病历书写制度医院管理制度.doc
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于确保医疗质量和保护医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医生的书写质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应分段书写，清晰明了，避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。
1.2 用词规范医生在书写病历时应使用准确、简明的医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。
同时，应注意语句的连贯性和语法的正确性，避免造成歧义和误解。
1.3 时间和签名规范医生在书写病历时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等关键时间点，以便于后续的医疗工作和病情追踪。
此外，医生应在病历末尾签名，并注明签名时间和职称，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历书写的管理制度2.1 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，提高医生的书写质量和规范性。
培训内容包括病历书写的基本规范、注意事项、常见错误等，通过培训使医生掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 审核和评估机制医院应建立病历审核和评估机制，对医生的病历进行定期的审核和评估。
审核主要包括对病历的完整性、准确性和规范性进行检查，评估则是对医生的书写质量和规范性进行评价，通过反馈和指导帮助医生改进书写水平。
2.3 电子病历管理系统医院可以引入电子病历管理系统，将病历电子化，实现病历的统一管理和共享。
电子病历系统可以提供书写模板、自动填充患者信息、自动计算药物剂量等功能，减少医生的书写工作量，提高书写效率和准确性。
三、病历书写的注意事项3.1 遵守法律法规医生在书写病历时应遵守相关法律法规，保护患者隐私和个人信息安全。
不得泄露患者隐私，不得擅自篡改病历内容，不得编造虚假记录。
3.2 注意记录细节医生在书写病历时应注意记录病情细节，如病史、症状、体征、辅助检查结果等。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
门诊医生病历书写管理制度
门诊医生病历书写管理制度第一章总则第一条为规范门诊医生病历的书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部门诊医生的病历书写。
第二章病历书写要求第三条门诊医生在接诊患者时，必需认真记录患者所述的症状、病史、体征和诊断等相关信息。
第四条门诊医生在病历中应当明确标注患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式等。
第五条门诊医生应当依照规定的格式书写病历，包含患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、医师诊断等内容。
第六条门诊医生在书写病历时应当使用规范的医学术语和专业词汇，避开使用俚语和口语化的表达方式。
第七条门诊医生在书写病历时应当准确、清楚、完整，而且符合逻辑，确保病历内容的真实性和可靠性。
第八条门诊医生在书写病历时应当注意语言简练，避开冗长和重复的描述，提高病历的可读性。
第三章病历审核与签字第九条门诊医生书写完成病历后，应当交给医疗记录部门进行审核。
第十条医疗记录部门对门诊医生的病历进行审核时，应当核对患者基本信息的准确性和完整性。
第十一条医疗记录部门对门诊医生的病历审核结果应当及时反馈给医生本人。
第十二条门诊病历必需由主治医生签字确认，并注明签字日期和时间。
第十三条主治医生签字后的病历方可作为有效医疗记录，并作为医疗诊断和治疗的依据。
第四章病历的保管与归档第十四条门诊医生书写的病历应当依照医院相关规定及时上传至电子病历系统。
第十五条门诊医生书写的病历要保持完整性和连续性，不得删除、修改或窜改已签字确认的病历内容。
第十六条病历的保管责任由医疗记录部门负责，必需定期备份并进行归档。
第十七条病历的归档管理依照医院相关规定进行，确保病历的机密性和安全性。
第五章病历的使用和查询第十八条病历属于患者的个人隐私，除了法律规定的情况外，不得随便公开或泄露。
第十九条医务人员需要查询病历时，必需符合相关权限和程序，确保病历查询的合法性和安全性。
第二十条患者本人有权要求查阅本身的病历，医务人员应予以搭配和供应相关信息。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中不可或缺的一环，对于医生和医院来说，病历书写的准确性和规范性至关重要。
本文将就病历书写的基本规范与管理制度展开探讨，旨在提高医生的书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。
正文内容：1. 病历书写的必要性1.1 记录患者基本信息：病历中应包含患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便医生和其他医护人员能够准确识别患者身份。
1.2 描述病情和症状：病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等信息，以便医生能够全面了解患者的病情和症状。
1.3 提供诊断依据：病历中应包含医生的体格检查结果、实验室检查结果、影像学检查结果等，以便医生能够准确诊断患者的疾病。
2. 病历书写的基本规范2.1 使用规定格式：病历应按照规定的格式进行书写，包括病历首页、病程记录、检查检验结果等部分，以便医生和其他医护人员能够迅速找到所需信息。
2.2 笔迹清晰可辨：医生在书写病历时应注意字迹清晰，避免出现模糊、潦草的情况，以免造成信息误读或遗漏。
2.3 使用规范词汇：医生在书写病历时应使用规范的医学术语和词汇，避免使用口语化或俚语，以便医护人员能够准确理解和解读病历内容。
3. 病历书写的管理制度3.1 病历审核制度：医院应建立病历审核制度，确保病历的准确性和完整性，避免错误和遗漏。
3.2 病历归档管理：医院应建立病历归档管理制度，确保病历的安全性和保密性，防止病历丢失或泄露。
3.3 病历质量评估：医院应定期对医生的病历质量进行评估和考核，及时发现和纠正书写不规范的问题。
总结：病历书写的基本规范与管理制度对于医疗工作至关重要。
准确、规范的病历书写能够提高医生的工作效率，减少医疗差错的发生。
医院应加强对病历书写的培训和管理，确保医生能够遵守规范，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写和电子病历审核管理制度
病历书写和电子病历审核管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范医院病历书写和电子病历审核的管理，确保病历书写的准确性和完整性，提升病历质量和医疗服务水平。
本制度依据相关法律法规和医院管理要求订立。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部临床科室、辅佑襄助科室和研究科室，全部医务人员和相关管理人员应遵守本制度。
第三条定义1.病历书写：医务人员在对患者就诊过程中，对患者病情、诊断和治疗等情况进行文字记录的行为。
2.电子病历审核：医务人员对电子病历进行审核和管理的行为。
3.医务人员：指在医院从事临床医疗活动的医生、护士及其他医务人员。
第二章病历书写管理第四条基本要求1.全部医务人员应依照规定标准和要求书写病历，包含患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。
2.病历书写应准确、规范、完整、可读，不得显现涂改或修改痕迹。
3.病历应及时、详尽记录患者每次就诊情况，特别是手术、重症监护、新生儿科等重点科室的病历应更加认真。
第五条病历格式1.病历应采用统一的格式和模板，包含基本信息、就诊日期、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案和随访计划等。
2.不同科室和病种可能有特殊要求，相关科室应依据需要订立相应的病历格式。
第六条病历记录1.医务人员应将患者每次就诊的重要内容和紧要信息书写在病历中，并签名确认。
2.医务人员书写的病历内容应客观、真实、科学，并遵守医疗伦理和保密规定。
第七条病历审核1.医院设立病历审核科室，负责对病历进行日常审核，确保病历的规范性和准确性。
2.病历审核科室应由具备临床经验的医生担负，审核过程应严格依照审核标准和程序进行。
第八条病历归档1.病历归档应依照规定的时间和流程进行，确保病历的完整性和安全性。
2.病历归档应定期进行检查和整理，确保归档文件的次序和完整性。
3.就诊期间显现病历遗失或丢失的情况，应及时报告，并采取增补措施补录相关信息。
第三章电子病历审核管理第九条电子病历手记1.医务人员应娴熟掌握电子病历手记系统的使用方法和操作流程。
中医门诊病历管理制度
中医门诊病历管理制度一、前言为加强中医门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本中医门诊病历管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。
3. 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历保存期限不得少于15年。
自患者最后一次就诊之日起计算。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照患者姓名、病历号等顺序进行分类、编号，便于查找。
（2）病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能。
（3）病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免强光直射。
（4）病历管理人员应定期对病历进行检查，发现问题及时处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历丢失处理：若发生病历丢失，应立即报告院领导，并积极查找。
同时，向患者做好解释工作，按照相关规定进行处理。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范。
（2）病历内容应全面反映患者的就诊经过、诊断、治疗及病情变化。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
（2）主诉：患者就诊时的主要症状和体征。
（3）现病史：患者就诊时疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。
（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（5）个人史：生活习惯、饮食嗜好、家族病史等。
（6）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统检查。
（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等。
（8）中医诊断：包括病名、证型等。
2024年医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1（约609字）一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
医院病历管理制度篇2（约601字）为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。
一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。
二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。
三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。
四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。
五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。
六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。
七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。
病历书写管理制度
病历书写管理制度Ⅰ 目的通过加强病历书写过程的管理，持续提升病历书写质量，保证病历资料及时、客观、真实、准确、完整、规范，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
Ⅰ 范围全院各级医师。
Ⅰ 制度一、病历书写制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、病历书写基本原则（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（五）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（六）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
（七）试用期医务人员记录的病历，应当由具有本院执业资格的上级医务人员审核、修改并予确认。
（八）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（九）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，由医务科主任或总值班签字。
（十）外院的影像资料或病理资料，如需作为本院诊断或治疗依据时，应请本院相关科室会诊，写出书面会诊意见，保存于本院住院病历中。
（十一）中西医结合科的病历应包括中西医结合的诊断和治疗内容。
（十二）所有病程记录完成后，书写者和审核者应及时签名确认。
三、病历书写基本要求（一）门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊疗的依据，也是医疗质量评估的重要依据。
合理规范的病历书写可以提高医疗质量，保障患者的权益。
本文将从五个大点阐述病历书写的基本规范与管理制度。
正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历纸张规格与布局要求- 字迹清晰、工整，避免使用涂改液- 书写要规范、简洁，不得使用口语化或者缩写词1.2 病历内容要求- 病历必须包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容- 病历内容要准确、完整，不得浮现遗漏或者错误信息- 病历要及时更新，记录患者的每次就诊情况2. 病历书写的隐私保护2.1 保密责任- 医务人员要严格遵守保密法律法规，保护患者隐私- 病历只能在合法授权的情况下被查阅或者复制2.2 电子病历的安全性- 电子病历系统要有完善的权限管理机制，确保惟独授权人员可以访问患者信息- 加强网络安全措施，防止病历信息被非法获取或者篡改3. 病历书写的规范培训与管理3.1 培训医务人员- 医院应定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和意识- 强调病历书写的重要性，以及规范要求和注意事项3.2 审查与反馈- 建立病历书写质量评估制度，定期对病历进行审查与反馈- 对书写不规范的医务人员进行培训或者纠正，确保病历质量3.3 病历管理制度- 建立病历管理制度，明确病历的保存、归档、销毁等流程- 设立专门的病历管理部门，负责监督和管理病历的存储和使用4. 病历书写的质量控制4.1 审查病历质量- 由专门的医务人员对病历进行质量审查，确保病历的准确性和完整性4.2 质量评估与反馈- 定期开展病历质量评估工作，发现问题及时进行反馈和整改4.3 建立病历质量奖惩制度- 对病历书写质量较高的医务人员予以表彰和奖励- 对病历书写质量不合格的医务人员进行纠正和处罚5. 病历书写的电子化管理5.1 电子病历系统的建设- 医院应建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理5.2 电子病历的使用- 医务人员要熟练掌握电子病历的使用方法，确保信息的准确录入和查询5.3 电子病历的安全性- 加强电子病历系统的数据备份与恢复机制，防止数据丢失- 定期更新电子病历系统，修复漏洞，提高系统的安全性总结：病历书写的基本规范与管理制度是医疗工作中不可忽视的重要环节。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗服务的重要组成部分，对于医生诊断和治疗疾病、保障医疗质量、保护医疗纪录的完整性和真实性具有重要意义。
本文旨在规范病历书写的基本规范和管理制度，以确保医疗服务的质量和安全。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格：使用A4纸或医疗专用病历纸，纸张清晰、完整，不允许出现折痕、破损等情况。
2. 病历书写工具：使用黑色或蓝色水性笔书写，不得使用铅笔、钢笔或红色墨水。
3. 病历书写顺序：按照“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱”等顺序书写病历内容。
4. 病历书写要求：- 书写清晰：字迹工整、清晰易读，不得出现模糊、潦草的情况。
- 使用术语：使用医学术语描述病情，避免使用口语化或含糊不清的表达。
- 准确详细：对病情描述要准确详细，包括症状、体征、检查结果等，避免遗漏或不完整的情况。
- 时间标注：对每个病历条目的书写时间进行标注，确保病历的时序性和准确性。
- 签名确认：医生应在每一页病历的末尾签名确认，确保病历的真实性和责任归属。
三、病历管理制度1. 病历保存：- 电子病历：采用电子病历系统进行管理，确保数据的安全性和完整性。
- 纸质病历：按照规定的时间进行归档和保存，确保病历的可追溯性和安全性。
2. 病历查阅：- 病历查阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。
- 病历查阅记录应详细记录查阅人员、查阅时间和目的，并经过相关授权人员的签字确认。
3. 病历修改：- 病历修改应遵循“实事求是、责任明确、合法合规”的原则，确保病历的准确性和可信度。
- 病历修改应在原始内容上注明修改时间、修改人员和修改原因，并经过相关授权人员的签字确认。
4. 病历审核：- 病历审核应由专门的医疗质控人员进行，确保病历的合规性和规范性。
- 病历审核记录应详细记录审核人员、审核时间和结果，并经过相关授权人员的签字确认。
5. 病历借阅：- 病历借阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。
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病历书写制度 医院管理制度1
病历书写制度医院管理制度
2009-04-25 09:30
一、病历书写的一般要求：
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，
力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如
有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生
应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当
译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，
诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际
符号。
（六）日期和时间写作举例 1989.7.30.4[SX
（ ]20[]am[SX ） ] 或 5pm 。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种
检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突
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出中医特色。
二、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职
业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性
体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历
上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作
全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应
写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或
全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性
别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写
“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内
容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并
在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
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原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、
分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业
医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边
抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的
进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、
性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既
往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验
检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签
全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟
须在病人入院后 24 小时内完成。急症、危重病人可先书写详细
的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，
术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人
或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
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（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应
在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由 5 年以上上级医师及时审阅，做必
要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用
红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历
相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人
入院后 24 个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育
史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊
断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期
住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书
写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，
应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊
断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出
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院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既
往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调
出，并置于再次入院记录之后。
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住
院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式：
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，
表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求：
（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时
完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，
实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病
情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、
上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊
检
查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的
更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依
据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l ～ 2 天记录一
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次．慢性患者可 3 天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应
随时记录。
（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记
录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录
单。
（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师
写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写
较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查
签字，报医务科或业务副院长批准。
（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包
括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、
效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书
写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的
内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死
亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。
凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有
详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断
和治疗内容。