肝内胆管结石教学文案

肝内胆管结石教学文案一例肝内胆管结石患者护理查房责任护士吴雪介绍病例：患者陈铁良，男，68岁，因“反复上腹部疼痛8月余，行ERCP+胆道支架置入术后4月”入院，查T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg。

发育正常，营养中等，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

心肺查体未见明显异常。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可见约15cm手术瘢痕，下段切口可见一直径约4cm包块，质地软，可回纳腹腔。

腹肌软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肾区无叩痛。

肝脾肋下未及。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

腹部彩超提示：肝内胆管结石，胆总管置管术后。

医师查看病人后指示：患者既往4个月前因肝内胆管结石，胆总管结石出现胆道感染，而行胆道支架置入引流，现复查彩超未见明显胆总管结石，可考虑再次行ERCP检查，取出胆道支架，同时明确是否仍有胆总管结石，则同时再次取石治疗。

拟上午完善相关术前准备，下午行ERCP检查及治疗。

遵执，继观。

患者于第二天复查未见明显胆管结石，于3月10号行ERCP术，术后未见明显胆总管结石。

取出十二指肠镜，结束操作。

术后处理措施：予以禁食，护肝及补液等对症支持治疗。

术后应当特别注意观察的事项：监测生命体征，防治胆道感染。

一、肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。

它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。

一般为胆红素结石。

肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。

肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。

二、病理生理左右肝管汇合形成肝总管。

右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。

肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。

还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。

肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。

可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。

肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。

狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。

少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。

三、发病特点1、发病年龄普遍为30-50岁，但如今很多20多岁的人很会患此病；2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作；3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢；7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；8、全身状况受影响明显，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明显贫血；9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。

四、临床表现肝内胆管结石的症状很不典型。

在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。

但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。

其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。

在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。

体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛。

这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。

肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。

无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。

但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。

有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。

五、护理诊断1、腹痛与胆道系统结石、梗阻、感染有关。

2、体温过高与全身炎症反应有关。

3、有体液不足的危险与禁食、呕吐、发热有关。

4、营养失调，低于机体需要量与长期消化不良、多次手术导致消耗增加有关，主要表现为食欲差、活动无耐力、血生化指标低于正常、消瘦等。

5、焦虑、预感性悲哀与疾病反复复发有关，主要表现为对治疗失去信心，情绪低落、护理部合作。

6、有T管引流效能降低的危险与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。

7、组织血灌流量不足与急性梗阻性化脓性胆管炎有关。

六、护理措施术前护理（1）心理护理：与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。

针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，讲解有关腹腔镜的有关知识、优点以及局限性。

减轻患者顾虑，使其积极主动配合治疗和护理；（2）配合医生做好各种检查：了解心、肾、肝（包括血清蛋白、血因子、胆红质）等重要脏器的功能情况，为手术提供依据；（3）给予营养支持，进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，必要时从静脉营养支持。

(4)防治感染。

注意皮肤清洁卫生，处理毛囊炎。

（5）为了减轻肠道细菌及术后氨的吸收，必须做肠道充分准备。

术前一日灌肠一次（6）指导病人术前锻炼：练习使用便器在床上大小便；掌握正确的咳嗽和咳痰的方法；（7）术野皮肤备皮及术前12h禁食、术前6—8h禁水饮。

术后护理：（1）卧位：病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏一侧至麻醉完全清醒（2）密切观察生命体征变化及神智的改变。

血压稳定和意识清醒时，取半卧位。

（3）肝叶切除术后易引起出血，嘱绝对卧床休息，同时严密观察伤口有无渗血、腹腔引流管情况，妥善固定各种管道，密切观察量、性质、颜色，判断有无内出血。

（4）持续有效的胃肠减压，胃肠蠕动功能恢复后，方可拔管进食。

在此期间要注重口腔护理，避免口腔黏膜损伤。

（5）术后间断吸氧1—3日，使肝脏得到有效的氧气供应，动态观察肝功能恢复情况。

（6）保肝记营养支持、食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，适当补充白蛋白、氨基酸及血浆等。

（7）观察有无胆漏，必要时使用负压吸引，并注意局部皮肤的保护，带T管的按T管护理常规（8）帮助病人有效的咳嗽、排痰，预防肺部并发症。

（9）加强心理护理，鼓励战胜疾病。

七、术后并发症及护理1、术后腹腔内出血的护理术后48h内易发生术后出血，需密切观察患者有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及移动性浊音，观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状；观察腹部切口敷料有无渗血、渗液和腹腔引流液的色、量、性状。

腹腔内出血是最危险的并发症之一，抢救不及时可直接导致患者死亡，当一次出血量达到300ml时，病人会出现面色苍白、烦躁不安、心慌等，当出血量大于500ml 时病人表现为血压下降、脉细速、尿少等症状。

2、肝功能衰竭的护理患者以黄疸和大量腹水为主要症状，肝衰是行肝切除术后最常见和最严重的并发症。

主要由于行肝切除范围大、肝门阻断时间长、肝组织切除过多出血等原因所致，表现为术后1周左右，出现黄疸加深，血胆红素异常增高，同时伴有A/G倒置，大量腹水，出凝血时间延长等，为及时发现肝衰竭征象，术后应密切观察患者有无腹胀，皮肤巩膜及发热征象，并注意患者意识、表情，监测肝功能变化，密切观察腹腔引流管内引流液的性质、量、色的变化，维持血浆胶体渗透压和蛋白水平。

3、上消化道出血的护理术后因门静脉高压，食管下段及胃底静脉曲张破裂出血，常于术后6-10d发生。

患者发生呕血时，要注意保持呼吸道通畅，避免误吸，要做好口腔护理，插入胃管保持通畅，防止血块堵塞，我们还应注意安慰患者，消除恐惧心理，及时清理呕吐物，更换引流装置，同时开通多条静脉通路，扩充血容量。

4、胆漏的护理胆漏表现为腹痛、发热、黄疸，从腹腔引流管内流出胆汁样液体并出现腹膜刺激征。

患者全麻清醒后采取斜坡卧位，床头抬高15-30°，左侧肝切除采取右侧卧位，右侧肝切除采取左侧卧位，保证胆汁引流通畅并注意观察色、量及腹部体征变化，长期胆汁丢失患者脂肪的消化吸收差，可引起脂溶性维生素缺乏及营养障碍，应鼓励患者进低脂高维生素、高蛋白饮食，少食多餐，保证热量的补充。

5、低钾性麻痹主要表现为骨骼肌软弱无力，心前区不适，呼吸困难，⑴给予高浓度吸氧，氧流量2-4L/min，保持呼吸道通畅。

⑵密切观察四肢肌力情况,指导患者及家属做好主动和被动活动，密切观察患者的神志、意识、呼吸、心率、血压。

⑶遵医嘱给予静脉补钾，补钾应遵循补钾原则。

⑷补钾时注意血电解质和血气分析，监测每小时尿量。

八、出院指导1、注意休息，避免劳累。

2、调节饮食，加强营养，进食高糖、高热量、搞维生素、适量蛋白、低脂肪宜消化食物，戒烟酒。

3、带T管出院的讲解T管保护要点。

4、定期复查，了解肝功能变化。

一例肝内胆管结石患者护理查房考核试题姓名：得分：一、肝内胆管结石术后腹腔内出血如何处理？二、出院指导包括哪些方面？。