2019舒张性心力衰竭的诊断和治疗
基层医院心力衰竭的规范诊疗和全程管理（附273例分析）
基层医院心力衰竭的规范诊疗和全程管理（附273例分析）姜述斌新疆维吾尔自治区中医医院830000［摘要］目的：探讨慢性心力衰竭的病因及规范诊疗和全程管理的方法。
方法：先取院2019年9月至2023年9月在我院住院的慢性充血性心力衰竭的患者共273例，其中纳入“金三角”治疗方案的为147例；2022年《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》出台后，纳入“新四联”疗法进行治疗的126例。
通过检测电解质、肝肾功、同型半光氨酸、NT-proBNP，对治疗情况进行监测，通过心电图、心脏彩色多谱勒、6分钟步进试验对心功能进行评价，住院期间建立“心衰”联络群，制定诊疗和随访计划，定期电话询问患者的依从性和存在的问题。
结果：纳入“金三角”治疗方案的为147例；1年连续随访规范治疗率为47%；2年连续随访，规范治疗率为34%。
纳入“新四联”疗法126例，经过1年连续随访规范治疗率为56%；规范诊疗患者的再住院率有了明显下降，患者的运动功能有了时显改善，但部分依从性差的患者再住院率，运动功能没有明显改变。
结论：慢性心力衰竭规范的诊疗，全程的跟踪管理可以显著提高患者的运动功能，持续改善心肺功能，降低再住院次数，提高患者的生存质量，规范治疗率与患者对心衰认知、健康教育普、个人文化知识水平相关。
［关键词］慢性心力衰竭规范诊疗全程管理心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病的严重表现、也是各种心脏病的严重的终末阶段，是一个复杂的临床综合征，是各种心血管病加重或是其中晚期阶段。
具有生活质量差、发病率高，病死率高，住院率高、医疗费用高的特点。
严重的心功能衰竭的患者，5年生存率仍为50%左右。
随着我国人口老龄化日益加重，心力衰竭人口将达到20000万。
是21世纪最严重的心血管疾病治疗领域的最后的战场，已成为我国重大的公共卫生问题［1］，随着人们对临床心力衰竭的发生机制的不断探索，对心力衰竭的治疗进一步规范以及管理上的不断全善，心力衰竭的远期生存率正在逐步提高。
慢性舒张性心力衰竭患者FEV1与CAVI的相关性
慢性舒张性心力衰竭患者 FEV1 与 CAVI 的相关性
王亮亮 李莉 龚仕金 虞意华 严静
●论 著
【 摘要 】 目的 探讨慢性舒张性心力衰竭患者肺功能与动脉僵硬度的相关性。 方法 收集慢性舒张性心力衰竭患者 354 例， 采集空腹静脉血检测血糖、血脂、血浆 B 型脑钠肽（BNP）、高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）、血肌酐等指标。超声心动图检查评价心脏结构 和功能，计算机化肺量计检测肺功能，动脉硬化检测仪测定心踝血管指数（CAVI），探讨 CAVI 与肺功能及各临床特征的相关性以及影 响 CAVI 的危险因素。 结果 单因素分析表明，CAVI 与年龄、hs-CRP、BNP 呈正相关 （r=0.346、0.216、0.212，均 P＜0.01）；CAVI 与 FVC、FEV1、E/A 比率呈负相关（r=-0.271、-0.299、-0.176，P＜0.05 或 0.01）。多元逐步回归分析表明,年龄、ARB、FEV1、E/A 比率、BNP 是 CAVI 的独立危险因素（茁= 0.039±0.009、-0.301±0.129、-0.525±0.112、-0.808±0.337、-0.006±0.002，P＜0.05 或 0.01）。调整混杂 因素的影响后，当 FEV1≤2.38L/s 时，年龄＞69 岁的慢性舒张性心力衰竭患者的 CAVI 明显高于年龄≤69 岁患者的 CAV（I 9.24±0.13 vs 8.27±0.14，P＜0.01）；当 FEV1＞2.38L/s 时，两个不同年龄组慢性舒张性心力衰竭患者 CAVI 差异无统计学意义（P ＞0.05）。 结论 在 慢性舒张性心力衰竭患者中，FEV1 与 CAVI 呈显著负相关且是 CAVI 的独立危险因素，FEV1- 年龄对 CAVI 存在交互作用，FEV1 下降 的慢性舒张性心力衰竭患者年龄越大 CAVI 越高。
2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗【44页】
历时3年7141病人30 Countries & 398 Sites 的大规模国际临床研究 分组：治疗组 标准治疗+奈西利肽 对照组 标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂 给药方法：先负荷剂量(2μg/kg)，再以 0.01μg/kg/min 静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天
积极去除诱因
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后
根据临床分型确定治疗方案
血管扩张药物
血管扩张剂
病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。
适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。
硝酸酯类药物（Ⅱa,B）
硝普钠（Ⅱb,B）
适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病
急性心力衰竭的药物治疗
2019心力衰竭合理用药指南
2019心力衰竭合理用药指南
更新要点
新增急性心衰治疗流程
新增慢性心衰诊断流程
增加推荐级别
采用心衰新的分类和诊断标准
强调心衰要早筛早诊，加强预防
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CONTENTS 目录
急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用
慢性心力衰竭的社区诊治-020-2019年华医网继续教育答案
慢性心力衰竭的社区诊治-020-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-020-慢性心力衰竭的社区诊治备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)心力衰竭概述、病因、病理生理1、直接引起心脏后负荷增加的病变包括()A、主动脉狭窄[正确答案]B、主动脉关闭不全C、房间隔缺损D、二尖瓣关闭不全E、肺动脉瓣关闭不全2、导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是()A、心肌梗死B、心律失常C、心室重构[正确答案]D、心肌肥厚E、心室内附壁血栓3、导致心脏前负荷增加的病因不包括()A、主动脉关闭不全B、二尖瓣关闭不全C、严重的贫血D、高血压[正确谜底]E、甲亢4、心力衰竭病理心理机制中促炎因子程度降低的是()A、肿瘤坏死因子-αB、IL-1βC、IL-17D、IL-6E、IL-10[正确答案]5、贫血和甲亢对心脏发生的影响是使()A、左室压力负荷加重B、左室容量负荷加重C、右室压力负荷加重D、左室容量负荷加重E、左、右室容量负荷加重[正确答案]6、以下情况中，除（）外，均可以诱发心力衰竭A、抑郁[正确答案]B、贫血C、电解质紊乱D、情感激动E、妊娠7、除哪一项外别的均属于心力衰竭的代偿机制()A、V/Q值改变[正确答案]B、RAS系统的激活C、XXX-Starling机制D、交感神经镇静性加强E、心肌肥厚8、不符合收缩性心力衰竭的临床表现是()A、左心室射血分数降低B、心排血量不足C、收缩末期容积增大D、心脏扩大E、收缩末期容积减小[正确答案]9、AHA/ACC，2001心力衰竭分期中C期的描述正确的是()A、尚无器质性心脏/心肌B、既往或现在有心力衰竭症状[正确谜底]C、无心力衰竭症状D、需求非凡干预医治的难治性心力衰竭E、无器质性心脏病变10、AHA/ACC2001中的心力衰竭高危期是A、A期[正确谜底]B、B期C、C期D、D期E、E期11、引起心力衰竭的继发性心肌病变是()A、扩张型心肌病B、心肌梗死C、心肌炎D、酒精性心肌病[正确答案]E、遗传性心肌病12、心力衰竭时以下体液因子可见升高，除外A、心钠肽B、脑钠肽C、精氨酸加压素D、内皮素E、内皮舒张因子[正确答案](二)心力衰竭的临床表现、辅助检查1、心力衰竭诊断中最有价值的检查方法是（）A、超声心动图?[正确答案]B、心电图C、X线胸片搜检D、心肌灌注显像E、冠状动脉造影2、下列几项超声心动图目标中，反常的是（）A、左房（?LA）内经=30mmB、室间隔（IVS）厚度=15mm[正确答案]C、二尖瓣瓣口面积(cm2)：5D、LVEF=63%E、左室后壁（LVPW）厚度=103、右心衰竭的典型体征（）A、肝-颈静脉回（返）流征B、水肿[正确谜底]C、腹腔积液D、剑突下博动E、肝大与压痛4、右心衰竭最早的临床体征是（）A、咯血B、肝肿大C、恶心呕吐D、颈静脉充盈[正确答案]E、腹水5、用于急诊排除心力衰竭的诊断时，作为参考的BNP值（）A、＞100pg/mlB、＜100pg/ml[正确答案]C、＜300pg/mlD、＜400pg/mlE、＞900pg/ml6、左心衰竭的患者咳出的痰液为（）A、泡沫痰[正确答案]B、胶冻痰C、铁锈色痰D、脓痰E、异味痰7、可用于破除心力衰竭的诊断的生物学标志物是（）A、CRPB、CEAC、CA125D、CD4E、BNP[正确答案]8、左心衰竭可有的症状和体征不包括（）A、高血糖[正确谜底]B、乏力C、夜尿增多D、肺水肿E、舒张早期奔马律9、BNP>（）pg/ml，时，有助于诊断心力衰竭A、400[正确答案]B、300C、500D、200E、10010、左心室射血分数（LVEF）正常值是（）A、≥60％B、≥50％[正确谜底]C、≥30％D、≥70％E、≥40％11、右心衰竭的体征中没有（）A、颈静脉充盈B、水肿C、肝大与压痛D、腹腔积液E、舒张早期奔马律[正确答案]12、以下是左心衰竭的症状，除了（）A、夜间阵发性呼吸困难B、劳力性呼吸艰巨C、咳嗽D、咳粉红状泡沫痰E、皮下紫癜[正确答案](三)心力衰竭的诊断和鉴别诊断1、左室舒张功能正常时且心率小于90次/分时，超声心动图显示（）A、E/A>1[正确答案]B、E/A＜1C、E/A>2D、E/A>3E、E/A=12、公认为诊断心衰的客观目标是（）A、心电图ST段压低B、BNP及NT-proBNP升高[正确谜底]C、酸碱度D、异常的超声心动图E、动脉血气分析3、判别心室舒张功用的搜检是（）A、平板运动实验B、MRIC、超声心动图[正确谜底]D、X线胸片E、心电图4、临床心力衰竭临床诊断的内容应不包括（）A、心脏病的病因B、病理解剖C、病理生理（心律）D、心功用分级E、心率[正确答案]5、有助于鉴别肾源性水肿与心衰的鉴别点是（）A、有无晨起眼睑/颜面水肿[正确答案]B、有没有糖尿病病史C、有没有血脂反常D、有无出血点E、有无尿路结石6、舒张性心力衰竭的诊断依据除外（）A、典型心衰的症状B、典型的心衰体征C、LVEF＜45%[正确答案]D、左室松弛异常或舒张僵硬E、超声心动图搜检破除其他疾病7、肝硬化与右心衰竭的鉴别最重要的症状或体征为（）A、下肢水肿B、肝颈静脉回流征阳性[正确谜底]C、肝大D、心动过速E、肝功用反常8、可用于判断心衰的是（）A、6分钟步行试验[正确谜底]B、结核菌素试验C、糖耐量D、心包穿刺E、胸片9、6分钟步行试验中患者步行间隔为200步，可诊断为A、无心功用衰竭B、轻度心功能衰竭C、中度心功能衰竭[正确答案]D、重度心功用衰竭E、有心功用衰竭倾向10、右心衰竭最具有诊断意义的体征是（）A、心率显著不齐B、颈静脉怒张[正确谜底]C、心率明明增快D、肺动脉瓣区舒张期奔马律E、动脉瓣区第二心音亢进11、一样平常活动呈现心力衰竭的症状，按XXX （NYHA）心功用分级为（）A、Ⅰ级B、Ⅱ级[正确谜底]C、Ⅲ级D、Ⅳ级E、Ⅴ级12、60岁男性冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为（）A、心功能I级B、心功能Ⅱ级C、心功用Ⅲ级[正确谜底]D、心功用Ⅳ级E、心功用级伴老年性肺气肿(四)心力衰竭的治疗1、ACEI用于治疗心衰的主要作用是（）A、降低血压，减轻心脏后负荷B、减少醛固酮的分泌，从而减少容量负荷C、抑制循环及组织RAS系统活性，改善心室重构[正确答案]D、按捺交感活性，减低心肌耗氧量E、改善患者症状2、医治心力衰竭时利尿剂的使用，毛病的是（）A、中度心衰用襻利尿剂B、重度心衰用噻嗪类利尿剂C、伴发心源性休克是利尿剂的适应症之一[正确谜底]D、从小剂量入手下手使用E、长期使用3、在心衰的医治中β-受体阻滞剂合用，正确的选项是（）A、有Ⅱ型及以上的房室传导阻滞患者B、小剂量开始应用[正确答案]C、大剂量入手下手使用D、短期应用E、有支气管哮喘的患者4、血管紧张素转换酶按捺剂（ACEI）的主要不良反应不包括（）A、低血压B、肾功能恶化C、低钾[正确答案]D、咳嗽E、血管性水肿5、医治洋地黄中毒，下列哪一项是毛病的（）A、停用洋地黄制剂B、停用利尿剂C、通常快速性心律失常均可赐与苯妥英钠医治[正确谜底]D、利多卡因可用于室性心律失常的医治E、阿托品可用于缓慢性心律失常的治疗6、治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，宜首选（）A、利多卡因[正确答案]B、苯妥英钠C、XXXD、青霉素E、胺碘酮7、在慢性心衰中，历久使用螺内酯其主要感化为（）A、利尿B、排钾C、保钾D、排钠E、醛固酮拮抗[正确答案]8、心衰伴有肾功能不全，血肌酐（）时应进行透析治疗A、5mg/ml[正确答案]B、4mg/mlC、3mg/mlD、2mg/mlE、1mg/ml9、长期使用利尿剂容易出现（）A、利尿剂抵制[正确谜底]B、肾功用衰竭C、心律失常D、恶心呕吐E、糖代谢紊乱10、老年人伴随心力衰竭的医治（）A、不宜选用洋地黄类药物B、洋地黄类药物无效C、需要用较大剂量洋地黄类药物D、洋地黄类药物的剂量应削减[正确谜底]E、洋地黄类药物能够使病情恶化11、β受体阻滞剂治疗心衰时，错误的是（）A、长期应用具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”B、适用于心功能IV级病情稳定后的患者C、应尽早应用D、开始即用目标剂量维持[正确答案]E、呈现房室传导阻滞应停药12、延缓心室重构的治疗可选用的治疗包括（）A、洋地黄制剂B、利尿剂C、血管紧张素转化酶按捺剂[正确谜底]D、吸氧治疗E、限钠(五)慢性心力衰竭的预防、急性心力衰竭1、正性肌力药物使用的禁忌症不包括（）A、肾功用衰竭B、高排血量心力衰竭C、低钙血症[正确谜底]D、三度房室传导阻滞E、甲状腺功用低下者2、心力衰竭的出院指导不包括（）A、高强度体育锻炼[正确答案]B、预防伤风C、制止引发身分D、定时服药E、定期复诊3、急性左心衰竭的紧急处置惩罚措施中不包括A、静注西地兰B、皮下注射吗啡C、静脉滴注利多卡因[正确答案]D、静注速尿E、高流量氧气吸入4、下列哪种情况而至的急性左心衰竭禁用洋地黄类药物（）A、急性广泛心肌梗死48小时后B、急性心肌炎C、急进型高血压D、重度二尖瓣狭窄窦性心律[正确答案]E、重度二尖瓣狭窄伴快速心率的心房颤动5、心力衰竭患者出院随访内容包括（）A、日常生活和运动能力B、体重变化C、喝酒、炊事和钠摄入状态D、药物使用的剂量、允从性和不良反应E、以上都是[正确答案]6、急性左心衰，叙述不正确的是（）A、咳粉红色泡沫样痰B、给予端坐位，双腿下垂C、吸氧，低流量1-2L/min[正确答案]D、镇静剂,肌内打针吗啡3～5mgE、缓慢静脉推注西地兰0.2～0.4mg7、心力衰竭患者健康教育的内容包括（）A、制止情感紧张B、避免过分劳累C、不可私自停药或增减药物剂量D、知晓哪些情况下需要到医院就诊E、以上都是[正确谜底]8、一患者因急性心衰收入院。
2019年心血管内科主治医师专业知识练习题(一)
更多2019年心血管内科主治医师专业知识练习题点击这里（公众号关注：百通世纪获取更多）51.直接引起心脏后负荷加重的瓣膜病为A.主动脉瓣关闭不全B.主动脉瓣狭窄C.二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全52.提示左心室功能衰竭的是下列哪项A.水冲脉B.交替脉C.脉搏短绌D.奇脉E.脉细速无力53.关于高血压的治疗，下列描述错误的是A.低度危险组治疗以改善生活方式为主，如3～6个月后无效，再给药物治疗B.中度危险组治疗除改善生活方式外，给予药物治疗C.高度危险组必须药物治疗D.非药物治疗仅适用于1级高血压患者E.极高危险组必须尽快给予强化治疗54.急性感染性心内膜炎主要致病菌是A.金黄色葡萄球菌C.淋球菌D.流感杆菌E.A族链球菌55.确诊冠心病最有价值的检查A.X线检查左室增大B.心电图ST段压低T波倒置C.运动试验阳性D.选择性冠脉造影或血管内超声E.超声心动图示左室后壁运动减弱56.闭塞性周围动脉粥样硬化最典型的症状是A.缺血性溃疡B.静息痛C.下肢水肿D.间歇性跛行E.皮肤颜色变暗57.男性，62岁。
因剧烈胸痛2小时来院急诊。
心电图示V1～V3有异常Q波，ST段弓背抬高，诊断为急性心肌梗死。
这是由于下列哪支血管阻塞所致A.右冠状动脉阻塞B.冠状动脉窦阻塞C.左冠状动脉前降支阻塞D.左冠状动脉回旋支阻塞E.左冠状动脉主干阻塞58.心室的后负荷在无主动脉瓣狭窄时，最重要的决定因素是A.主动脉反应性B.血液黏度C.外周血管阻力D.动脉内容量E.血液儿茶酚胺水平59.电复律的绝对适应证是A.阵发性室上性心动过速B.心房颤动C.心房扑动D.心室颤动E.预激综合征伴快速心房颤动60.胺碘酮的主要电生理作用是A.抑制钠内流C.促进钾内流D.兴奋迷走神经E.延长动作电位时间61.患者，男，25岁。
常于用力后感心前区闷痛、气短、立位头晕，胸骨左缘第3、4肋间可听到4/6级收缩期喷射性杂音，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V2导联可见深而窄的异常Q波，最可能的诊断是A.冠心病心绞痛B.肺动脉狭窄C.主动脉狭窄D.室间隔缺损E.肥厚型梗阻性心肌病62.可以提高冠心病慢性心力衰竭患者的运动耐量，降低病死率的药物是A.洋地黄类B.利尿剂C.ACEID.硝酸酯类E.肼苯哒嗪63.女，30岁，无明显诱因出现劳力性呼吸困难2年，以后反复发生胸闷气短，有过夜间阵发性呼吸困难。
心内科主治医师专业知识模拟题2019年(3)_真题(含答案与解析)-交互
心内科主治医师专业知识模拟题2019年(3)(总分100, 做题时间90分钟)以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1.以下关于急性纤维蛋白性心包炎胸痛描述正确的是• A.卧位时减轻• B.前俯位时减轻• C.屏气时加重• D.疼痛不放射到其他部位• E.随渗液量的增多而加重SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:B急性纤维蛋白性心包炎疼痛多在卧位、咳嗽、深吸气时加重，前倾位时减轻。
2.急性心肌梗死溶栓治疗的病理生理学依据是• A.多数急性心肌梗死尸检证实为冠状动脉栓塞• B.多伴有斑块破裂• C.斑块中重度狭窄• D.多伴有内膜破裂出血• E.闭塞性血栓形成SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:E闭塞性的血栓形成应用溶栓治疗使闭塞的冠状动脉开通。
3.以下诱发心源性休克的最主要原因是• A.急性广泛前壁心肌梗死• B.病毒性心肌炎心肌局灶性坏死• C.心肌供血不足• D.感染• E.急性下壁心肌梗死SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:A急性广泛前壁心肌梗死引起左心室衰竭，心排血量显著降低。
4.口服地高辛后心电图出现ST-T鱼钩样改变，表示• A.洋地黄过量• B.使用过洋地黄• C.停药指征• D.出现心肌缺血• E.电解质紊乱SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:B心电图上常有ST-T呈鱼钩样改变，称为洋地黄影响，这是由于洋地黄类药物缩短了动作电位1、2、3时相所引起的，而不是洋地黄中毒的表现。
5.关于室性逸搏的心电图特征以下错误的是• A.在一个长的间歇之后出现的宽大、畸形的QRS波群•**波群的时限＞0.12秒•**波群前后无相关P波•**波的方向与QRS波群的主波方向相同E.常在窦性停搏或窦房阻滞时出现SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:D室性逸搏的心电图表现为长间歇后出现宽大畸形的QRS波，QRS时限一般＞0.12秒，T波方向与主波方向相反。
2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗
根据临床分型确定治疗方案
干暖
干冷
急性心力衰竭 调整体位、吸氧、镇静 维持循环和呼吸功能 评价淤血和外周灌注
湿暖
治疗心力衰竭病因 湿冷
调整口 服药物
扩容、正性 肌力药物
血管型 （血压高为
主）
心脏型 （淤血为主）
低血压
血压正常
血管扩张药 利尿剂
利尿剂 血管扩张药 超 滤（若 利 尿剂抵抗）
正性肌力药物 血管收缩药 利尿剂（低灌注纠正后） 机械循环支持
急性心衰的治疗原则
改善心脏收缩 与舒张功能
积极去除诱因
减轻心脏 前后负荷
治疗原则
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查 的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
➢ 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功 能；
➢ 纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞； ➢ 改善急性心衰症状； ➢ 避免急性心衰复发； ➢ 改善生活质量，改善远期预后
Colucci WS, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. N Engl J Med, 2000, 343:246-253
急性心衰的药物治疗
基础治疗：
➢ 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱb类，B级） （伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）
➢ 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）
利尿剂
利尿剂（Ⅰ类，B级）
➢ 袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者 ➢ 常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用 ➢ 推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化，其中急性左心衰和急性右心衰是两种不同的临床综合征。
急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰。
新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤，以及急性血液动力学障碍。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，其中感染是促使心衰患者住院的主要诱因。
急性心衰的病理生理机制包括心肌损伤和坏死、血流动力学障碍、神经内分泌激活和心肾综合征。
基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估和基本治疗、生命支持。
对于以突发呼吸困难为主诉就诊的患者，应尽早确立诊断并开始初步治疗，以缩短治疗时间并尽早转诊。
XXX和NT-proBNP是急性心衰诊断的敏感指标，其水平与心衰的严重程度和预后有关。
3）胸片：可以显示肺部水肿、肺淤血、肺炎、肺不张等情况，对急性心衰的诊断和治疗有重要参考价值。
4）其他检查：如肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等均有助于评估患者的全身情况和病情严重程度。
3．治疗：急性心衰的治疗应该综合考虑患者的病情和病因，包括药物治疗、支持性治疗、干预治疗等。
1）药物治疗：包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、β受体阻滞剂等。
利尿剂是急性心衰治疗的基础，可以减轻肺水肿和体循环淤血，但应注意避免电解质紊乱。
血管扩张剂可以降低心脏前后负荷，减轻心脏负担，但应注意避免低血压。
正性肌力药可以增强心肌收缩力，但应注意避免心律失常。
β受体阻滞剂可以减轻心肌缺血和心肌损伤，但应注意避免低血压和心动过缓。
2）支持性治疗：包括氧疗、机械通气、体位引流、静脉输液等。
氧疗可以改善组织缺氧，但应注意避免氧中毒。
机械通气可以改善呼吸功能，但应注意避免气压伤和感染。
体位引流可以减轻肺水肿和胸腔积液，但应注意避免感染。
静脉输液可以纠正低血容量和电解质紊乱，但应注意避免过度液体负荷和心力衰竭加重。
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病因
➢ 危险因素：老年人（≥65岁）、绝经后女性、肥胖（BMI＞ 30kg/m2）、高血压、心房颤动（房颤）、糖尿病、微血管 性心肌缺血等。
➢ DHF常见疾病：特异性心肌疾病包括肥厚型心肌病、心肌炎 和慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、非浸润和浸润性 心肌病、特发性或获得性心内膜心肌纤维化、沉积性疾病、 肌营养不良心肌病早期；罕见病因包括药物或重金属中毒 性心肌病、放射性心肌损害、代谢性疾病。
ml·min-1·kg-1需寻找其他呼吸困难原因。
右心导管检查
ß PCWP>15 mmHg（静息）和>25 mmHg（运 动）。
超声心动图和利钠肽诊断DHF的检查和评分系统
主要标准2分，次要标准1分，每个项目最多2分； ≥5分诊断DHF，2-4分诊断为舒张功能异常
DHF的诊断路径
DHF的治疗策略
舒张性心力衰竭诊断和治疗 中国专家共识
北京市第六医院 心内科—杨帆
中国心肌炎心肌病协作组 廖玉华, 杨杰孚, 张健, 等.舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识. 临床心血管病杂志. 2020,36(1):1-10.
心力衰竭的分类和诊断标准
流行病学
ß China-HF LVEF≥50% 约42% ß 美国约56.5% ß 女性、老年、高血压多；冠心病、心梗少 ß 再住院率与HFrEF相似 ß 预后不良，1年内死亡率约20% ß 患病率逐年升高
欧洲专家共识推荐，为了降低全因死亡和心血管死亡风险，可以考 虑用在非卧床、有症状、窦性心律的HFmrEF患者中使用β受体阻滞剂。 本共识同意欧洲专家共识的推荐。
神经激素拮抗剂
③坎地沙坦 欧洲专家共识推荐，为了降低心衰住院和心血管死亡风险， 可以考虑在非卧床、有症状的HFmrEF患者中使用坎地沙坦。 本共识同意欧洲专家共识的推荐。 ④螺内酯 欧洲专家共识推荐，为了降低心血管死亡和心衰住院风险， 可以考虑在非卧床、有症状、没有禁忌证的HFmrEF患者中使 用螺内酯。本共识同意欧洲专家共识的推荐。
抗炎症药物能改善EAT功能紊乱。 他汀类药物改善心房心肌病的发展，减少新发和复发房 颤，降低HFpEF中心衰风险；但是在HFrEF没有获益。 抗细胞因子制剂 卡纳基努单抗（Canakinumab）治疗 HFpEF心衰患者具有预防心衰的作用，但是对HFrEF心衰患者 则带来不利作用。
抗代谢紊乱药物治疗
ß 代谢因子：采用心脏磁共振四腔心平面测 量检测心外膜房室沟处的EAT厚度，或胸部 CT测量EAT总量。
ß 纤维化因子：采用心脏磁共振T1 mapping成 像、ECV mapping成像和延迟钆增强（LGE） 技术定量评估心肌纤维化，检测血浆Sst2、 TGF-试验 ß 峰值VO2<14 ml·min-1·kg-1，若VO2>20
心电图异常 左心室肥厚（sokolov-lyon index ≥3.5 mV）、
左心房扩大、房颤。
sokolov-lyon index SV1＋RV5
临床诊断
超声心动图：
临床诊断
利钠肽升高的评价标准
ß 主要标准：NT-proBNP>220 pg/ml，或 BNP>80 pg/ml（窦性心律）；
ß 主要标准：NT-proBNP>660 pg/ml，或 BNP>240 pg/ml（房颤）；
DHF的病理生理
临床诊断
临床表现
心衰的症状和（或）体征：
呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、 体循环淤血及外周水肿）
合并疾病的病史：
老年人（≥65岁）、绝经后女性、肥胖 （BMI>30 kg/m2）、高血压、房颤、糖尿病、 微血管性心肌缺血、肥厚型心肌病、系统 性炎症性疾病和代谢性疾病等。
临床诊断
小结
ß 因DHF与SHF病理生理机制不同，本共识推 荐此分类。
ß 超声心动图及BNP——诊断主要依据；EAT 厚度——重要代谢因子。
ß 探索性治疗：他汀类、SGLT-2抑制剂、二甲 双胍。
ß ARNI建议应用于 SHF合并舒张功能障碍的患 者。
谢谢!
ß 次要标准：NT-proBNP 125~220 pg/ml，或 BNP 35~80 pg/ml（窦性心律）；
ß 次要标准：NT-proBNP 375~660 pg/ml，或 BNP 105~240 pg/ml（房颤）。
临床诊断
生物标志物异常
ß 炎性因子：hs-CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α。
①SGLT2抑制剂 SGLT2抑制剂降低EAT功能异常和改善SHF和DHF的临床试验结果倍受关注 。本共识认为，尽管SGLT2抑制剂改善DHF的临床试验还没有揭晓， SGLT2抑制剂降低EAT功能异常，针对DHF的病理生理机制，而且2型糖尿 病也是DHF的重要危险因素，因此SGLT2抑制剂可能成为治疗DHF的新型 药物。 ②二甲双胍 本共识建议，2型糖尿病或肥胖患者可优先选择二甲双胍治疗，但是仍需 要RCT研究证实二甲双胍治疗DHF的临床获益。
对症治疗
➢ 控制房颤心率和节律： ①慢性房颤应控制心室率 ②房颤转复并维持窦性心律可能有益
➢ 其他： ①积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重。 ②不宜使用地高辛，若同时合并有SHF，可应用；合并快速
性房颤患者可以加用地高辛，减慢房颤心室率。
针对病理生理学的探索性治疗 （药物学治疗）
抗炎症药物治疗
对症治疗 针对病理生理学的探索性治疗
对症治疗
➢ 纠正液体潴留： 利尿剂，应避免前负荷过度降低而致低血压
➢ 逆转左室肥厚： ACEI/ARB、β受体阻滞剂 维拉帕米或地尔硫䓬有益于肥厚型心肌病 临床试验未能证实改善预后和降低心血管病死率
➢ 积极控制高血压：目标＜130/80 mmHg ➢ 冠心病血运重建治疗
神经激素拮抗剂
①沙库巴曲-缬沙坦 欧洲专家共识推荐沙库巴曲-缬沙坦替代ACEI/ARB，用以降低接受优
化心衰药物治疗后仍然有症状、非卧床、HFrEF心衰患者的心衰入院和死 亡风险。本共识建议，DHF治疗重点是改善其主要病理生理变化，在SHF 心衰合并心室舒张功能障碍的患者中可以给予沙库巴曲-缬沙坦治疗，减 少心衰住院率和心血管死亡风险。 ②β受体阻滞剂