鞘内靶控制药物灌注系统

国内疼痛领域的新进展 ——中枢靶控镇痛输注系统

学习目的：1、了解疼痛治疗领域最新进展，促进新业务新技术的开展。

2、了解中枢靶控镇痛输注系统的特点、作用机理并掌握其护理。

癌痛是晚期恶性肿瘤患者的常见症状，且其随着病情的进展而加重，严重影响着患者的生活质量，因此，有效控制癌痛成为了晚期恶性肿瘤患者治疗中的重要需求。临床上采用WHO三阶梯镇痛方案可使70％～90％的癌痛患者充分镇痛。但仍有一部分顽固性癌痛常规治疗效果不佳．严重影响患者生存质量。应用中枢靶控镇痛输注系统(IDDS)进行阿片类药物的鞘内经蛛网膜下腔给药镇痛是三阶梯镇痛方案无效之后的一种新型治疗手段，该技术安全性高、创伤小、疗效显著、患者耐受性好、并发症少，不但可以获得满意的镇痛效果，而且还可避免因大量口服止痛药物造成的不良反应，从而提高患者生存质量。它适用于所有经其他传统治疗方法及药物疗法治疗无效，或不能耐受药物副作用的各种晚期转移性癌痛和慢性顽同性疼痛患者。自从1981年美国开展鞘内吗啡持续输注泵植入术以来，该方法在国外已经广泛用于各种顽固性疼痛的治疗，而国内由于价格昂贵（约15万元左右），尚处于起步阶段。因该治疗是一新技术新方法，故既往的有关的护理经验及体会方面的报道不多，我科近期收治的1例患者，实施了该治疗方案，现将其实践经验和体会总结如下： 一、概述： 中枢靶控镇痛输注系统植入术是医生在术前先通过药物测试观察患者对药物的反应和对疼痛的缓解情况。如果测试情况好，医生会在影像设备的引导下操作植入整个系统。中枢靶控药物灌注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。一般在其它治疗方法无效的情况下，选择该项目进行治疗。中枢靶控镇痛输注系统的药囊内常用吗啡，因为吗啡是一种强效阿片类镇痛药，具有较好镇痛效果，且无封顶效应及明显脏器功能损害，临床应用较广，故此泵又叫吗啡泵。目前国内外有条件的医院均将其作为晚期癌症及顽固性疼痛的常规治疗方法。 二、适应症

1、药物治疗效果不佳。 2、常规的疼痛治疗手术不能取得好的镇痛效果。 3、出现比较严重的、不能耐受的药物副作用。 4、混合性疼痛。 三、中枢靶控镇痛输注系统吗啡给药途径： 吗啡→体内电脑输注泵→导管→蛛网膜下腔（吗啡直接与脊髓后角的阿片类结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递，吗啡是一种强效阿片类镇痛药，具有较好镇痛效果，且无封顶效应及明显脏器功能损害，临床应用较广） 四、中枢靶控镇痛输注系统： 1.使用目的： a提高吗啡的镇痛效果 b减少镇痛药物的使用剂量 c降低药物的副反应（吗啡用量小，相当于口服剂量1/300） d改善生活质量e增加独立生活能力。 2.吗啡泵特点： a突破性的疼痛患者管理新模式： ①规格：40ml的贮药囊（最长可达180天换药）②电池使用寿命：7—10年③ 可体外程控④ 个性化的给药模式：（可根据每个病人的疼痛情况，针对性地给予不同的 模式。如：连续给药、分时段不同剂量给药、单次给药、周期性给药等） b灵活的给药模式： ①提供了一天多达13个时间段的不同剂量药物输注模式，最大程度的满足了患者的不同需求② 提供周一至周日的系列编程模式③ 简化了复杂的编程模式④ 提供每日输注量的计算。 c强大的数据存储功能： 所有重要的程控数据都存储在SynchroMed II 泵及体外程控仪的存储器中，以便于跟踪随访.如：药物浓度、每日剂量、给药模式、换药时间、患者个人信息及泵植入信息等资料。 3.手术步骤： ⑴鞘内吗啡测试⑵测试合格后植入吗啡泵①定位②穿刺至蛛网膜下腔后，流出脑积液③植入导管④将配好的吗啡注入吗啡泵⑤植入皮下隧道⑥编程：输入相关给药参数

4.定期进行药物再注： ①消毒穿刺部位②放置模板、找到灌注口位置③放置模板、找到灌注口位置④抽出泵内残留药液⑤重新注入药物

五、护理： 1、一般情况观察 由于输注泵系统植入部位与蛛网膜下腔相通．吗啡直接作用于中枢神经系统．术后可能影响呼吸及循环系统功能．出现呼吸暂停、血压低等不良反应。护士应密切观察并详实记录生命体征变化．注意观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，脉搏保持在60次/分上，收缩压不低于90 mmHg。 ２、局部观察 密切观察输注泵埋置处有无肿胀及波动感，有无出血、渗液及开裂。如出现皮温升高、局部皮肤颜色改变、手术区域肿胀，触及波动感．考虑有积血或积液情况，甚至存在排斥反应及感染；观察手术切口处有无渗出液．避免脑脊液外漏。 ３、头痛观察 由于脑脊液漏出．导致颅内压下降和颅内血管扩张而引起血管性头痛，观察患者有无出现头晕、头痛等情况。 ４、疼痛的评估 根据患者的主诉，评估患者疼痛发生及治疗相关情况，并告知患者及家属疼痛评估方法，同时注意吗啡相关毒副反应的观察与护理。(镇痛效果评分：采用NRS评估患者镇痛效果。由患者在10分制的疼痛标尺上根据疼痛自评：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)。注意客观评价患者的疼痛感觉。在日常护理工作中发现有些患者为引起亲属的关注，过分夸大疼痛的感觉。部分患者过于寄希望于药物镇痛，认为治疗后应该完全无痛，当发现实际上不是他想像的那样就认为治疗没有作用，这时强调向病人详细解释注射泵止痛治疗的作用范围及所能解决疼痛的程度，使其对该治疗有正确的认识。还有少数患者怕给家人添加麻烦而不愿表达，护士应根据患者的说话语气、面部表情、语言反应、体位、姿势等表现，对患者的疼痛进行客观评估。 5、护理要点： 1）避免盆浴，因局部温度＞40℃，即可影响泵的转速。 2）放疗时，局部应遮挡铅板，以保护泵不受干扰。 3）不建议局部进行按摩，防止内置管路移位、滑脱。 4）处于良好工作状态的家用电器，通常都不会影响吗啡泵的正常运转，但带有磁体的设备如：立体扬声器、冷藏箱、冷冻箱、感应炉、高压输电线等可能引起吗啡泵的打开或关闭。 5）不能做MRI核磁共振检查，不能坐飞机。 6、心理护理 鞘内吗啡输注系统植入术是一项新技术，患者缺乏了解，且患者长期受疾病折磨。身心痛苦，顾虑重重。因此，护理人员应与患者多沟通，向患者讲解行鞘内吗啡输注系统植入术治疗具有方便、创伤小、能长时间镇痛及提高生活质量等优点。使其了解该项治疗在国内、外开

展取得的良好效果，减轻患者的焦虑、紧张情绪。 7、吗啡相关毒副反应的护理 ①便秘。 护理人员应评估患者大便的次数、形状。协助患者多饮水，增加液体摄入，并指

导患者食用富含纤维的饮食，帮助患者建立规律排便习惯。②恶心呕吐。护理人员应评估患者有无

恶心呕吐症状及发生时的严重程度，给其创造安静舒适的病房环境，保持病房及自身的卫生整洁，同时还可以采取与患者交谈、放音乐等方式分散其对疼痛的过度关注，从而减轻恶心、呕吐的程度，必要时遵医嘱使用止吐药，以及补充静脉营养。③尿潴留。护理人员应告知患者预防

方法。如避免膀胱过度充盈，教会患者使用听流水声、按摩膀胱等诱导方法促使排尿，必要时给予留置导尿。④嗜睡属于过度镇静的表现，程度较轻者不用立即处理，但应观察症状的变化，如果出现症状加重的现象应当告知医生，进行药物剂量的调整，同时注意因此引发的呼吸抑制的发生。⑤呼吸抑制是吗啡的严重毒副反应，这可能与吗啡能够降低延髓呼吸中枢对二氧化碳的敏感性、抑制脑桥的呼吸调节中枢，进而减缓呼吸频率，抑制呼吸有关。呼吸抑制虽然发病率极低，但是由于其较严重，护士应当注意密切观察患者的生命体征变化，如果出现唤醒不易、瞳孔缩小、呼吸次数明显减少，则应当告知医生，注意呼吸抑制的可能，并进行相应的处理。症状严重者可以考虑暂停泵的应用。⑥精神症状虽然发生率较低，但因其后续影响严重，应当引起注意，常见的精神症状有认知障碍、幻觉、谵妄等。皮肤瘙痒是吗啡的常见的毒副反应，但大多较轻，可以考虑给予苯海拉明及地塞米松，效果不好时可以家属给予患者瘙痒部位按摩。 六、总结： 鞘内靶控制药物灌注系统植入术是一个微创的手术，是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的先进方法，镇痛效果确切，副作用少，它的出现使无数顽固性疼痛患者摆脱了疼痛的困扰，良性疼痛患者重新过上了正常的生活，而晚期肿瘤的患者平静的走过了最后一段有意义的人生，完成手术后，应严格执行定时的回访制度，重视患者主观感受的描述，对疼痛治疗进行评估和反复评估，制订个体化的治疗方案，最大限度缓解疼痛，争取达到无痛休息和无痛活动，提高患者生活质量。

参考文献：1、对使用自控镇痛泵病人的宣教与护理，苏惠仙，钟小芳，现代医院2004年2月第4卷第2期 2、吗啡持续皮下泵入治疗晚期癌痛患者的护理，刘雪连，1672-5085（2012）23-0023-02 3、吗啡微量注射泵静脉泵入治疗晚期癌痛的观察及护理，秦晶1673-5412.2013.05.030 4、鞘内吗啡输注系统植入术治疗晚期癌痛患者的围术期护理，魏建梅，张华秀，曾春娥，09—8194(2012)12—0123～02

5、陶蔚，龚志毅，王任直．鞘内药物输注系统植入术治疗顽固性疼痛[J]．基础医学与临床，2006，26(11)：1183—1185．

6、一例植入性鞘内药物输注系统治疗顽固性癌痛患者的护理，张俊荣王艳，006—9143(2012)06—0410—02