颅内动脉瘤夹闭术的麻醉(一)
手术讲解模板：前交通动脉瘤夹闭术
（3）分离动脉瘤：如果前交通动脉瘤的 瘤顶指向前方或下方,则分离到视交叉之 上和打开终板板池即可看到动脉瘤。将动 脉瘤与视交叉分开，然后利用分离技术将 动脉瘤显露出来。如动脉瘤顶指向上方或 后方，则需切开并吸除部分额叶的直回方 能显露动脉瘤。切开的部位由以下结构围 成：①视神经与额叶的交界线（
）；或缓缓吸除从纵裂和胼胝体池中流出 的脑脊液，此时应耐心，不可用力牵拉脑 组织造成创伤。在显微技术操作下，只需 将脑牵离矢状窦1.5～2cm即可显露动脉瘤。 ②有时需电凝切断1～2支汇入矢状窦的桥 静脉。
手术资料：前交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
沿纵裂逐步深入，在胼胝体咀之前先可看 到两侧胼周动脉，循之逆向分离即可到达 前交通动脉区，此处距硬脑膜切开处约深 6cm。这种入路很易显露两侧A2段，但不 能首先显露A1段，有时需吸除一部分直回 脑组织方能看到A1段，故当动脉瘤过早破 裂时，无法控制A1段以止血。但在显微技 术操作中这种情况较
概述：
前交通动脉瘤发生于大脑前动脉与前交通动脉相汇处的远侧角。80%的前 交通动脉瘤病人的两侧大脑前动脉A1段管径不相等。由于受血流冲击的影 响，动脉瘤多发生在A1段管径较大的一侧，只有2%的病人动脉瘤发生于 A1段较小的一侧。Yasargil报告375例前交通
手术资料：前交通动脉瘤夹闭术
概述：
动脉瘤，52.5%发生于左A1与前交通动脉交界处，28.8%发生于右A1与前 交通动脉交界处，还有18.7%发生于中间部分（图4.4.2.2-3）。前交通动 脉本身的解剖变异也很多，在处理动脉瘤时应加以注意。 前交通动脉瘤发生于大脑前动脉与前交通动脉相汇
手术资料：前交通动脉瘤夹闭术
手术步骤：
逆向分离至前交通动脉，在此处显露左A1 段。瘤顶指向上方的动脉瘤显露较易，有 的动脉瘤被直回掩盖，需予以切开。对侧 A2近段和Heubner回返动脉可被掩盖，可 先分离出A2远段，逆向分离至前交通动脉 区，将动脉瘤稍向前推，即可看清前交通 动脉区，将动脉瘤稍向前推，即可看清左 A2与前交通动脉
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理
颅内动脉瘤夹闭手术的麻醉处理1.2麻醉方法：术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。
入室后行BP、ECG、SPO2、PetCO2监测。
麻醉诱导用药为咪唑安定1-2mg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1-2mg/kg，芬太尼4-5ug/kg，维库溴胺0.1mg/kg。
麻醉维持以微量泵输注维库溴胺与瑞芬太尼合剂（2mg瑞芬太尼+14mg维库溴胺用生理盐水稀释至50ml）,开始按瑞芬太尼0.1-0.12ug/kg.min的速率泵注，打开异氟烷浓度至0.8-1.2%。
麻醉后行桡动脉及锁骨下静脉穿刺测压。
在切皮、开颅骨等手术刺激大的步骤静脉追加0.05-0.1mg芬太尼。
采取过度通气维持PaCO2在30-35mmHg。
剪开硬膜之后给予甘露醇0.5-1mg/kg或呋塞米10-20mg静注。
动脉瘤夹闭后给予晶体、胶体或血液将中心静脉压升高至10-12mmHg。
随着手术时间的延长，逐渐降低瑞芬太尼的静脉输注速率至0.05ug/kg·min。
术终前先停静脉泵泵注的瑞芬太尼和维库溴胺，吸入0.5-0.8%异氟烷。
术终吸痰、拔管前静注利多卡因1mg/kg和或艾司洛尔0.5mg/kg。
2 结果诱导后患者血压低于基础值，但MAP均在55mmHg以上。
气管插管，开颅期间血压稳定，心率稍快，无一例动脉瘤破裂。
分离动脉瘤时破裂1例，经控制性降压后完成血管夹闭。
其余13例均顺利完成手术。
讨论：颅内动脉瘤是动脉内腔局部的扩张，动脉壁的局部脆弱，内部压力增加而引起的一种瘤性突出。
颅内动脉瘤病人手术时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高。
麻醉管理的目标为控制动脉瘤的跨壁压，同时保证足够的脑灌注、氧供和术野暴露充分，使脑松弛。
动脉瘤跨壁压差（TMP）=瘤内压（动脉压）-瘤外周压（ICP），实际上等于脑灌注压（CPP=MAP-ICP）。
因此评估麻醉药对CPP的作用需要通过其对MAP和ICP的影响来进行评判。
多发性颅内动脉瘤夹闭术的麻醉体会
除窦腔 内真菌 团块 ， 术 中联 应用 鼻 Ｅ Ｎ Ｌ ＷＤ后 进入 上颌 窦可
以清除一些经 中鼻道 上颌窦 口无 法处 理 的病 变 。如 窦前 内角 、
多发性颅 内动脉 瘤夹 闭术的麻醉体会
袁 宝兴 曹艳玲 杨 华
袭性真菌性鼻窦炎最常见 。致病菌 以曲真菌感染 最多见 。好发 无复发 。 于女性 。本组病 例女性 占 ６ ６ ． ７ ％。而且在 症状 、 体征 上患者 与 慢 性鼻炎 、 鼻窦炎无明 显异 常。术前影 像学 检查对 真菌 性鼻 窦
炎的诊 断具 有重要参 考价值 。Ｃ Ｔ或 ＭＲ ］检查可 发现上颌 窦 影 。临床上结合有浓涕或涕中带血 丝 ， 即可获得明确诊断 。
除窦腔的病变组织 ， 使鼻 腔鼻窦得到充分引流 ， 所 有病例 均取满 气。从而改变真菌赖 以生存 的环境 Ｊ 。本组病例经鼻内镜下 双
取得 了良好 的治 疗效果 。术 意 的疗效 。由此说 明 Ｏ ＭＣ在真 菌性鼻 窦炎 的发病 及转 归 中有 径路手术治疗而未应 用真菌 药物 ，
着 重 要 的作 用 。 、
中国耳鼻咽喉颅底外科 杂志 ， ２ ０ ０ ７ ， １ ３ （ ４ ） ： ２ ９ ７
目前手术治疗是本病的首选治疗方 法。采 用鼻 内镜下 双径 路手术治疗真菌性鼻窦炎较传 统柯 一陆氏手术 或单纯鼻 内镜下 Ｍｅ ｓ ｓ ｅ ｒ ｋ ｌ ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ 术有视野清楚 ， 创伤 小 ， 能保护鼻 腔鼻窦 正常 黏膜
中处理 的彻底性和术后 的随访示 保证 疗效 的主要 因素。
经本组临床观察认 为 ： 经鼻 内镜下双径 路手 术是 治疗 真菌
真菌性鼻窦炎 以单侧 单个 上颌窦或 上颌窦 筛窦 发病 多见 ，
颅内动脉瘤显微夹闭术的麻醉处理
及 留 置 导 尿 尽 可 能 在 全麻 后 进 行 ； 安 装 头 架 、 皮 及 颅 骨 钻 在 切 孔 时应 适 当 加深 麻 醉 ， 组 有 ３例 在 安 装 头 架 时 ＭＡ 曾 反 本 Ｐ 应 性 地 长 高 至 １ ０ｍ １ ｍＨｇ以 上 ， 虑 仍 麻 醉 过 浅 。 考 ３２ 体位 ． 取 轻 度 头 高 斜 坡 位 （５ ０） 头 架 固定 时 避 免 １ ～２ 。。
颅 内 动 脉瘤 夹 闭术 麻 醉 要 求 高 ， 前 、 中均 可 能 出现 动 术 术 脉 瘤 破 裂 ， 有 较 高 的病 死 率 、 残 率 ， 醉 处 理 有其 特殊 性 。 具 致 麻 我院 ２０ ０ ５年 １ 一 ２ ０ 月 ０７年 １ ２月 共 施 行 动 脉 瘤 显 微 夹 闭 术 ３ 例 ， 报道如下 。 １ 现
而 未 行 降 压 外 ， 余 病 例 均 在 分 离 或 夹 闭 动 脉 瘤 前 用 硝 普 钠 其
（ 始 速 度 为 ０ ４ ／ｋ ・ ｎ ） 异 丙 酚 行 控 制 性 降 压 ， 平 初 ． ｇ （ｇ ｍｉ）加 将 均 动 脉 压 降 低 至 基 础 值 的 ７ ％ ～８ ％ 。夹 闭 动 脉 瘤 后 立 即 ０ Ｏ 停 止 降 压 ， 适 当减 浅 麻 醉 ， 平 均 动 脉 压 恢 复 至 术 前 水 平 。 并 使
引起 呛 咳 ）把 握 气 管 插 管 时机 等 。气 管 插 管 技 巧 熟 练 可 防 止 、 或 减 轻 因应 激 反 应 而 引起 的严 重 高 血 压 。 ３ １２ 减 轻 疼 痛 刺 激 ．． 腰 大 池 、 静 脉 穿刺 置 管 等 有 创 操 作 股
测 。术前 动 脉瘤 已破 裂且 脑 肿胀 明 显者 在全 麻 后 行 腰 大 池 置 管 。不 行 过 度换 气 。 除 ４例 术 前 一 般 情 况 差 、 中 出 血 量 多 术
动脉瘤手术的全程麻醉管理
副标题
前言
▪ 颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉，麻醉科医生应在术前了解患 者所有器官系统的病理生理状态、外科及监测的需要，进行术前 评估并制定合理的麻醉方案。
病例摘要
▪ 患者，女，47岁，体重55kg ▪ 主诉：突发头痛11天，左眼睑下垂5天。 ▪ 现病史：患者于入院前11天无明显诱因下突发头痛，并出现短暂意识障
麻醉管理总结
▪ 为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定，麻醉 需维持相对较深；在开颅过程采用过度通气，维持动脉血二氧化 碳分压（PaCO2）在4kPa（30mmHg）左右。
▪ 为便于分离动脉瘤，在接近母动脉前开始控制性低血压。在液体 管理上近年来主张脑动脉瘤手术患者，为防止脑血管痉挛，倾向 于扩容，有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。
谢谢观看
深入思考
▪ 优化液体管理 ▪ 脑外科手术应当慎用胶体液，手术出血量并不大，血色素尚可，
术中补充的1,000ml胶体液欠妥当，易引起脑水肿。
深入思考
▪ 血压管理 ▪ 血压和脑灌注压的维持是此类手术的管理难点，我国《重症动脉
瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015版）》中提出，目前尚 不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳BP水平，动脉瘤处理前 可将收缩压控制在140～160mmHg（中等质量证据，强推荐）。
术后转归
▪ 术后第一周 复查头颅CT左侧额颞叶出血较前吸收，脑水肿减轻； 肺部CT：两肺炎性病变较前进展，右侧气胸基本吸收。
▪ 术后第二周 复查头颅CT示：左侧额颞叶出血及头皮血肿较前吸 收，脑肿胀好转（图1）。肺部CT示：左肺炎性病变较前明显吸 收，右肺炎性病变基本吸收。
术后转归Βιβλιοθήκη 术后转归▪ 出院 患者呈睁眼昏迷状态，四肢刺痛无反应，自主呼吸尚可， 无呼吸困难，无呕吐及抽搐，P 95次/分，RR 18次/分（规则）， BP 100/65mmHg（血压需要血管活性药物维持）。
颅内动脉瘤手术的麻醉ppt课件
二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理
（一）术前评估
诊断、神经系统检查、病房血压记录
SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改 变、QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变 与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内 科会诊，行心脏彩超相关检查
▪ SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎 ▪ SAH后并发的肝肾损伤
颅内动脉瘤手术的麻醉
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一.颅内动脉瘤的相关问题
颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。 多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH）， 进而表现相应的临床症状。 （一）流行病学 SAH年发病率约为0.5-2/10000，34%由动脉瘤破裂引起； 动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。
▪ 术中自体血回输
（四）麻醉诱导
▪ 原则：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血压升高， 维持平稳脑灌注压前提下控制血压
▪ 常用药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托 咪酯、丙泊酚；顺式阿曲库铵，维库溴铵；艾 司洛尔，拉贝洛尔
▪ 急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量 ▪ 诱导后，局部浸润麻醉，抑制上头钉、去骨瓣的应激
--Rhoton AL. Neurosurgery 51[Suppl 1]:121–158, 2002
▪ 动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2.5cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤
（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗
▪ Hunt & Hess 分级
0 级 未破裂动脉瘤，有/无神经症状 Ⅰ级 无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他
颅内动脉瘤夹闭术患者手术室麻醉前血压控制42例临床护理
妥善管理导尿管 ， 防止患者 在术 后 因体位 改变或 异物 压迫 等 致导尿管不畅引 起膀 胱满涨 ， 使 患者 因排 尿不 畅而烦 躁不 安
致血压过高 。因此 ， 注 意定 时观察 导尿 管通 畅 与否及 尿量 变 化 。对入 院后未 留置导 尿 的患者应 在麻 醉后 再进 行导 尿 ， 这
（ ６ ４± ２ ． ７ ） 岁 。人 院后 经 Ｄ Ｓ Ａ或 Ｃ Ｔ Ａ明 确诊 断 为颅 内动 脉 瘤， 动脉瘤部位 ： 前交通动脉瘤 ｌ ２例 ， 大脑 中动脉瘤 ２ １ 例， 后
交通 动脉 瘤 ９例 。根 据 Ｈ ｕ ｎ ｔ —Ｈ ｅ ｓ ｓ评级 ： ０级 ３例 ，Ｉ级 １ ４
例， Ⅱ级 １ ５例 ； ７例既往高血压 合并 糖尿 病病史 ， １ ３例 患者 仅 有高 血压 病史 （ 其 中又 ３人 平 时未行合 理降压 治疗 ） ， 其余 ２ ２
例既往无 特殊基 础疾 病病史 。人 院时检 查血 尿 常规 、 凝 血 常 规、 生化组合 等相关均未见特殊异 常 ， 所 患者 人 院时血压 为 （ １ ７ ９ ／ １ １ ０ ）一（ １ ９ ６ ／ １ ２ ４ ） ｍ ｍ Ｈ ｇ （ １ ｍ ｍ Ｈ ｇ＝０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） ， 平 均 为１ ８ ２ ／ １ ０ １ ｍ ｍ Ｈ ｇ 。 １ ． ２ 血压监测 所 有患 者在 进入手 术室 后 由责任 护 士予 以
通 知医生 ， 并 做好相 关救 治准 备 。已经 出血 的患者 往往 在 术
平卧时一侧臀部压 迫导 尿管约 １ ． ５ ｈ ， 另外 １ 例 因护工转 移患
颅 内压保 持稳定 对 降低动 脉瘤术 前 破裂 的
１ ． １ 临床资料
风险至关重要 ， 而颅 内动脉瘤 患者 术前 保持绝 对平 卧位 不仅 是保持颅 内压稳定 的重 要方 法 ， 同样也 减少 了 因颅 内压波 动 而造成患者产生不必要 的头痛 、 恶心 等不适 ， 进一 步减少对 血 压的不 良刺激 。颅 内压保持 的波 动也在一定 程度上 反应在 血 压的波动上 ， 不正确的体位易发生导致 血压 大幅度波 动 ， 增 加 了动脉瘤破裂 的风险 ， 因此 责任 护士 向患者 解释 体位 保持 的 重要性 ， 使患 者理 解并 积极配合 ， 术前应保持绝对平 卧位 。 ３ ． ３ 保证尿路通 畅 部分患者在入 院后 已留置导尿 ， 术前 应
颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理41例分析
［Ｊ Ｍ ｉ ｍａＨ，Ｈａａｈ Ｙａ ａｉａ ｅ ａ． ｉｄｓｕｂ ｎｅ １ ｔ ｏ ｙ ｓｉ Ｒ， ｎｇｓｗａＮ，ｔ ｉＧａｔ ｉ ｒａ ｃｓ ｔ
ｉ ａ ｉｎ ｓｗｉｈ ｐ ｎ ｉ ｅ ｉｌｔｇ ｎ ａ ｅ ｉｎ ： ｌ ｉａ ｈ — ｎ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｏ ｔｎｅｍ ｄａ ｅ ｍｅ ｔ ｌｌｓｏ ｓ ｃｉ ｃ ｌｃ ａ ｎ
者 比较 差 异 有 统 计 学 意 义 （ Ｏ ０ ） 患 者 在 穿 着 ＡＦ 加 Ｐ＜ ． １ 。 ０ 针 刺 比 仅穿 着 ＡＦ 情 况 下 步 行 速 度 明显 增 加 ， 者 比较 差 Ｏ 两 异 有统 计 学 意义 （ Ｐ＜ Ｏ Ｏ ） ． １ 。并 且 表 明 患 者 在 穿 着 ＡＦ 加 Ｏ 针 刺 的情 况 下 步 行 速 度 最 快 。健 康 人 组 在 不 穿 着 ＡＦ 和 穿 Ｏ 着 Ａ Ｏ情 况下 ， 行 速 度 没 有 明显 的 变 化 ， Ｆ 步 ２者 比 较 差 异 无
３ ２ Ａ ０及 针刺 对 步 行 效 率 的 影 响 结 果 显 示 ， 者 Ｐ Ｉ ． Ｆ 患 Ｃ 在 穿 着 ＡＦ 情 况 下 比不 穿 着 ＡＦ 情 况 明显 降 低 ， Ｏ Ｏ ２者 比较 差异有统计学意义 （ Ｐ＜Ｏ Ｏ ） ． １ 。在 穿 着 ＡＦ 加 针 刺 情 况 下 ０ 比仅 穿 着 ＡＦ 情 况 明 显 降 低 ， Ｏ ２者 比较 差 异 有 统 计 学 意 义 （ Ｐ＜Ｏ Ｏ ） ． １ 。并 且 表 明 患 者 在 穿 着 ＡＦ 加 针 刺 的 情 况 下 Ｏ Ｐ Ｉ 低 。健 康人 组 在 不 穿 着 Ａ Ｏ 与 穿 着 ＡＦ 情 况 下 比 Ｃ最 Ｆ Ｏ 较 ， 着 ＡＦ 时 Ｐ Ｉ 穿 Ｏ Ｃ 明显 升 高 ， ２者 比较 差 异 有 统 计 学 意 义
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颅内动脉瘤夹闭术的麻醉(一)
【摘要】颅内动脉瘤患者手术治疗时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导期及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高，而一旦发生破裂，病死率高达50%以上〔1〕，所以对麻醉管理带来了一定难度，术中麻醉管理平稳得当，为手术的成功奠定了良好的基础。
【关键词】静吸复合麻醉；气管内插管；控制性降压；颅内动脉瘤夹闭术
1资料与方法
1.1一般资料
颅内动脉瘤手术患者10例，年龄36岁~67岁，男4例，女6例，术前均为蛛网膜下腔出血后住院手术治疗，ASAⅠ级~Ⅲ级。
1.2麻醉方法
术前0.5h给患者肌肉注射阿托品0.5mg，咪唑安定5mg。
麻醉方式采用气管内插管，静吸复合麻醉。
麻醉诱导用福尔利0.2mg/kg~0.4mg/kg，维库溴铵0.15mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg~0.2mg/kg，芬太尼4μg/kg〔2〕，氟哌利多0.1mg/kg，快速诱导气管插管，术中维持用异氟醚持续吸入，芬太尼、维库溴铵间断追加，连续ECG、BP、SpO2持续监测，根据血压水平和尿量，调整输血输液速度。
其中有3例患者术中采取控制性降压〔3〕，使平均动脉压保持在9.33kPa~10.66kPa（70.0mmHg~80.0mmHg）水平，术毕患者带气管导管送回ICU。
2结果
10例患者术中BP、ECG、SpO2维持平衡，无一例血管破裂、痉挛，术后恢复良好。
3讨论
颅内动脉瘤是为颅内动脉壁上的异常突起，好发于脑底大动脉上，常伴管壁结构的薄弱和缺损，内部压力增高而引起的一种瘤状突出。
70%~80%为先天性的，其余为动脉硬化性和感染性的动脉瘤约占18%，极少数可以由外伤引起。
据统计，每13000人中，每年就有一名蛛网膜下腔出血的患者。
而蛛网膜下腔出血的原因中，颅内动脉瘤占51%，该病多见于青、中年患者。
起病急、症状重，如救治及时，非但可免于死亡，还可获得治愈，所以值得重视。
为确保颅内动脉瘤患者手术平稳顺利，我认为麻醉处理主要应注意以下几点：
3.1术前准备必须充分
一般原则同脑出血的患者，对术前情绪紧张者应加用安定剂，剂量相对较大。
如术前已处于中等意识障碍、偏瘫并有早期去大脑强直和神经障碍者，必须积极内科治疗及降低颅内压，解除脑血管痉挛，并卧床休息防止呛咳、便秘，控制血压在接近正常范围。
3.2心电监测
术前对心电异常的患者应力求弄清病因，因颅内动脉瘤破裂患者大多合并心律失常。
3.3麻醉诱导必须力求平稳
如血压过高则先控制在合理的水平后再开始诱导，同时诱导剂量要相对较大，尽可能减少气管插管所引起的心血管反应。
我们体会采用咪唑安定量相对较大，氟哌利多、芬太尼、福尔利等静脉麻醉药的相对降压作用，再结合局部表面麻醉，或复合静脉注射利多卡因60mg，可减轻气管插管时的心血管反应。