13第十三章 子宫颈癌

第十三章 子宫颈癌 子宫颈癌(cervical cancer)又称宫颈癌，是发生于子宫颈上皮的恶性肿瘤。宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的常见恶性肿瘤。在我国，它是发病率最高的妇科恶性肿瘤。据估计，全球每年新发子宫颈癌46.5万人，死亡人数在20万以上。据有关资料，我国每年新发子宫颈癌为13.15万，约占全球新病例总数的1／3，死亡人数为5.3万，占女性全部恶性肿瘤死亡人数的18．4％，仅次于胃癌(18．7％)。近年来，随着人民生活水平的提高、普查普治工作的开展，子宫颈癌的发病率明显下降，死亡率也随之降低，但国内外资料显示，宫颈癌有年轻化和子宫颈腺癌发病率上升的趋势。官颈癌患者的平均发病年龄各地不一，但多在40—60岁左右，发病率可因国家、地区、种族等不同而存在明显的差异。在我国，宫颈癌的发病率农村高于城市，山区高于平原，农业人口高于非农业人口。 宫颈癌的临床特点是阴道不规则出血、阴道分泌物增多、疼痛等。根据其临床表现，属于中医妇科的“崩漏”、“带下”及“癥瘕”等范畴。 【 病因病理】 （一）西医病因病理 1．病因 (1)婚育因素 绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女，在未婚女子特别是修女中少见。有人认为精子是宫颈癌发生的诱因之一，精液对宫颈鳞状上皮具有强烈的促变异作用，特别是青春期女子，官颈上皮处于高度敏感时期，精液的诱因更为危险。另外，根据流行病学调查，患宫颈癌的未产妇仅占10％；初产年龄早，宫颈癌发病率高。这可能与妇女在分娩过程中宫颈易发生撕裂和损伤，妊娠期免疫功能低下，使宫颈上皮细胞易受外界致病因子的侵袭等因素有关。故产次对宫颈癌的发生亦有一定影响。 (2)病原体因素 多种病原体与宫颈癌关系密切，尤其是人类乳头状瘤病毒(HPV)、单纯疤疹病毒—2(HSV-2)、人巨细胞病毒(HCMV)、沙眼衣原体(CT)及EB病毒(EBV)。 (3)宫颈的炎症和创伤 宫颈糜烂的存在和分娩的创伤可加重生殖道感染，增加患宫颈癌的危险性。 (4)性混乱和性病 一些调查和研究显示性混乱在宫颈癌病因中有重要作用。15岁以前开始性生活或有6个以上性伴侣者，其宫颈癌发病危险增加10倍，男性的性混乱也使配偶的患病率增加。 (5)吸烟 近年的流行病学调查显示，吸烟者患宫颈癌的危险性增加2倍，吸烟加强了HPV感染因素，吸烟量和宫颈癌的发病危险成正相关。 (6)其他因素 一些研究认为阴茎包皮垢、性激素失调、阴道滴虫感染、梅毒、淋病与宫颈癌的发生有关，但这些研究有待进一步证实。 2．病理 宫颈癌的主要病理分类如下： (1)宫颈上皮内瘤样病变(CIN) 1)宫颈不典型增生 2)宫颈原位癌 (2)宫颈浸润癌 1)鳞状细胞癌：又可分以下亚型：，①大细胞非角化型；②大细胞角化型；③小细胞型；④疣型。 2)腺癌：又可分以下亚型：①普通型；②恶性腺瘤；③黏液型；④乳头型；⑤内膜样型；⑥透明细胞型；⑦腺样囊性型。 3)腺鳞癌：其中绝大多数(95％)为鳞癌，少数(4％)为腺癌。前者治疗较易，预后较好，而后者治疗较难，预后较差。近年来宫颈癌发病有年轻化倾向，腺癌的发病率也有上升趋势。 (二)中医病因病机 中医古籍中虽无宫颈癌这个病名，但类似的论述散见于崩漏、带下、癥瘕等病证中。如《素问·骨空论篇》曰：“任脉为病，女子带下瘕聚。”《诸病源候论·崩中五色俱下候》曰：“崩中之病，是伤损冲任之脉„„冲任气虚，不能统制经血，故忽然崩下„„伤损之人，五脏皆虚者，故五色随崩俱下。”李东垣曰：“妇人崩中者，由脏腑损伤，冲任二脉气血俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑。若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚不能制约其经血，故忽然而下，谓之崩中暴下。”《景岳全书》曰：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也„„凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”《医宗必读·积聚》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”由此可见，崩漏、带下、癥瘕是由脏腑虚损、冲任失约、带脉不固、邪毒瘀阻血络和痰湿内结胞宫所致，与肝、脾、肾三脏关系最为密切。 1．外邪入侵 房事不洁，或月事正行，湿热侵袭，或湿热毒邪迁延留滞使气血运行受阻，瘀毒结聚而成本病。 2．饮食不节 饥饱失常，或过食肥甘厚昧，或饮食不洁，或饮酒无度损伤脾胃，脾气受损，中阳不振，运化失司，水湿注于下焦，痰湿凝聚胞中而发病。 3．七情内伤 意怒伤肝、忧思伤脾而致气机疏泄失常，血行不畅，日久生瘀，气滞血瘀而发病。 4．脏腑虚弱 素体不足或久病，或劳累过度，或早婚多产，均可导致五脏虚弱、阴阳失调、气血运行不畅或失常、冲任失约、带脉不固而发病。 【临床表现】 (一)症状 1．早期 宫颈癌早期常无明显症状，偶于性交、妇科检查后产生接触性出血，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至宫颈光滑，老年妇女宫颈已萎缩者尤其如此。某些颈管癌患者由于病灶位于颈管内，阴道部宫颈外观表现正常，易被忽略而漏诊或误诊。 2．晚期 (1)阴道不规则出血 阴道不规则出血是宫颈癌病人的主要症状(80％—85％)，尤其是绝经后的阴道不规则出血更应引起注意。阴道出血量可多可少，阴道出血往往是肿瘤血管破裂所致，菜花型肿瘤出现流血症状较早，量也较多。如果出血频发，失血过多可导致严重的贫血。晚期病例可出现阴道大量出血以致休克，多见于侵蚀性生长的肿瘤。 (2)阴道分泌物增多 阴道分泌物增多是宫颈癌病人的主要症状，多发生在阴道出血之前。最初阴道分泌物可以没有任何气味，随着肿瘤的生长，癌瘤继发感染、坏死则分泌物增多，如淘米水样或混杂血液，并带有恶臭味。肿瘤向上蔓延累及子宫内膜时，分泌物被宫颈管癌组织阻塞，不能排出，可以形成官腔积液或宫腔积脓，病人可出现下腹不适、小腹疼痛、腰痛及发烧等症状。 (3)疼痛 癌瘤向宫旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，临床表现为坐骨神经痛或一侧骶、髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫或侵蚀输尿管，引起管道狭窄、阻塞而造成肾孟积水，表现为一侧腰痛，甚至剧痛，进一步可发展为肾功能衰竭、尿毒症。若淋巴系统受侵则导致淋巴管阻塞、回流受阻而出现下肢浮肿和疼痛等症状。 (4)泌尿道症状 晚期宫颈癌压迫或侵犯膀肮，出现尿频、尿血、尿道炎的症状；压迫输尿管可引起肾盂积水，如为双侧，尚可出现尿毒症。 (5)下消化道症状 晚期宫颈癌压迫或侵犯直肠，引起大便困难、梗阻、便血，乃至阴道直肠瘘。 (6)全身症状 晚期病人因癌瘤组织的代谢、坏死组织的吸收或合并感染可引起发热；由于出血、消耗而出现贫血、消瘦甚至恶病质。 (二)体征 宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同的类型，局部体征也不同。外生型见宫颈上有赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡，晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，并覆盖有灰褐色坏死组织，有恶臭味。癌灶浸润阴道壁见阴道壁上有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查可扪及两侧增厚，呈结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆壁，形成“冰冻骨盆”。 (三)并发症 1．宫腔积脓 多为肿瘤将宫颈管堵塞所致，伴全身发热、阴道排液恶臭。 2．盆腔炎 多表现为少腹部疼痛。 【实验室检验】 1．宫颈细胞刮片检查 为发现早期宫颈癌最有效的检查方法。由于早期病人大多数没有明显症状，因此很难被及时发现。目前在临床上对已婚妇女做妇科检查或防癌普查时，都常规进行阴道脱落细胞检查，作为筛查手段。防癌涂片用巴氏染色，结果分为五级：I级正常，Ⅱ级系炎症引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级疑阳性，Ⅴ级阳性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片必须进一步检查以明确诊断，Ⅱ级涂片需先按炎症处理后重复涂片进一步检查。 2．碘试验 将浓度2％的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道黏膜上，观察染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖原，可被碘溶液染为棕色或深赤褐色，若不染色即为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等的鳞状上皮不含或缺乏糖原，也不能染色，故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN可识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材的部位，提高诊断率。 3．宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈和宫颈管活检是诊断子宫颈癌最可靠的依据。当宫颈细胞刮片检查多次为阳性，而多点活检及颈管刮术阴性，或已证明为原位癌，不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术并送病理。此种方法既能达到诊断的目的又可将病灶一并切除，被认为是一举两得的方法，但因锥切术后有不同程度的并发症，目前在临床已少采用。 【其他检查】 1．阴道镜检查 阴道镜用以观察宫颈血管及组织的变化，可提高原位癌诊断率7~10倍，与病理诊断符合率为78％。阴道镜可选择活体组织检查部位，协助对于宫颈细胞刮片可疑者确定早期病变的部位、范围、性质和程度，但不能发现鳞柱交界或延伸宫颈管内的病变，不能代替宫颈刮片或活检。 2．氮激光肿瘤固有荧光诊断法 根据荧光素与肿瘤的亲和作用，应用人体原有的荧光(即固有荧光)，通过光导纤维传送激光(常用氮激光)激发病变部位，目测病灶组织与正常组织发出不同颜色即可诊断。目测见宫颈表面呈紫色或紫红色为固有荧光阳性，提示有病变；出现蓝白色为阴性，提示无恶性病变。本法优点是患者不需服光敏药，无副作用，能反映微观结构，筛选早期宫颈癌，尤其适用于癌前病变的定位活检，并适用于大规模普查。 3．宫颈摄影 用100 mm显微镜附加35mm相机及50mm延伸圈组成摄影仪，将所获图像投射在宽3.3m屏幕上，在1m远处观察：鳞柱交界处全部显示、无异常为阴性，发现异常为可疑，未见鳞柱交界为不满意。有人观察其诊断准确率为93.1％，故为一种准确性高、成本低、便于应用的新方法。 4．CT或MRI检查 宫颈癌CT扫描时可见宫颈增大呈软组织块状影并蔓延至子宫及宫旁组织。MRI检查宫颈癌在T2加权像上显示高信号，与其他结构形成对比，最易发现。 5．B超检查 经直肠沿半径旋转扫描时可估计宫颈癌侵犯的范围。 此外，可视病人具体情况做X线检查、静脉肾孟造影、膀胱镜、直肠镜及放射性核素肾