子宫内膜癌的磁共振表现及分期

子宫内膜癌的磁共振表现及分期常州实用医学2009年第25卷第6期子宫内膜癌的磁共振表现及分期谢红,唐庆放,李清海,(1.常州市武进人民医院,江苏213002;2.上海中山医院,上海200032)近年来,子宫内膜癌的发病率在世界范围内有上升趋势,仅次于子宫颈癌,而5年生存率却逐年下降…1.据报道【2J,生存率和疾病的分期相一致,平均5年生存率依分期不同而异,工期,85.3%;il期,70.2%;Ⅲ期,49.2%;Ⅳ期,18.7%.目前MR/在明确子宫内膜癌及显示肿瘤范围与程度上均有一定的优势.本文回顾分析经手术病理证实的子宫内膜癌的MRI表现,探讨磁共振成像(MRI)在子宫内膜癌的诊断及分期中的重要价值.1对象与方法1.1一般资料本组年龄3476岁,平均年龄56岁.主要临床表现为绝经后和绝经前的不规则阴道流血,异常的阴道排液,部分患者有下腹部胀痛,隐痛.本组均于MRI检查前行诊刮获得组织学资料,后行全子宫及附件切除,部分行淋巴结清扫.病理诊断子宫内膜样癌32例,腺癌5例,腺鳞癌2例.按兀GO(CancerCommitteeoftheinternationalFedera. tionofgynecologyandObstetrics)病理分期标准分期为:Ia期3例,工b期15例,IC期8例;Ⅱ期6例;Ⅲ期4例;Ⅳ期3例.1.2检查方法MRI扫描采用GE公司1.5TSignaMRI机.体线圈,扫描序列:SE序列横断位T1WI,FSE横断位抑脂和矢状位T2WI,矢状位T2WI;SPGR 序列矢状位平扫加增强,510s内经静脉团注Gd—DTPA后扫描,剂量0.1mmolZkg体重,于注射开始后2O,6o和120S行3期扫描,检查前患者适量饮水充盈膀胱.扫描参数:SET1WI选择TR/TE=580/14ms,FSET2WI选择TR/TE=3750/80ms,FMP2SPGR选择TR/TE=150/1.6ms,层厚:5mm,间隔1.5mln,矩阵:256×128.其中共27例子宫内膜癌患者行增强检查.1.3诊断标准由2位有经验的影像科医师采用双盲法阅片,具体如下:(1)子宫内膜增厚(绝经前女性子宫内膜厚度>10mill,绝经后子宫内膜厚度>5mm)或正常,出现局灶性或弥漫性异常信号区,但结合带完整,为肿瘤局限于子宫内膜.(2)结合带不连续,增强扫描后宫壁内缘毛糙,收稿日期;2009—06—15?369??技术交流?为肌层浸润.肌层浸润深度的判断:肿瘤外缘到子宫浆膜面的最小距离(即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度)/子宫肌层总厚度的比值>50%为侵犯浅肌层,≤5O%为侵犯深肌层.(3)子宫肌层外缘连续性中断,子宫外形轮廓不规则,不完整或官旁有软组织影,为子宫浆膜面或宫旁受累.(4)盆腔区域淋巴结短径超过1cm考虑淋巴结转移.2结果2.1子宫内膜癌的MRI表现本组17例子宫弥漫性增大,l4例不规则局限性增大,3例子宫萎缩,5 例在正常范围;6例结合带显示不清,余24例尚可清楚显示结合带.25例表现为内膜局限性不规则增厚,最厚达1.7cm,平均厚度1.2cm;11例表现为结节或菜花样改变;3例内膜厚度在正常范围,仅表现为内膜形态欠规则.肿瘤在T1册和T2WI上信号与正常子宫肌层信号相比,分为高信号,等和低信号3种.T1WI呈等信号9例,高信号5例;rl'2WI上14例均呈高信号.增强扫描,动态增强早期6个肿瘤明显强化,9个肿瘤中度强化,7个肿瘤轻度强化; 延迟期3个肿瘤明显强化,11个肿瘤中度强化,8个肿瘤轻度强化.15个肿瘤强化均匀,7个肿瘤强化不均匀.肌层侵犯34例,其中27例表现为结合带中断或不连续并有异常肿瘤信号侵入肌层,4例增强后内膜肌层交界面不规则.宫颈受侵6例,平扫T2WI上表现为内膜腔和宫颈管扩大,稍高信号的肿瘤组织位于宫颈管内或信号较低的基质内,T1WI增强扫描,表现为增强的宫颈黏膜中断或不连续.其中3例合并宫腔积血,表现为官腔内短Tl和长信号,官腔积液表现为宫腔内长T1和长信号,增强后两者均无强化.官旁浸润2例,表现子宫外形增大,浆膜面毛糙,宫旁间隙见条片状长Tl长信号.盆壁受侵1例,表现宫旁条片状异常信号延及盆壁.膀胱及输尿管受侵1例,表现肿瘤组织与膀胱壁融合,并见膀胱壁及输尿管壁局限性增厚,不同程度.肾积水.直肠受累1例,表现为直肠壁增厚,外层脂肪消失.淋巴结转移5例,表现髂内,髂总血管及腹主动脉周围淋巴结肿大,直径≥1cm.远处转移3例,其中肠系膜转移1例,肝脏转移2例.出现腹水3例.2.2MRI术前评估与手术病理分期的对照结果39例经手术病理分期的子宫内膜癌患者中,术前MRI正确评估肿瘤浸润程度3l例,错误评估8例, 总的诊断准确率为79.48%.其中高估浸润程度I 例,低估浸润程度7例,如表1所示.MRI错误评估的8例患者中,2例为术前MRI提示局限于子宫内膜层,术后病理提示侵犯浅肌层;1例为术前MPd提示侵犯浅肌层,术后病理提示侵犯深肌层;1例术前MRI提示侵犯深肌层,术后病理提示侵犯浅肌层;2 例术前MIll提示侵犯深肌层,术后病理提示侵犯宫颈管;2例术前MRI提示为宫颈管受累,无子宫浆膜面受侵,术后病理提示子宫浆膜面受累.表1子宫内膜癌MR1分期与术后病理分期对照3讨论子宫内膜癌完整的M检查应包括T1研,T2W[和动态增强序列.子宫内膜癌的MR[表现复杂,典型表现是子宫弥漫性或不规则形增大,内膜不规则增宽,内膜腔扩大,大部分肿瘤T1WI信号与子宫肌层的信号相仿,不易分辨,本组有2例病例合并出血时,在TIW[上显示为高信号.T2W'[上肿瘤信号强度高于子宫肌层但低于子宫内膜,呈中等信号, 较大的肿块由于坏死,出血等原因而显示不同的信号强度,T2WIGD—D1PA增强扫描肿瘤呈中等度强化.有时仅能凭借内膜增厚来判断,一般生育期子宫内膜>10衄,绝经期>8栅即应考虑内膜增厚3.磁共振WI对子宫内膜下结合带显示极佳.结合带属子宫肌内层,表现为厚度约5～6r舢的带状低信号,而结合带的完整与否是判断肿瘤有无侵犯肌层的依据.同时,%outt等]指出,非增强MRI总是过高地评估肌层浸润程度.而且非增强MRI亦不能鉴别存活肿瘤和坏死组织.宫颈受侵表现为宫颈内口增宽,宫颈基质环中断,易合并宫腔积液(或积血).但是由于子宫内口的位置较难判定,很大程度上影响对Ⅱ期宫颈浸润的诊断,本组有2 例宫颈浸润的患者MR/检查无明显征象.Ⅲ,Ⅳ期子宫内膜癌主要是显示宫旁浸润及盆腔或主动脉旁淋巴结受累情况,子宫内膜癌的淋巴结转移最多见于髂内及髂外淋巴结群,然后是髂外淋巴结链受累. 州实用医学2009年第25卷第6期现多数学者认为淋巴结短径>1cm时应考虑有淋巴结转移的可能性,但其准确性较低.本组直径> 10HⅡn的淋巴结与病理诊断对照,转移的准确性为50%.本组2例盆腔淋巴结转移患者MRI检查未见肿大淋巴结,所以对于盆腔已发生转移的淋巴结在未发生明显增大或信号异常前,MRI诊断难度较大. 远处转移3例,其中肠系膜转移1例,肝转移2例, 分别表现肠系膜结节状增厚并强化,肝内多发结节病灶.本组2例大量腹水病例在细胞学检查找到癌细胞,且其病理分型分别为低分化腺癌,大量的盆腔积液往往可能提示恶性程度较高,预后相对较差.子宫内膜癌治疗前分期对选择治疗方法有重要的参考价值,Ⅲ期,Ⅳ期患者基本上采用化学药物疗法. 对于工期患者,在判断结合带是否中断时,由于绝经后妇女结合带变薄常常显示不清,MRI平扫能造成一定的假阳性,增强扫描能确定黏膜下增强带(subendometrialenhancement,SEE)的完整与否,从而区分工a与工b,Ic,采用SEE连续性完整与否作为判断肌层有无浸润的观察指标…,本组26例I期子宫内膜癌MR1分期准确率为90%(22/26).对于Ⅱ期患者,文献报道诊断准确率为85%～90%,本组6 例Ⅱ期子宫内膜癌MR1分期准确率为90%(4/6). 此外,在临床诊断中,虽然诊刮是早期确诊子宫内膜癌最有效准确的手段,但其不能判定肌层受累程度及淋巴结转移情况,故无法进行术前准确分期. uS早已被公认为妇产科疾病影像诊断的首选方法, 但其对识别官内微小占位病变,判断肿瘤与邻近组织关系及盆腔转移方面却有很大的局限性.超声对于分期和肌层侵犯的判断不可靠并且受操作者技术和手法的影响,而Cr与MRI对盆腔结构断面解剖显示清楚,易于观察和邻近结构的关系,常用于肿瘤的分期,但对于子宫内膜癌的早期病变,MRI明显优于us和CT.平扫T2WI对术前子宫内膜癌肌层侵犯深度的评估价值很大,准确度为73%～97%.Kim等报道,经阴道超声显像对鉴别肌层浸润的准确性为69%,CT为61%,MRI为89%,结果表明MRI 在判断肌层浸润上其敏感性和准确性明显优于CT 和经阴道超声显像.总之,MRI的组织分辨率较高, 能多轴位,多序列清晰显示肿瘤的解剖细节及子宫肌层浸润深度,可作为诊断子宫内膜癌及分期的最佳影像诊断手段,也为临床医师制定治疗计划及判断预后等情况提供非常有价值的信息.[参考文献][1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2004.2539.[2]MathisJM.Pereutaneousvertebroplasty:complicationavoid- aliceandtechniqueoptimization~J].AJNR,2003,24(8):～常州实用医学2009年第25卷第鱼1697—1706.[3]王立侠,欧阳汉.磁共振成像在子宫内膜癌诊断和分期中的应用[J].中国医学影像技术,2004,20(6):967—970.[4]ScourLM,McCarthySM,FlyrmSD,eta1.ClinicalstageI肌? dometrialcarcinoma:pitfallsinpreoperativeassessmentwith?371?MRin】IIg[J].Radiology,1995,194(2):567—572.[5]KimSH,KimHD,SongYS,eta1.DetectionofdeepI ometrialinvasioninendometrialcarcinoma:comparlsOll transvaginalultrasound,Cr,a~aMaI(J].Comp~Assistmogr,1995,19(5):766—772.MSCT对胃肠道间质瘤的诊断价值肖铁臣,张进,刘草(常州市肿瘤医院,江苏213001)胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumors,GLUT)是消化道比较常见的原发性间叶源性肿瘤,过去常被诊断为平滑肌源性肿瘤和神经源性肿瘤.现在,免疫组织化学和电镜研究发现,这类肿瘤不同于平滑肌源性和神经源性肿瘤,具有自身形态学,免疫表型和遗传学特征.该病临床表现缺乏特异性.MSCT双期增强对GIST有较高诊断价值.笔者搜集21例经手术及病理证实的GIST的CT资料,现对这些资料进行回顾性分析,探讨其CT表现特点及MSCT在GIST诊断中的价值.1对象与方法1.1一般资料21例中,男性13例,女性8例,年龄35—78岁,平均年龄56.5岁.其中2例临床表现为上消化道出血,l3例表现为腹部不适,腹痛等症状,4例因自觉腹部肿块而就诊,2例无任何临床症状,为体检B超发现腹部肿块就诊.1.2方法所有患者均采用SiemensSomatomsensa—tion40螺旋CT行平扫+增强检查.层厚5nlln,层距5lnlYl,以0.75rnm对原始数据进行重建后行MPR 重建.检查前禁食12小时,平扫前口服温开水800～1500ml,使胃肠道充盈.增强采用高压注射器,经肘静脉以2.5—3ml/s的速度注入造影剂(优维图1小肠GIST与肠腔相通.肿瘤内见气体密度影3讨论3.1GIST的定义及临床表现收稿日期:2009～07—15显)80～100ml,行动脉期(采用bolus自动触发描),门脉期扫描,部分患者行平衡期(延时2一rnjn)检查.2结果2.1肿瘤的一般特性21例患者,l9例单发,2多发.其中发生于胃14例(66.7%),小肠5(23.8%),肠系膜2例(9.5%).横断面肿块最大16em,其中小于5em4例,5—10cm10例,大于cm7例.良性6例,恶性l5例,其中恶性大于10—7例,5～10cm8例.小于5cm均为良性.肿瘤腔外生长l7例,腔内生长3例,跨壁生长1例.2.2肿瘤的CT表现肿瘤的大小与肿瘤的性密切相关,小于5cm的肿瘤外形较光整,密度均刍与周围器官或组织分界清楚,增强呈均匀异常强蕾大于5cm的肿瘤外形多呈类圆形或分叶状,肿块度多不均匀,与周围组织分界欠清晰,增强部分呈形异常强化,中心可见元强化区.若坏死与空腔器相通,气体可进入肿瘤内,本组见2例.MPR建可进一步明确肿瘤与周围组织的关系,MII)重其中1例可见粗大的肿瘤血管.2.3转移本组病例中有2例发现肝脏转移,4见肠系膜转移,1例见后腹膜淋巴结转移.图2小肠恶性GIST伴肝脏转移图3胃GlST念最初由MazI1]等于1983年提出.GIST的界定胃肠道间质瘤的概最初提出即存在混淆与争论,特别对GIST与平滑肿瘤和神经性肿瘤的关系一直很含糊.直至近匀原癌基因e2kit的表达产物CD117蛋白大量用。