疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者急诊探查术的麻醉处理
麻醉科常用操作技术
麻醉科常用操作技术第一节术前访视病人注意事项1. 麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人，接到会诊单的特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。
2。
术前访视内容包括：(1) 全面了解病人健康状况，心肺功能,X光检查(MRI，CT)和各种实验室检结果。
（2）特殊病人术前准备是否充分。
(3）手术部位及麻醉方法.(4）进行必要的体格检查.（5) 根据麻醉方法进行特殊检查.如椎管内阻滞麻醉检查脊柱，全身麻醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。
其它尚有动静脉穿刺的难易,肿瘤对呼吸循环的影响等.3. 了解病人的精神状态和对麻醉的要求,部位麻醉必须耐心解释，消除病人恐惧。
4。
根据病人病史和检查结果，决定麻醉方法。
5。
术前准备麻醉所需用具和麻醉机.6。
麻醉前准备不完善,应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时,应于手术前一日向病房提出,共同协商解决,必要时向上级部门汇报.( 任永功）第二节麻醉记录单记录方法1. 麻醉记录单包括术前检查,术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录(术前检查，术中记录每5～10分钟记录一次，术后随访术毕后3天完成）。
2。
记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名，性别，年龄，床号,住院号等,力求精确，文字简明扼要,记录客观详尽，字体工整洁净.3。
术中抢救病人时,抢救措施，所用药物应详细记录.4。
麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24小时。
其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化,存在的问题及经验教训等.5。
麻醉记录单一式两份(两联复写）,一页留在麻醉科存档,一页存放于病人病历保存。
6。
术后随访内容：有无麻醉并发症,治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。
术后如有异常表现，记录处理方法。
7。
麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。
( 任永功）第三节麻醉前注意事项1。
手术当日麻醉前必须检查氧气，笑气（氧化亚氮），吸引器，并正确接通气源。
颅脑外伤后胼周动脉假性动脉瘤形成并发坠积性肺炎报道并文献复习
㊃病例报告㊃颅脑外伤后胼周动脉假性动脉瘤形成并发坠积性肺炎报道并文献复习薛军１㊀崔荣周１㊀蒋勇１㊀张明周２㊀牟科杰１ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃６９０２．２０１８．０２．０３１基金项目：重庆市卫计委课题项目（２０１６ＭＳＸＭ１７８）作者单位：４０２７６０重庆，重庆医科大学附一院璧山医院（重庆市璧山区人民医院神经外科）１４０００３７重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科２通信作者：牟科杰，Ｅｍａｉｌ：ｍｉｎｇｚｈｏｕ０６＠１６３．ｃｏｍʌ关键词ɔ㊀假性动脉瘤；㊀胼周动脉；㊀坠积性肺炎；㊀治疗中图法分类号：Ｒ５６３文献标识码：Ｂ㊀㊀颅内假性动脉瘤是颅内动脉瘤中的特殊类型，约占颅内动脉瘤的１％［１⁃５］㊂一般表现为颅脑外伤后发生延迟性动脉瘤性脑出血［６⁃７］㊂其中以颈内动脉海绵窦段的假性动脉瘤居多（约占７２．６％），其破裂可致致命性鼻腔大出血而危及生命［８］，而胼周动脉假性动脉瘤极为罕见［９］㊂临床医疗中，不少神经外科医师对其缺乏全面深刻的认识和充分的重视㊂我们报道１例胼周动脉假性动脉瘤并发坠积性肺炎病例，旨在探讨外伤致胼周动脉假性动脉瘤形成的解剖学特点，以提高神经外科医师对胼周动脉假性动脉瘤和术后并发坠积性肺炎的认识，促进神经外科技术在胼周动脉假性动脉瘤诊治中的有效应用，减少坠积性肺炎的发生及进展，从而降低此类患者的治疗风险㊂病例报道男性，３２岁，因 头颅外伤术后３ｄ 入院㊂患者入院前３ｄ在建筑工地施工时被一段自约１２米高空坠落的钢筋砸中头部，当即倒地，头部流血，意识丧失，经其工友简单包扎后立即送往就近县医院治疗，诊断：①开放性特重型颅脑损伤：右侧额顶叶脑挫裂伤伴脑内血肿形成，左侧额顶部薄层硬膜下血肿，右侧额顶部颅骨粉碎性骨折，头皮裂伤；②脑疝形成㊂急诊行开颅手术并去骨瓣减压治疗，术后１８ｈ患者清醒，不能言语㊂为进一步治疗，术后３ｄ后转入我院，入院神经系统体格检查示清醒，不语，可配合动作，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力正常，并可执笔文字交流，左侧巴彬斯基征阳性，右侧巴彬斯基征阴性㊂入院后于神经外科康复区行药物等康复治疗，患者病情恢复良好㊂因转诊过程中患者术前相关影像学资料不慎遗失，一周后我院复查头颅ＣＴ提示右侧额顶脑内血肿清除，右侧额顶硬膜下积液，左侧额顶部薄层硬膜下血肿，见图１㊂伤后第２８天，患者夜间翻身时突发剧烈头疼，大汗淋漓，约５ｍｉｎ后昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失，右侧减压窗膨出，张力极高，考虑为急性颅内出血，脑疝形成，立即于床旁行经额角右侧脑室穿刺外引流术抢救，于右侧脑室抽出鲜红血约５０ｍｌ，减压窗张力降低，患者右侧瞳孔逐渐恢复，意识呈浅昏迷㊂立即行头颅ＣＴ检查示蛛网膜下腔出血，右侧脑室㊁三脑室积血，右额近前纵裂池处脑内血肿，见图２㊂并行ＣＴ脑血管成像（ＣＴＡ）提示右侧胼周动脉假性动脉瘤形成，呈分叶状，最大径６．８ｍｍ㊂患者于出血次日行血管内介入栓塞治疗，见图３，完全栓塞动脉瘤，载瘤动脉通畅㊂ABC 图1伤后9d 复查C T 示右侧额顶脑内血肿清除，右侧额顶硬膜下积液，左侧额顶部薄层硬膜下血肿A BCD图２ 伤后２８ｄＣＴ检查示蛛网膜下腔出血，右侧脑室㊁三脑室积血，右额近前纵裂池处脑内血肿当日夜间患者出现高热４０ħ，咳黄色脓痰，呼吸急促，吸氧５Ｌ／ｍｉｎ，指氧饱和度维持在９５％左右㊂急诊血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭㊁呼吸性碱中毒，氧合指数２４０左右㊂术后当日暂禁食水，给予肠外营养支持，胃管内无胃内容物引出，予以经鼻气道吸痰，亦未吸出胃内容物，排除吸入性肺炎，行胸部ＣＴ检查提示双肺炎㊁双侧胸腔积液，ＣＴＡ排除肺栓塞，见图４㊂诊断院内获得性肺炎，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗㊂请呼吸科会诊后局麻下给予支气管镜检查及气道分泌物清理㊂支气管镜下见双侧各叶段支气管腔内见大量稀薄脓性分泌物，清理后见管壁黏膜充血水肿，未见新生物㊂用生理盐水反复冲洗双下叶支气管至液体清亮，并将采集气道分泌物培养送检细菌培养及药敏试验㊂经处理后，患者氧合略有改善㊂３ｄ后，患者体温未降，几无自主咳痰，经鼻气道吸出大量黄脓性分泌物，再次请呼吸科会诊给予支气管镜吸痰，见双侧支气管积留大量脓性分泌物，同时痰培养提示泛耐药肺炎克雷白杆菌㊂全院会诊讨论后认为：患者无法自主咳嗽，肺部感染控制不佳，征求家属同意后行气管切开后加强气道护理，并更换亚胺培南西司他丁抗感染治疗㊂次日患者体温下降，血白细胞及降钙素原逐渐下降至正常，氧合指数改善㊂１周后复查肺部ＣＴ提示经抗感染治疗后双肺病灶吸收，双侧少量胸腔积液并局灶肺压缩性改变，见图５㊂遂停用抗生素，继续加强气道护理㊂患者半月后再次清醒，但精神不佳，能自主咳痰㊁进食㊂评估无误吸风险后拔除气管导管并封堵切开瘘口㊂两月后因脑积水再次行脑室腹腔分流术治疗，见图６，患者康复出院㊂半年后随访，患者跛行，生活基本自理，右侧额顶部颅骨缺损，未进一步行颅骨修补成型治疗㊂图４㊀住院期间肺部ＣＴ显示双肺广泛渗出性改变，伴叶间坠积现象图５㊀经抗感染治疗后出院前肺部ＣＴ显示双肺病灶吸收，残留双侧少量胸腔积液并局灶肺压缩性改变A B CD E F图３㊀ＤＳＡ检查（ＡＢＣ）符合ＣＴＡ诊断，胼周动脉于胼胝体嘴部呈直角折行，折行处即假性动脉瘤形成㊂立即行血管内介入栓塞术治疗（ＤＥＦ），术中共使用ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ弹簧圈５个（ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ４ｍｍˑ８ｍｍ㊁ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ３ｍｍˑ６ｍｍ㊁ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ３ｍｍˑ６ｍｍ㊁ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ２ｍｍˑ４ｍｍ㊁ｅｖ３３Ｄａｘｉｏｍ２ｍｍˑ４ｍｍ）完全栓塞动脉瘤，载瘤动脉保留通畅A BC 图6患者两月后因脑积水行脑室腹腔分流术治疗，复查C T提示脑积水改善良好讨㊀㊀论胼周动脉假性动脉瘤极为罕见，与身体其他部位的假性动脉瘤形成原因一样，创伤因素是仍是胼周动脉假性动脉瘤形成的主要原因［１０⁃１２］㊂胼周动脉在近胼胝体嘴部转行，此处与大脑镰下缘临近甚至交错，当闭合性颅脑外伤时，因加速或减速的反冲剪切力等致脑移位，胼周动脉受力于大脑镰下缘产生切割而破裂受损，产生假性动脉瘤［１３⁃１４］㊂解剖研究发现，大脑镰下缘前份菲薄，甚至形成开窗，因此，在外伤时可呈纤维条索切割胼周动脉，造成胼周动脉假性动脉瘤形成的解剖学基础㊂本组病例假性动脉瘤在胼周动脉遂胼胝体嘴部移行临近大脑镰下缘处发生，为头颅前后向或侧方受力，推测可能与上述解剖学基础有关㊂尽管部分创伤性假性颅内动脉瘤可因自发性血栓形成而有自愈的可能，但多数动脉瘤随病程进展而逐渐增大，如不及时处理，可出现破裂出血等严重并发症㊂多数患者在受伤后无神经系统体征，经过一段时间（多在２ ６周）后，才表现为迟发性颅内出血，病死率高达３１％ ５４％［１５⁃１７］㊂假性动脉瘤的确切诊断需要术中所见和术后病理学支持，若能在术前考虑到创伤性假性动脉瘤的可能，并进行相应的准备，则会大大降低治疗风险㊂因此，对于颅脑外伤患者，在评价自发性蛛网膜下腔出血或颅内血肿时候，若出现以下情况，要高度怀疑假性动脉瘤的可能：①近期有头部外伤史；②周期性，迟发性出血㊂临床神经外科医师应具备预测和认识颅内假性动脉瘤形成的能力，尤其是对于如胼周动脉假性动脉瘤这样极其罕见者诊断识别㊂我们认为，ＤＳＡ是术前诊断假性动脉瘤的最佳手段，对怀疑创伤性假性动脉瘤而ＤＳＡ阴性的患者，应在１ ２个月后再行ＤＳＡ检查，因为首次检查可能会因假性动脉瘤内存在大量的血栓性物质而掩盖尚未充分形成的瘤腔㊂胼周动脉假性动脉瘤的治疗包括血管内介入治疗和手术切除治疗㊂目的是把假性动脉瘤与正常的血管腔隔绝，并保持非载瘤血管的通畅㊂因假性动脉瘤不具有完整的血管壁结构，其治疗上与真性颅内动脉瘤有一定区别［１８］，随着技术的进步与栓塞材料的更新，血管内介入栓塞治疗可适合于包括胼周动脉在内的绝大多数假性动脉瘤，尤其是瘤体小，Ｈｕｎｔ⁃Ｈｅｓｓ３级以上的患者，血管内治疗更能体现微创伤的优势［１９⁃２１］㊂本组患者瘤体小于７ｍｍ，形状不规则，呈分叶状，Ｈｕｎｔ⁃Ｈｅｓｓ分级４级，如二次开颅行动脉瘤切除，手术创伤增加，治疗风险及难度极大，因此，通过选择柔软度高及顺应性好的弹簧圈，动脉瘤得以完全栓塞，载瘤动脉良好保留㊂需要注意的是，假性动脉瘤无真性瘤颈，在分离过程中会从载瘤动脉上脱落，形成破口大出血；同时，在夹闭过程中涉及血管塑形和重建问题，术后动脉狭窄的概率高，因此，全面细致的术前评估十分重要，特别是载瘤动脉远端血管的评估，这对于术中动脉瘤颈的处理及是否需保留载瘤动脉远端至关重要㊂脑外伤及术后患者易出现一系列的并发症，包括肺炎㊁尿路感染㊁营养不良等，其中肺炎是致死的最重要的因素，研究显示对预后有负面影响［２２⁃２３］㊂导致肺炎的原因以误吸为主，也包括护理不足及制动㊂Ｉｆｅｊｉｋａ⁃Ｊｏｎｅｓｆ等［２４］研究显示吸入性肺炎和脑损伤程度的关系，因为恶化的意识水平及神经功能缺失更易导致肺炎的发生㊂研究显示意识水平的简单㊁咽反射损害或吞咽异常，均增加误吸机率，因此在本病患者中应特别值得临床医师的注意和警惕㊂早期干预如早期的活动㊁吞咽及呼吸功能评估，预防和早期康复训练可降低并发肺炎风险，减少死亡率改进急性脑卒中预后㊂多项研究显示，延迟或不充分的抗感染治疗可导致院内获得性感染患者有更高的死亡率［２５⁃２８］，因此一旦诊断医院获得性肺炎，推荐及时足量的抗感染治疗㊂结合以往我院监测致病菌分离培养及药敏数据，我们起初选择了头孢哌酮舒巴坦覆盖非发酵菌抗感染治疗，但在其后培养结果显示为泛耐药革兰氏阴性肠杆菌属的肺炎克雷白菌㊂肺炎克雷白菌通常对多种药物敏感，有专家建议使用广谱碳青霉烯类抗生素治疗，因后者能做到有效的细菌清除，在结合本院药敏结果及时调整用药，并给予气管切开充分引流后好转㊂该例患者给我们的教训是脑卒中患者出现肺部感染时，即使是无明确误吸症状，早期仍需注意误吸菌株的覆盖，并反复作痰病原学检查协助用药调整㊂一项关于院内获得性肺炎疗程的系统性研究对短疗程（７ ８ｄ）和长疗程（１０ １４ｄ）的疗效作了对比，其包括了６项随机研究，结果显示短疗程抗生素治疗可增加非使用抗生素天数，并减少多重耐药细菌导致的呼吸机相关性肺炎（４２．１％ｖｓ．６２．３％）㊂但死亡率和肺炎复发几率㊁治疗失败几率以及住院治疗天数，或者是机械通气时间两者无明显差别㊂同时在亚组的分析显示非发酵性革兰氏阴性杆菌包括假单胞细菌属和不动杆菌属短程疗法可能增加感染复发几率［２９⁃３３］㊂结合本例患者，院内获得性感染㊁气管切开，有并发导管相关肺炎高危因素，病原学培养提示肺炎克雷伯杆菌而非发酵菌属，因此我们选择７ｄ的短程抗感染治疗，并未出现感染复发㊂胼周动脉假性动脉瘤是颅内动脉瘤中特殊且罕见的类型，其诊断和处理策略均有自身的特点，与一般动脉瘤不同，通过提高对胼周动脉假性动脉瘤的认识，以及更多更新的神经外科技术和材料的应用，胼周动脉假性动脉瘤可以得到良好的诊治㊂同时由于该类疾病患者术后易并发坠积性肺炎，也与普通医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎机制及治疗原则不同，通过提高对本病的认识，改进诊治方法，可使病患者获益㊂参㊀考㊀文㊀献１㊀ＨｏｌｍｅｓＢ，ＨａｒｂａｕｇｈＲＥ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ：ａｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，１９９３，３５（６）：８５５⁃８６０．２㊀ＶｅｎｔｕｒｅｙｒａＥＣ，ＨｉｇｇｉｎｓＭＪ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓｉｎｃｈｉｌｄｈｏｏｄａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｃｅ．Ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔｓａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣｈｉｌｄｓＮｅｒｖＳｙｓｔ，１９９４，１０（６）：３６１⁃３７９．３㊀ＭｃＬａｕｇｈｌｉｎＭＲ，ＷａｈｌｉｇＪＢ，ＫａｕｆｍａｎｎＡＭ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｂａｓｉｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍａｆｔｅｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｉｒｄｖｅｎｔｒｉｃｕｌｏｓｔｏｍｙ：ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９７，４１（６）：１４００⁃１４０３．４㊀ＤａｒｉｏＡ，ＤｏｒｉｚｚｉＡ，ＳｃａｍｏｎｉＣ，ｅｔａｌ．Ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇＳｃｉ，１９９７，４１（２）：１９５⁃２０２．５㊀ＬｅｖｉｎｅＮＢ，ＴａｎａｋａＴ，ＪｏｎｅｓＢＶ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｔｒａｕｍａｔｉｃａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｓｕｌｔｉｎｇｆｒｏｍｓｈａｋｅｎｂａｂｙｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００４，４０（３）：１２８⁃１３１．６㊀ＬａｒｓｏｎＰＳ，ＲｅｉｓｎｅｒＡ，ＭｏｒａｓｓｕｔｔｉＤＪ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏｃｕｓ，２０００，８（１）：ｅ４．７㊀ＰｕｒｇｉｎａＢ，ＭｉｌｒｏｙＣＭ．Ｆａｔａｌｔｒａｕｍａｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｏｆｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｆｅｒｉｏｒｃｅｒｅｂｅｌｌａｒａｒｔｅｒｙｗｉｔｈｄｅｌａｙｅｄｒｕｐｔｕｒｅ［Ｊ］．ＦｏｒｅｎｓｉｃＳｃｉＩｎｔ，２０１５，２４７：ｅ１⁃５．８㊀ＨｉｇａｓｈｉｄａＲ，ＨａｌｂａｃｈＶ，ＤｏｗｄＣ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｄｅｔａｃｈａｂｌｅｂａｌｌｏｏｎｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｏｆｃａｖｅｒｎｏｕｓｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｉｎ８７ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９０，７２（６）：８５７⁃８６３．９㊀ＶａｎＲｏｏｉｊＷＪ，ＶａｎＲｏｏｉｊＳＢ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｐｅｒｉｃａｌｌｏｓａｌａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｓ：Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｖＮｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２０１３，１９（１）：５６⁃５９．１０㊀ＣｕｍｍｉｎｇｓＴＪ，ＪｏｈｎｓｏｎＲＲ，ＤｉａｚＦＧ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｏｆｂｌｕｎｔｈｅａｄｔｒａｕｍａ，ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ａｎｄｒｕｐｔｕｒｅｏｆｐｒｅ⁃ｅｘｉｓｔｉｎｇｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｓａｃｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｌＲｅｓ，２０００，２２（２）：１６５⁃１７０．１１㊀ＹａｎｇＴＣ，ＬｏＹＬ，ＨｕａｎｇＹＣ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃａｎｔｅｒｉｏｒｃｅｒｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙａｎｅｕｒｙｓｍｆｏｌｌｏｗｉｎｇｂｌｕｎｔｃｒａｎｉｏｆａｃｉａｌｔｒａｕｍａ［Ｊ］．ＥｕｒＮｅｕｒｏｌ，２００７，５８（４）：２３９⁃２４５．１２㊀ＤｕｂｅｙＡ，ＳｕｎｇＷＳ，ＣｈｅｎＹＹ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍ：ａｂｒｉｅｆｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＮｅｕｒｏｓｃｉ，２００８，１５（６）：６０９⁃６１２．１３㊀ＣｏｈｅｎＪＥ，ＲａｊｚＧ，ＩｔｓｈａｙｅｋＥ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃａｎｄｉａｔｒｏｇｅｎｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｆｔｈｅｐｅｒｉｃａｌｌｏｓａｌａｒｔｅｒｙ．Ｒｅｐｏｒｔｏｆｔｗｏｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００５，１０２（３）：５５５⁃５５７．１４㊀ＣｏｈｅｎＪＥ，ＧｏｍｏｒｉＪＭ，ＳｅｇａｌＲ，ｅｔａｌ．Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００８，６３（３）：４７６⁃４８５．１５㊀ＢａｖｉｎｚｓｋｉＧ，ＫｉｌｌｅｒＭ，ＫｎｏｓｐＥ，ｅｔａｌ．Ｆａｌｓｅａｎｅｕｒｙｓｍｓｏｆｔｈｅｉｎｔｒａｃａｖｅｒｎｏｕｓｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙ⁃ｒｅｐｏｒｔｏｆ７ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ），１９９７，１３９（１）：３７⁃４３．１６㊀ＵｚａｎＭ，ＣａｎｔａｓｄｅｍｉｒＭ，ＳｅｃｋｉｎＭＳ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｃａｒｏｔｉｄｔｒｅｅａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９８，４３（６）：１３１４⁃３２２．１７㊀ＣｈｏｕｄｈｒｉＯ，ＧｕｐｔａＭ，ＦｅｒｏｚｅＡＨ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｅｘｔｅｒｎａｌｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｒａｉｎ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｉｎｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌＩｎｔ，２０１４，５：１６７．１８㊀ＳｉｍＳＹ，ＳｈｉｎＹＳ，ＹｏｏｎＳＨ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｉｎｔｅｒｎａｌｔｒａｐｐｉｎｇｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｐｅｒｉｃａｌｌｏｓａｌｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍｗｉｔｈｈｙｄｒｏｇｅｌ⁃ｃｏａｔｅｄｓｅｌｆ⁃ｅｘｐａｎｄａｂｌｅｃｏｉｌｉｎａｃｈｉｌｄ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌ，２００８，６９（４）：４１８⁃４２２．１９㊀ＬａｒｓｏｎＰＳ，ＲｅｉｓｎｅｒＡ，ＭｏｒａｓｓｕｔｔｉＤＪ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏｃｕｓ，２０００，８（１）：ｅ４．２０㊀ＹｕｅｎＣＭ，ＫｕｏＹＬ，ＨｏＪＴ，ｅｔａｌ．Ｒａｐｉｄｒｅｇｒｏｗｔｈｏｆａｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｃｏｉｌｅｄｔｒａｕｍａｔｉｃｐｅｒｉｃａｌｌｏｓａｌａｎｅｕｒｙｓｍ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＮｅｕｒｏｓｃｉ，２００７，１４（１２）：１２１５⁃１２１９．２１㊀ＮｇｏＤＱ，ｖａｎＲｏｏｉｊＷＪ，ＴｉｊｓｓｅｎＣ．Ｒａｐｉｄｌｙｇｒｏｗｉｎｇｔｒａｕｍａｔｉｃｃｅｒｅｂｒａｌａｎｅｕｒｙｓｍｗｉｔｈｅａｒｌｙｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，７０（６）：４９０．２２㊀ＫａｔｚａｎＩＬ，ＣｅｂｕｌＲＤ，ＨｕｓａｋＳＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｐｎｅｕｍｏｎｉａｏｎｍｏｒｔａｌｉｔｙａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｆｏｒａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００３，６０（４）：６２０⁃６２５．２３㊀ＢｉｒｓｃｈｅｌＰ，ＥｌｌｕｌＪ，ＢａｒｅｒＤ．Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｇｓｔｒｏｋｅ：ｔｏｗａｒｄｓａｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｌｙａｇｒｅｅｄｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｅｒｅｂｒｏｖａｓｃＤｉｓ，２００４，１７（２⁃３）：２４２⁃２５２．２４㊀Ｉｆｅｊｉｋａ⁃ＪｏｎｅｓＮＬ，ＨａｒｕｎＮ，ＰｅｎｇＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｏｆａｓｐｉｒａｔｉｏｎｐｎｅｕｍｏｎｉａｗｉｔｈｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃａｎｄｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｓｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｏｆｄｉｓｃｈａｒｇｅｌｅｖｅｌｏｆｃａｒｅｉｎａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．ＡｍＪＰｈｙｓＭｅｄＲｅｈａｂｉｌ，２０１２，９１（２）：１４１⁃１４７．２５㊀ＫｏｌｌｅｆＭＨ，ＷａｒｄＳ．Ｔｈｅｉｎｌｕｅｎｃｅｏｆｍｉｎｉ⁃ＢＡＬｃｕｌｔｕｒｅｓｏｎｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９８，１１３（２）：４１２⁃４２０．２６㊀ＫｕｔｉＥＬ，ＰａｔｅｌＡＡ，ＣｏｌｅｍａｎＣＩ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｏｎｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａａｎｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎ：ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＣｒｉｔＣａｒｅ，２００８，２３（１）：９１⁃１００．２７㊀ＭｕｓｃｅｄｅｒｅＪＧ，ＳｈｏｒｒＡＦ，ＪｉａｎｇＸ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅａｄｅｑｕａｃｙｏｆｔｉｍｅｌｙｅｍｐｉｒｉｃａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｏｆｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＪＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１２，２７（３）：３２２．ｅ７⁃１４．２８㊀ＲｅｌｌｏＪ，ＵｌｌｄｅｍｏｌｉｎｓＭ，ＬｉｓｂｏａＴ，ｅｔａｌ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｆｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｎｄｃｈｏｉｃｅｏｆｅｍｐｉｒｉｃａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｈｏｓｐｉｔａｌ⁃ａｃｑｕｉｒｅｄａｎｄｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２０１１，３７（６）：１３３２⁃１３３９．２９㊀ＳｉｎｇｈＮ，ＲｏｇｅｒｓＰ，ＡｔｗｏｏｄＣＷ，ｅｔａｌ．Ｓｈｏｒｔ⁃ｃｏｕｒｓｅｅｍｐｉｒｉｃａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｉｎ？ｌｔｒａｔｅｓｉｎｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ．Ａｐｒｏｐｏｓｅｄｓｏｌｕｔｉｏｎｆｏｒｉｎｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｅａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０００，１６２（２ｐｔ１）：５０５⁃５１１．３０㊀ＫｏｌｌｅｆＭＨ，ＣｈａｓｔｒｅＪ，ＣｌａｖｅｌＭ，ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆ７⁃ｄａｙｄｏｒｉｐｅｎｅｍｖｅｒｓｕｓ１０⁃ｄａｙｉｍｉｐｅｎｅｍ⁃ｃｉｌａｓｔａｔｉｎｆｏｒｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅ，２０１２，１６（６）：Ｒ２１８．３１㊀ＣｈａｓｔｒｅＪ，ＷｏｌｆｆＭ，ＦａｇｏｎＪＹ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ８ｖｓ１５ｄａｙｓｏｆａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｉｎａｄｕｌｔｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００３，２９０（１９）：２５８８⁃２５９８．３２㊀ＦｅｋｉｈＨａｓｓｅｎＭ，ＡｙｅｄＳ，ＢｅｎＳｉｋＡｌｉＨ，ｅｔａｌ．Ｄｕｒａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ７ａｎｄ１０ｄａｙｓ．Ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｎｎＦｒＡｎｅｓｔｈＲｅａｎｉｍ，２００９，２８（１）：１６⁃２３．３３㊀ＣａｐｅｌｌｉｅｒＧ，ＭｏｃｋｌｙＨ，ＣｈａｒｐｅｎｔｉｅｒＣ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙ⁃ｏｎｓｅｔｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｉｎａｄｕｌｔｓｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ８ｖｅｒｓｕｓ１５ｄａｙｓｏｆａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１２，７（８）：ｅ４１２９０．（收稿日期：２０１７⁃０６⁃１３）（本文编辑：王亚南）薛军，崔荣周，蒋勇，等．颅脑外伤后胼周动脉假性动脉瘤形成并发坠积性肺炎报道并文献复习［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志（电子版），２０１８，１１（２）：２４４⁃２４７．。
脑动脉瘤麻醉插管双侧瞳孔突然散大1例
，
，
( 如 为 枕 大疝 则 血 压 很 快 跌 降 )
而 其动脉瘤体 的再 次破 裂
脑 池 内 为 新 鲜 血 液 ；分 离 并 夹 闭 动 脉 瘤 颈 去 骨 瓣 减 压 硬 膜 与
，
，
出 m 之 发 生 更有 可 能 是 在 此 时
，
。
颞 肌 筋 膜 减 张缝 合深 昏迷 双 侧 瞳 孔 散 大 光
情较重 者 可 在
，
DSA
之 后 同时 以 GDC 血 管 内动脉 瘤 栓 塞
存活 长达
5 d 且
，
无 报 道 称 双 侧 瞳 孑 散 大 后 有 自主 呼 吸 的 消 失 L
，
术
。 ‘
一
’’
治疗
。
和 血 压 的骤 然 跌 降 故 可 排 除 枕大 疝 所 致 患 者 入 院之 际 颈 部 强 直 已
，
压 升 高 并非 主 要 由 躁 动 引 起 ( 否 则 心 率 将 呈 与 高 颅 压 相 反 的
心 率加快 ) 而是脑疝加重
，
，
、
m m
Hg
，
考 虑 动脉瘤 破 裂 与家 属 交 待 病 情 后 继 续
， ，
，
高 颅 压 恶 化 之 后 的 反 射 性 m 压 升高
"
，
开 颅 术 中见 硬 膜 张 力 高 加 强 脱 水 脑 室 引 流 后 切 开 硬 膜 见
…
，
SA H
大 宗 病 例统计 示 首 次 出 血 病 死 率 仅 为
，
，
12 ％
，
。
而 其生 存 者 中
，
69 ％
发 生 再 次 出 血 ；而 在 后 者 中 病 死 率 高 达
动脉瘤性蛛网膜下腔出血伴颅内血肿15例分析
重， 有意识 障碍、 神经系统定位体征者所 占比例高 ， 主要考虑
与 大 脑 半 球 脑 实 质 受 损 出 现 相 应 脑 功 能 障 碍 有 关 。伴 颅 内
血肿的动脉瘤性 Ｓ ＡＨ 与 ＡＶ 所 致 Ｓ Ｍ ＡＨ 不 同 ， 者青 年 男 后
性多见 ， 病高峰 ２ ～３ 发 Ｏ Ｏ岁 ， 痫 发 作 多见 ， 出 血 相 对 较 癫 再 ２０ 一ｌ ２ １ －３我 院 共 收 治 伴 颅 内血 肿 ０ ６Ｏ 一 ０ １０ 少 ， 隔 时 间 长 ， Ｔ 多 数 可 见 不 规 则 局 灶 性 高一 或 低 等 混 间 Ｃ 低 杂 密度 区 ， 强 后 见 不 规 则 密 度 升 高 区 ， 有 引 流 静 脉 及 供 增 伴
动 脉 瘤 性 蛛 网膜 下腔 出血 伴 颅 内血 肿 １ 分 析 ５例
刘 驰 郑 自龙 刘 杰 周 琴
湖 北 大 冶 市人 民 医 院神 经 内科 大 台 ４ ５０ ３ １０
【 关键 词】 蛛 网膜 下 腔 出血 ； 内血 肿 ； 像 学 检 查 ； 脉 瘤 颅 影 动
下起病 ， 现为头痛 １ 表 ３例 ， 吐 ８例 ， 识 障碍 ９例 ， 中一 呕 意 其 过 性 意 识 障碍 ３例 ， 侧 肢 体 偏 瘫 ５ ， 语 ２例 ， 神 症 状 一 例 失 精
２例 ， 膜 刺 激 征 阳性 １ 脑 ２例 ， 搐 ２ 。 抽 例
１ ３ 影 像 学 检 查 本 组 ｌ ． ５例 均 在 发 病 ６ｈ内经 头 颅 Ｃ 扫 Ｔ 描证 实 为 不 同 程 度 的 ｓ ＡＨ 伴 颅 内 血 肿 ， 中 半 球 前 间裂 积 其 血 伴 一 侧 额 叶 血 肿 ４例 ； 侧 裂 积 血 伴 ～ 侧 颞 叶血 肿 ５ ； 外 例 外 侧 裂 积 血 伴 一 侧 基 底 节 区 血 肿 ４例 ， 裂 积 血 伴 胼 胝 体 血 纵 肿 ２ 。１ 例 ５例 在 １ ６ｈ内 用 不 同 方 法 证 实 为 脑 动 脉 瘤 ， 中 ９ 其 例经 Ｄ Ａ检查证实为脑 动脉瘤 ， Ｓ ４例 因 病 情 相 对 较 重 ， 适 不 宜做 Ｄ Ａ 检 查 ， Ｃ Ｓ 经 ＴＡ 证 实 为 脑 动 脉 瘤 ， ２例 因 严 重 脑 疝 ， 生命 垂 危 而 未 行 Ｄ Ａ 检 查 ， 经 外科 行 急 诊 开 颅 探 查 术 ， Ｓ 神 术 中探 明 为 动 脉 瘤 破 裂 出 咀 。其 中大 脑 前 交 通 动 脉 瘤 ４例 ， 大 脑 前 动脉 瘤 ２例 ， 脑 中动 脉 瘤 ７ ， 内 动 脉 瘤 ２例 。 大 例 颈
外科学重点简答题大全(含答案)
外科学考试重点一.颅脑外科1、什么是颅腔的体积/压力关系？答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。
当代偿功能的消耗终于到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系。
★2、颅内压增高的临床表现有哪些？答:颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。
(1)可引起双侧外展神经不全麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，(2)头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓，(3)小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。
最后可导致脑疝。
★3、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。
导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。
临床表现主要有：①颅内压增高症状②生命体征明显改变③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。
⑤对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。
4、颅底骨折的临床表现和诊断依据？答:临床表现：①伤后逐渐出现皮下血淤斑。
颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。
②鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。
③颅神经损害症状、颅内积气等。
诊断主要靠临床表现。
5、急性颅内血肿手术指征？答：①脑疝形成患者。
②CT估计幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征。
③脑幕上血肿小于20ml，幕下血肿小于10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP大于2.67kpa或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT复查血肿扩大或迟发性。
④广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或ICP大于4kpa、临床症状恶化者。
外科学简答题大全
外科学考试重点颅脑外科什么是颅腔的体积/压力关系？答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。
当代偿功能的消耗总算到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系。
颅内压增高的临床表现有哪些？答:颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。
(1)可引起双侧外展神经不全麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，(2)头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓，(3)小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。
最后可导致脑疝。
3、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？答:小脑幕上占位病变或严峻脑水肿常常可引起颅内压增高。
导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及堵塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。
临床表现主要有：①颅内压增高病症②生命体征明显改变③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消逝，对侧瞳孔亦逐渐散大。
⑤对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。
颅底骨折的临床表现和诊断依据？答:临床表现：①伤后逐渐出现皮下血淤斑。
颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。
②鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。
③颅神经损害病症、颅内积气等。
诊断主要靠临床表现。
急性颅内血肿手术指征？答：①脑疝形成患者。
②CT估量幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征。
③脑幕上血肿小于20ml，幕下血肿小于10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP大于2.67kpa或临床病症脱水医治无好转且恶化，CT复查血肿扩大或迟发性。
④广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守医治情况下出现脑疝或ICP大于4kpa、临床病症恶化者。
脑出血患者的的护理2019.6
6.营养失调的护理措施
1.急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入 （<3克/d），因为钠潴留会加重脑水肿。
2.有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情给予 鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等， 5~6次/d,200~300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否 正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食 所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用， 现多用能全力、瑞素、瑞先等多元素肠内营养剂持续从胃管内 滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需热量。
• ３．主动功能锻炼：当患者的肌力已恢复时，应积极做主动运动弥补能下床 的患者，自己要外展肩关节。同时还要做屈曲和伸展肘关节，腕关节，握拳 和伸掌动作。下肢要坚持做外展和内旋动作，每次10分钟，每日2次。3-4周 后开始床上坐立训练，然后再站立行走。康复训练要持之以恒，循序渐进， 劳逸结合。
5.体温过高的护理措施
• （2） 严密监测生命体征特别是意识及瞳孔的变化。术后 24小时内易出现颅内再出血，当病人意识障碍继续加重，脉 搏缓慢，血压升高，考虑颅内再出血，要及时通知医生。
• （3） 神志清楚的病人，谢绝探视，以免情绪激动。 • （4） 脑出血昏迷的病人24-48小时内禁食，以防呕吐物
反流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。 • （5） 遵医嘱静脉静注脱水药物，降低颅压，适当使用降
治疗——调控血压
• 原则：
• （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压 升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内 压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。
• （2）血压≥200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平 稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平 180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg 或舒张压 100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅 压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低 幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压 <165mmHg 或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。
15个神经外科常规操作规范
肿瘤科惯例操作规范第一节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人浑身状况可耐受手术，且征生病人及家眷赞同的状况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包含：1.垂体微腺瘤。
2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内入侵者。
3.大型垂体腺瘤瘤休主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭小处 >1cm 。
4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦人路手术切除部分或大多半肿瘤以减少或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创建条件。
【禁忌证】1.浑身状况不可以耐受手术者。
2.彝咽及彝旁窦各样慢性炎症 .3.肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭小处 <1cm 。
4.蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。
5.肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。
6.病人及家厲拒绝手术者。
【术前准备】1.内分泌检查：包含垂体各样内分泌激索的放射性免疫学测定。
影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT 及 MRI 扫描。
头颅冠状 CT 扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔地点及鞍底骨质有无损坏。
3.药物准备：术前有垂体功能显然低下者，应于术前 3d 合适增补所需激索。
4.术前 3d 用抗生索溶液滴鼻、漱口，术前1d 剪鼻毛。
【操作方法及程序】1.麻醉与体位全麻下手术。
气管插管固定在吵嘴。
口咽腔内填塞纱布条以防备液体吸入气管。
病人半坐位，头后仰25 °，右旋15°?30°，术中应用 C 形臂 X 线机神经导航定位。
2.剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路(鼻孔较小者可用经唇下入路),惯例消毒铺巾。
在左边鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分别左边鼻中隔黏膜至蝶窦前壁 ,离断鼻中隔软骨与骨性部分连结处，沿筛骨垂直板右边连续分别直至蝶窦前壁。
布置手术显微镜，沿筛骨垂直板双侧置入扩充器，牵开双侧黏膜。
咬除筛骨垂直板，显现蝶骨嘴。
3.切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显现鞍底。
蝶窦前壁的前端双侧可见蝶窦张口，是蝶窦前界，勿高出此界，防备进人颅前窝。
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疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者急诊探查术的麻醉处理 牟虹;陈登奎;刘英海;胡宇;程宏玮;殷雁斌;胡俊梅;骆沙舟;张莉 【摘 要】目的：探讨疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者急诊探查术的麻醉处理原则。方法我科与神经外科合作，采用静脉快速诱导气管插管、静吸复合维持麻醉的方法，对16例疑为动脉瘤性脑血肿脑疝行急诊探查术的患者进行了麻醉处理。术中监测ECG、IBP、HR、SpO2、CVP、PETCO2及尿量。结果16例患者术后均证实为动脉瘤性脑血肿脑疝患者。全组患者均未行DSA或CTA检查，急诊手术清除血肿，探查并夹闭动脉瘤，麻醉过程顺利，无手术死亡病例。结论对疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者行急诊探查术时，需多学科的协作配合，快速平稳的麻醉诱导与维持、保障患者围术期生命体征的平稳、解除患者的颅内高压是抢救患者生命的关键。
【期刊名称】《西南国防医药》 【年(卷),期】2014(000)006 【总页数】3页(P636-638) 【关键词】动脉瘤;脑血肿;脑疝;急诊;探查术;麻醉 【作 者】牟虹;陈登奎;刘英海;胡宇;程宏玮;殷雁斌;胡俊梅;骆沙舟;张莉 【作者单位】610021 成都，解放军 452 医院麻醉科，神经外科;610021 成都，解放军 452 医院麻醉科，神经外科;成都军区总医院麻醉科;610021 成都，解放军 452 医院麻醉科，神经外科;610021 成都，解放军 452 医院麻醉科，神经外科;610021 成都，解放军 452 医院麻醉科，神经外科;610021 成都，解放军 452 医院麻醉科，神经外科;610021 成都，解放军 452 医院麻醉科，神经外科;610021 成都，解放军 452 医院麻醉科，神经外科 【正文语种】中 文 【中图分类】R743 颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因[1]，我院将部分蛛网膜下腔出血并颅内血肿且出现脑疝的患者，作为疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者来处理。此部分患者入院时的病情已相当危重，出现单侧或双侧瞳孔散大、呼吸不规则等危象[2]。麻醉科在得到神经外科手术通知后，立即进行麻醉准备和处理，为患者赢得宝贵的抢救时间。现将我院2005年5月～2012年12月对16例未行DSA或CTA检查的疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者的麻醉处理汇报如下。 1.1 病例资料 本组共16例，男7例，女9例，年龄38～89岁，平均59.5岁。ASA分级Ⅲ～Ⅴ级；术前合并高血压7例，冠心病2例，糖尿病1例。入院时均呈昏迷状，一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大7例。其中5例呼吸已不规则，立即请麻醉科医师和ICU医师紧急气管插管。Hunt-Huss分级Ⅲ级1例，Ⅳ级8例，Ⅴ级7例。全组患者均有蛛网膜下腔出血并颅内血肿。 1.2 手术方法 取血肿侧或瞳孔散大侧进颅，经扩大翼点入路，骨窗尽量靠近颅前窝底并咬除蝶骨嵴，先清除部分血肿降低颅压。如果减压不理想暴露困难，可穿刺侧脑室或切除部分颞极及额极。在显微镜下解剖侧裂，沿颈内动脉由近向远顺血肿方向探查，发现并夹闭动脉瘤，冲洗血性脑脊液；罂粟碱湿敷显露的各动脉，冲洗脑池。其中15例去除了骨瓣。 1.3 麻醉方法 术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。入手术室后，立即行桡动脉穿刺置管测压，并以此作为基础血压。9例入手术室前未行气管插管的患者，麻醉诱导采用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼3～6 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg顺序给药，待药物充分起效后行气管插管；5例已行气管插管的患者上述药物减半给予，立即开始手术。术中严密监测心律和血压，应用艾司洛尔、尼卡地平、去氧肾上腺素等血管活性药物及麻醉药品将心率维持在60～100次/min；血压维持在基础血压的70%～100%。插管后连接麻醉机行机控呼吸，潮气量(VT)8～12 ml/kg，呼吸10～14次/min。行锁骨下静脉或股静脉穿刺植入中心静脉导管测压。术中采取静吸复合维持麻醉，持续泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，分次静推芬太尼和维库溴铵，并吸入0.7%～1.5%的异氟醚。术中监测ECG、IBP、HR、SpO2、CVP、PETCO2(维持在30～35 mmHg)及尿量，并适时行血气分析。术前即开始给予尼莫地平，剂量为7.5～15 μg/(kg·h)。快速补充胶体(万汶等)扩容，维持中心静脉压在6～10 cmH2O。采用自体血回输机回输自体血，多巴胺3～5 μg/(kg·h)泵注，保持尿量>1～2 ml/(kg·h)，从而保证患者全身尤其是脑部的血液灌注。术后所有患者均带管送入ICU，待各项生命体征平稳后，再拔除气管导管。 本组16例麻醉准备和处理快速及时，诱导均平稳，无血压骤升或呛咳等。诱导后，血压均有一定程度的下降，但均在正常范围内。所有患者均未刻意使用控制性降压。开颅之后均有明显的血压下降，通过快速补充胶体(万汶等)扩容，给予苯肾上腺素30～50 μg静脉注射及多巴胺3～5 μg/(kg·h)泵注后血压趋于稳定。5例患者在手术过程中出血较多，通过放置临时动脉夹或短时压迫同侧颈动脉来控制出血，并采用自体血回输技术，维持了全身的灌注，最终顺利完成手术。3例老年患者在开颅之后出现室性早搏，经过给予利多卡因50～100 mg静脉注射后，室性早搏消失，未对血流动力学造成明显影响。全组患者均安全返回ICU，无手术死亡病例。 SAH并颅内血肿且出现脑疝的患者是一类极危重的患者。由于颅内动脉瘤是SAH的首位病因，我们把此类患者视为疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者来处理。处理的首要原则是：快速。我院的做法是：神经外科医师一旦发现此类患者，且患者已出现瞳孔散大、呼吸不规则等危重情况，又的确无条件或时间不允许行DSA或CTA检查[3-4]，将及时通知麻醉科和手术室立即准备手术。麻醉科的医师在接到通知后，立即派遣1名有经验的麻醉医师到现场，在患者进行术前准备时，对患者的情况进行访视和评估；另有1名麻醉医师立即在手术室内进行麻醉和抢救物品的准备。 患者一旦进入手术室，就开始麻醉诱导和处理。此类患者病情已很危重，麻醉诱导一定要保持平顺，避免血流动力学的剧烈波动。选择对血流动力学影响小的药物，待麻醉药物完全起效后再行气管插管，避免呛咳等情况的发生。不需要常规进行控制性降压，因为如果控制性降压运用不当，可导致整个大脑的脑灌注压下降[1]。手术打开硬脑膜后，血压会有明显下降，此时一定要有预判，避免血压波动幅度过大造成动脉瘤跨壁压的增大，增加出血的风险。可以适当补充血容量，用去氧肾上腺素分次小剂量静脉推注及多巴胺泵注等办法，将血压维持在基础血压的70%～100%。通常对于一般情况好的动脉瘤患者，采用高张高容量性血液稀释法来增加流经动脉狭窄区域的脑血流，维持中心静脉压在8～12 cmH2O。而对于此类危重患者，建议容量负荷不要过重，将CVP维持在6～10 cmH2O。如果术中出现动脉瘤的再次出血，通过外科医师放置临时动脉夹或短时压迫同侧颈动脉来控制出血，同时快速扩容，并采用自体血回输机回输自体血，小剂量多巴胺泵注，保持尿量>1～2 ml/(kg·h)，维持全身的灌注。 此类患者一定注意预防脑血管痉挛，通常在诊断之后立即给予钙通道阻滞剂尼莫地平，它能够抑制颅脑损伤所引起的内皮素(ET)升高，可有效地缓解蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，改善脑血流，使脑组织缺血性损伤明显减轻[5]。应严密监测血压，以不影响血压为前提，找到一个平衡点。预防神经系统并发症是此类患者手术治疗的关键点，麻醉医师必须做好脑保护措施。我们维持PETCO2在30～35 mmHg，呈轻度过度通气[6]。术中使用甘露醇、呋塞米、肾上腺皮质激素等降低颅内压。还可通过腰部或脑室置管引流脑脊液，前提是必须谨慎缓慢，切忌在打开硬脑膜前大量引流脑脊液，以免出现脑疝或跨血管壁压突然增加。 对疑为动脉瘤性脑血肿脑疝患者行急诊探查术，需要多学科协作来完成。在第一时间完成各科相关检查和治疗，第一时间解除患者的颅内高压，给患者带来更多生存的希望。快速平稳的麻醉诱导与维持、保障患者围术期生命体征的平稳、预防及减少术后并发症非常关键。
【相关文献】 [1] Fun-Sun F Yao.YAO & ARTUSIO 麻醉学[M].6版.北京:北京大学医学出版社,2009:570-579. [2] Lai JD,Siu KH.Poor grade aneurismal subarachnoid hemorrhage:outcome after treatment with urgent surgery [J].Br J Neurosurgery,2003,53:1275-1282. [3] 陈轶,孙清荣,廖翠薇,等.CTA 减影法在颅内动脉瘤检查中的应用价值[J].第三军医大学学报,2007,29(22):2197-2198. [4] Chen CY,Hsieh SC,Choi WM,et al.Computed tomography angio-graphy in detection and characterization of ruptured aneurysms or cerebral artery aneurysms:a uncommon location for emergent surgical clipping[J].Clin Imaging,2006,30(2):87-93. [5] 沈光建,邹咏文,许民辉.尼莫地平对兔脑损伤后内皮素变化的影响及其意义[J].第三军医大学学报,1998,20(2):162. [6] 郭亮.颅内动脉瘤夹闭术24例麻醉处理体会[J].中国医药指南,2011,9(27):106-107.