妊娠病历模板范本
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
异位妊娠大病历模板范文
异位妊娠大病历模板范文英文回答：Ectopic Pregnancy Comprehensive Medical Chart Template. Patient Information.Name:Date of Birth:Medical Record Number:Contact Information:Insurance Information:Medical History.General health.Obstetric history. Gynecologic history. Surgical history.Medications.Allergies.Physical Examination. Vital signs.Abdomen.Pelvis.Extremities.Diagnostic Tests.Blood tests (serum beta-hCG, CBC, LFTs, CXR)。
Transvaginal ultrasound.Other (e.g., MRI, laparoscopy)。
Diagnosis.Type of ectopic pregnancy (e.g., tubal, ovarian, abdominal)。
Location of ectopic pregnancy.Gestational age.Viability of pregnancy.Management Plan.Medical management (e.g., methotrexate)。
Surgical management (e.g., laparoscopy, laparotomy)。
Observation and expectant management.Follow-up plan.Treatment Summary.Date of treatment.Type of treatment.Surgical notes (if applicable)。
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。
病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。
文章二：产科病历书写模板范文关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。
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病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。
妊娠期病历书写范文
妊娠期病历书写范文一、一般情况。
1. 患者基本信息。
姓名：[具体姓名]，女，[X]岁，职业：[工作类型]。
住址：[详细住址]。
联系电话：[电话号码]。
2. 就诊日期。
[具体年月日]，上午/下午/晚上[具体时间]。
这天呀，患者就像揣着个小秘密（其实大家都知道是小宝贝啦）来到了咱们诊室。
二、主诉。
“大夫啊，我怀孕了，最近感觉不太对劲呢。
”患者皱着眉头说。
停经[X]周，这期间呢，有恶心、呕吐，尤其是早上起来的时候，那感觉就像胃里有个小怪兽在折腾，而且最近感觉特别累，走几步就气喘吁吁的，就像背着个大包袱似的，还时不时地感觉下腹部有点隐隐作痛，所以赶紧来医院看看了。
三、现病史。
1. 妊娠反应。
从停经大概第6周开始，这妊娠反应就像准时报到的小恶魔。
早上一睁眼，闻到啥味都觉得恶心，刷牙的时候那更是不得了，感觉胃都要翻出来了。
吃啥吐啥，本来想着为了肚子里的小宝贝得努力吃点有营养的，可这嘴巴和胃根本就不配合。
就像一场食物和胃的拔河比赛，胃每次都把食物这个“绳子”拽出来。
不过呢，在吃一些清淡的食物，像米粥呀，小咸菜的时候，情况会稍微好一点，但也还是会有恶心的感觉。
2. 体力状况。
以前可是个活力满满的小超人，现在可好，走个楼梯就像爬了一座大山。
以前逛街能逛一整天，现在逛个半小时就得找地方坐下来休息，感觉两条腿就像灌了铅一样重，这身体啊，就像被人偷偷换了个虚弱模式的电池。
3. 腹痛情况。
下腹部的疼痛呢，是那种隐隐的痛，不是特别厉害，就像有人在里面轻轻地揪了一下。
每次痛的时间也不长，大概持续个几分钟就过去了。
也没有什么规律，有时候一天会痛个两三次，有时候又一整天都没事。
这种感觉就像肚子里的小宝贝在时不时地提醒妈妈“我在这儿呢”，但是又不知道是不是有啥问题，所以特别担心。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者以前身体还挺不错的，就是小时候得过一次肺炎，那时候可把家里人急坏了，在医院住了好几天，又是打针又是吃药的，不过后来就彻底好了。
保胎病例报告模板范文
保胎病例报告模板范文保胎病例报告一、患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁主诉：阴道流血体征：血压：XXXmmHg 体温：XXX℃妊娠：孕X周X天 V声婴胎个人史：无特殊二、主诉及病史：患者XX自妊娠X周X天开始出现阴道流血，伴有少量腹痛。
上一次月经等经期症状及流血量均正常。
过去曾有一次不明原因的自然流产史，无其他明显病史。
复诊时内检无明显子宫颈开口，阴道出血量减少，仅见血迹，宫底未触及胎囊。
三、辅助检查：1.阴道分泌物常规：见血性渗出。
2.B超检查：子宫大小正常，内膜定位较清晰，宫腔内见不规则形态的胎囊影，胎儿周围伴有不稳定的血流信号。
四、初步诊断：保胎病例，待进一步观察。
五、处理及跟踪观察：1.建议患者卧床休息，避免剧烈活动。
2.建议患者加强营养，摄入富含蛋白质、维生素及矿物质的食物。
3.开立加强子宫收缩药物，如酚妥拉明。
4.告知患者定期复查B超，观察胎囊及胎儿的发育情况。
5.告知患者如出现明显的腹痛、大量阴道出血等紧急症状，应及时就医。
六、病情进展：患者按照医生建议进行治疗，并定期进行B超复查。
经过X周的观察，胎囊逐渐稳定，胎儿发育正常。
阴道流血逐渐减少，并最终停止。
患者未出现明显的腹痛或其他紧急症状。
七、随访及结局：患者继续定期进行B超检查和产检，并根据医生建议进行治疗。
孕X周X天时，B超显示胎儿发育良好，胎囊形态正常，胎儿活动正常。
患者目前病情稳定，暂无明显不适症状。
建议患者坚持休息、合理膳食，避免剧烈运动和劳累。
八、总结：该病例为保胎病例，患者在医生的指导下进行卧床休息、加强营养、使用子宫收缩药物等治疗措施，取得了良好的病情进展。
通过定期的B超检查观察到胎儿发育正常，胎囊稳定。
患者目前保持良好的状态，预计顺利度过妊娠期，并达到顺利分娩的目标。
以上为保胎病例报告模板范文，仅供参考。
具体病例报告内容需根据实际情况进行填写。
孕妇疾病病历范本
孕妇疾病病历范本姓名：张三性别：女年龄：30岁婚姻状况：已婚孕龄：32周首诊日期：2022年1月1日主诉：孕妇自述最近感到乏力，食欲不振，有时伴有头晕和恶心，睡眠质量差，尿量减少。
病史：孕妇平素体弱多病，曾有过妇科炎症；无手术史，过去5年内无重大疾病；目前未在任何其他医院治疗。
既往史：高血压、心脏病、糖尿病、肾病、甲状腺疾病、精神疾病、肝病等相关疾病史：无药物过敏史、手术史：无妇科病史：曾有过妇科炎症，无其他明显症状家族史：父母及兄弟姐妹是否有特殊疾病史：否父母及兄弟姐妹是否有遗传病史：否亲属中有无类似症状或疾病：无婚育史：婚姻状况：已婚计划怀孕时间：2019年孕育月经周期：正常预产期：2022年3月10日孕产史：已怀孕一次，曾自然流产一次，无其他异常近期体格检查：体温：正常脉搏：80次/分钟呼吸：正常血压：正常体重：+2kg（孕前体重为55kg）腹围：32cm实验室检查：血常规检查结果：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等均正常尿常规检查结果：尿蛋白为(-)，尿糖为(-)血糖：正常肝功能：正常肾功能：正常甲状腺功能：正常心电图：正常诊断：32周妊娠孕妇，无明显并发症，生化指标均正常。
治疗方案：1. 进一步加强营养，注意合理膳食，保证充足的维生素和矿物质摄入。
2. 多休息，保持良好的睡眠质量。
3. 规律运动，适当进行孕妇体操，促进血液循环。
4. 定期复诊，监测妊娠进展和胎儿发育状况。
预后：孕妇目前妊娠情况良好，预计胎儿发育正常。
请孕妇按照医嘱进行生活和饮食调节，密切关注胎动变化，有任何不适及时就医。
注意事项：1. 避免久站、久坐，适当活动身体。
2. 餐后注意休息，避免过度疲劳。
3. 感到任何不适时及时就医，配合医生定期检查。
签字：医生（李四）日期：2022年1月5日。
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妊娠病历模板范本
【正文】
妊娠病历模板范本
姓名：
性别：
年龄：
应访日期：科别：
初诊：复诊：
主诉：
患者主诉怀孕多少周，有无不适症状等。
既往史：
详细列出患者既往疾病史，包括手术史、传染病史、家族史等。
个人史：
详细记录患者吸烟、饮酒、药物使用、接触有害物质等相关情况。
家族史：
详细记录患者父母、祖父母等近亲家族成员的疾病情况。
现病史：
详细记录患者本次妊娠期间出现的不适症状、体征等。
体格检查：
记录患者的身高、体重、血压、心率等基本体征，也可以包括妊娠期特殊的生理指标。
妊娠史：
记录患者的孕次、产次、末次月经时间、预产期等相关信息。
分娩史：
记录患者的阴道分娩次数、剖宫产史、流产史等。
既往孕产史：
记录患者以往妊娠期间的相关疾病、并发症等情况。
现孕史：
记录患者本次妊娠的相关情况，包括胎动、孕期体重增长、血压和尿蛋白情况等。
预防接种史：
记录患者的疫苗接种情况，包括疫苗名称和接种日期。
辅助检查：
记录患者的各项化验、检查结果等。
诊断：
根据患者的病史、体格检查、辅助检查等综合判断，给予诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断情况，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、营养调理、康复建议等。
随访：
记录患者的随访情况，包括下次随访日期、复诊目的等。
注意事项：
针对患者的病情和治疗计划，给出相应的注意事项和建议。
签名：日期：。