牵拉开，沿腋静脉下缘 切开胸锁筋膜，显露胸小肌内缘至背阔肌 前缘段的腋静脉，将其前、后、下方的淋 巴脂肪组织完全清除。除不宜在背阔肌前 缘与腋静脉交界处首先显露腋静脉外（此 处显露腋静脉有可能伤及肋间臂神经）， 腋静脉在其他何处首先显露并
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
肌处破裂出血，应予缝扎。胸长和胸背神 经间的疏松结缔组织，可用血管钳在其顶 部钳夹后，可用手术剪自上而下予以游离， 最后与手术标本一起切除。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
（9）肋间臂神经第2肋间臂神经的外皮支 穿出胸壁后，在腋窝与臂内侧皮神经和第 3肋间神经外皮支的后侧分支混合组成肋 间臂神经，该神经在腋静脉下方约2～3cm 处和腋静脉平行走向，横行通过腋窝顶部。 术者应由内向外仔细分离其周围的淋巴脂 肪组织，切断肋间臂神经则会造成患者上 臂内侧皮肤的感觉障碍。
注意事项： （2）Auchincloss术式
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
Auchincloss术式清除腋上群淋巴结时需 用拉钩将胸小肌向内侧牵拉，该术式不伤 及胸前神经的各支，但很难达到腋顶部的 清除。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
术后处理： 1.常规术后护理。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
术后处理： 2.术后24h密切观下肢循环，防股动脉栓 塞，术后恢复期重点防治深部静脉栓塞， 必要时采取抗栓塞治疗。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
术后处理： 3.术后每日观察腹股沟皮肤血运和颜色， 5d去除加压包扎。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
并发症：
如淋巴乳糜漏、伤口感染、头面部水肿， 较少见的严重并发症有颅内水肿，伤口感 染后血管暴露甚至破裂出血，尤其是颈部 大剂量放疗后。远期并发症有颈部瘢痕畸 形、感觉异常等。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： 留位于胸大肌背部的胸肩峰动脉的胸肌枝 和胸前神经的外侧支，不要切断，以免造 成术后胸大肌萎缩。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
（7）胸长神经胸长神经在肋间臂神经后 方2.5cm，胸廓侧方沿前锯肌表面下降， 在第4肋间向下穿入前锯肌，并支配该肌， 胸长神经和胸外侧动脉伴行。术者应首先 在肋间臂神经后方，胸廓侧方找到该神经， 并由上向下，由内向外分离该神经周围的 淋巴脂肪组织。术者不应在胸长神经穿入 前锯肌处分离和寻找该
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
（10）Rotter淋巴结Rotter淋巴结位于胸 大肌的背面，沿胸大肌被埋年的血管神经 分布，数量有3～5枚。Rotter淋巴结位于 血管神经丛周围的脂肪结缔组织中，正常 情况下不能扪及，当有汇总刘转移时， Rotter淋巴结可被扪及，主要表现为淋巴 结质地变硬，淋巴结肿大则相对少见。Ro
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
③胸小肌胸小肌上端予以游离，左手食指 向上、向外抬起胸小肌，使其远离腋静脉， 将胸小肌的喙突附着点切断下翻，注意不 要伤及腋静脉。胸小肌可以和手术标本一 起切除，也可以不予切除。如果不切除胸 小肌，必须清除其背面的淋巴脂肪组织， 胸小肌由于失去神经营养作用将萎缩。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
（2）体位仰卧位，患侧上肢外展90度， 置于托架上，不应固定，术中可使患侧上 肢上举和向对侧牵拉，容易暴露胸小肌及 进行腋窝解剖。术侧肩胛骨下垫一薄枕， 使术侧肩部略微抬高，以利术中暴露。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
（3）手术切口在腋毛下方边际部做凹面 向上的横弧形切口是也清扫中最常选用的 手术切口，该切口自腋前线第4肋间始， 沿胸大肌外缘至背阔肌前缘。该切口隐蔽， 张丽小且与皮纹较一致，不影响上肢功能。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
神经，也不应用血管钳钳夹胸长神经，来 刺激前锯肌收缩，以免引起胸长神经的不 可逆性损伤。切断胸长神经将导致“翼状 肩胛”，必须注意避免。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
（8）肩胛下血管神经束肩胛下动脉、肩 胛下静脉、胸背神经三者共同构成肩胛下 血管神经束。肩胛下血管神经束在胸长神 经外侧2cm同一深度走行于肩胛下肌表面， 最终和背阔肌静脉丛一起进入背阔肌。肩 胛下血管神经束通常情况下应予保留，但 当肩胛下群或中央群淋巴结明显肿大，并 累及肩胛下动脉时，术者应
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支 起于臂丛神经外侧束，多在胸小肌前方斜 行经过，以3～4终末支进入胸大肌，支配 胸大肌的内下部分。胸前神经外侧支起于 臂丛神经内侧束，伴胸肩峰血管走行，绝 大部分神经纤维穿过胸小肌，止于胸大肌， 支配胸大肌的上外部分。在清除腋窝淋巴 脂肪组织时，小心分辨并保
手术资料：腋下淋巴结清扫术
术前准备：
2.引流管的拔除 引流管持续低负压吸引 至24小时引流量少于20～30ml时，可拔除 引流管，一般此过程常需要7～10天，有 时更长。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
术前准备：
3.术后并发症 腋淋巴结清扫术后严重的 并发症包括腋静脉的损伤或栓塞和臂丛神 经的损伤，但临床很少见。临床常见的并 发症有切口皮下积血或积液，伤口感染， 上肢肿胀，前臂内侧皮肤的麻木，翼状肩 胛，同侧肩部功能的受损。需强调的是临 床医生应通过仔细正料：腋下淋巴结清扫术
概述：
最重要和最准确的预后参数。随着早期肿 瘤患者不断增多，以及辅助化疗的广泛应 用，越来越多患者腋窝淋巴结清扫的最终 目的是为了获取雨后信息，但目前仍有 30%左右的患者行腋窝淋巴结清扫的目的 是为了获得更好的肿瘤局部控制。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
适应证： 适用于分化程度较高的乳腺癌，淋巴结转 移无粘连固定者。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
放弃保留该血管神经束。胸背神经切断后 可引起所支配的背阔肌瘫痪，导致上肢的 内收和外旋力量减弱，但通过肩胛带其他 肌肉的代偿，背阔肌瘫痪所造成的功能障 碍并不明显。在沿胸背血管神经束向下分 离腋窝淋巴脂肪组织时，尝须切断和结扎 2～3支肩胛下血管的上行支，方可游离标 本。如果肩胛下血管进入背阔
手术资料：腋下淋巴结清扫术
手术步骤：
1.切口 自患侧下颌骨角外缘缘沿胸锁乳 突肌前缘向下至胸骨上窝处作弧形切口。 如同时作双侧功能性颈淋巴结切除术，则 对侧作同样弧形切口，两弧形切口相连成 “∪”型。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
手术步骤：
2.剥离皮瓣 自颈阔肌下分离皮瓣，向前 至颈正中线，向后至斜方肌前缘。 3.结 扎颈外静脉 分离出胸锁乳突肌上、下端， 用两根纱条穿过该肌的上、下端，将其向 后牵拉。暴露和切断结扎颈外静脉。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
不重要。在清除腋下群淋巴脂肪组织时， 应外展上肢，使该段静脉拉直，以利暴露。 应注意腋静脉的变异，小部分患者腋静脉 在下群水平可分成2～3支，有时较细小， 注意不要将腋静脉误以为是腋静脉的属支 将其切断。腋静脉的鞘膜应予保留。切勿 解剖臂丛神经，以免术后产生永久性疼痛。 （6）胸前神经的内外侧
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： 以下着重阐述腋上群淋巴结清扫时的手术 要点，其余手术要点参见腋窝中、下群淋 巴结清扫术。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： （1）Patey术式
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项：
①体位患者上肢上举90度，肘部屈曲并略 向对侧牵拉，以利暴露。②胸大肌胸大肌 须与其深面的胸小肌、胸锁筋膜完全游离， 并用拉钩将胸大肌向上、向内拉开。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： 手术要点和腋中、下群淋巴结清扫术相似， 但不清除胸小肌后方的腋中群淋巴结及 Rotter淋巴结。
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： 2.腋窝中、下群淋巴结清扫术
手术资料：腋下淋巴结清扫术
注意事项： （1）手术范围前方为胸大肌、胸小肌， 内侧为前锯肌，上方为腋静脉，后方为肩 胛下肌，外侧为背阔肌。
手术资料：腋下淋巴结清扫术