糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价

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1 糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价

武宝玉 袁申元 糖尿病下肢动脉血管病变（lower-extremity arterial disease，LEAD）又称周围血管病变（peripheral vascular disease，PVD）是导致下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因，其发病率较非糖尿病者高20倍，8．00％的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD，并随年龄、病程的增加而增多，至20年后其发病率可达45．00％。有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险，而且死亡的危险也增加4～7倍。 1 糖尿病下肢动脉血管的病变特点 糖尿病大血管的基本病变——粥样硬化斑块（脂质沉积、平滑肌细胞、单核细胞、巨噬细胞）与非糖尿病者相同，但糖尿病患者起病早、进展快、无明显性别差异，而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓［1］。糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿病者不同。非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉，如主动脉、髂动脉、浅表的股动脉和少量的远端动脉，而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉［2］。糖尿病患者主动脉病变的发病率为13．00％，非糖尿病者为25．00％；而膝以下的胫动脉的相对发病率在糖尿病者达90．00％，非糖尿病者仅为10.00％，故又称之为糖尿病“胫动脉病”［2，3］。 糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化（medial arterial calcification）尤为突出，并与糖尿病大血管病变的分布特点（主要累及膝下）有关［4］。动脉钙化以踝部最多，趾部较少，足的背部又较趾部为多［5］。Orchard等［5］报道，通过X线检查，踝部胫后动脉钙化的患病率为32．00％，胫前动脉为28．00％，跖部水平的动脉为47．00％。Smith等［6］对428例糖尿病患者足部进行X线检查，结果显示，糖尿病患者足部动脉钙化有显著高的患病率，并与下肢截肢有关。在无截肢史的病人中患病率为39．00％，而有对侧截肢史者达78．00％。Chantelau等［4］报道，42例有下肢动脉血管粥样硬化病变的糖尿病患者中，有前足动脉（跖动脉）钙化者为22例（52．00％），而且男性为16／42例（52．00％），显著多于女性的6／42例（14．00％），并与病程相关。有钙化者动脉粥样硬化病变发生于膝下者为68．00％，膝上者为32．00％，而无钙化者膝上与膝下分别为54．00％和46．00％。而且动脉钙北京东方名龙科技有限公司 资料来源:Internet

2 化使胫腓动脉病变显著加重，动脉钙化组发生闭塞性病变（部分或者全部）者为2．57％，而无钙化者为1．67％。 目前认为糖尿病患者动脉钙化可使糖尿病大血管病变出现以膝下血管病变为突出的特点，但发生钙化的原因尚不十分清楚，可能与以下因素有关：①神经病变。动脉钙化与交感神经纤维切除显著相关，与糖尿病神经病变显著相关，故认为糖尿病周围神经病变主要发生于下肢（特别是膝下、足部），因此糖尿病患者足部动脉钙化多见，下肢动脉血管病变严重。有神经性溃疡者 下肢动脉钙化显著多于无溃疡者，提示动脉钙化与神经病变的程度相关［4，5］；②动脉钙化也与血肌酐水平的升高显著相关，故糖尿病肾病者动脉钙化显著增多［4，5］；③动脉钙化也与糖尿病视网膜病变显著相关［5］；④钙代谢异常、血脂代谢紊乱、吸烟和饮酒等因素与动脉钙化的关系尚不清楚［5］。 目前认为糖尿病动脉粥样硬化发病的主要原因为胰岛素抵抗（insulin resistance）及非酶糖基化（no-enzymatic glycation）。胰岛素抵抗为一综合征，可出现于糖尿病发病前，包括高胰岛素血症、血脂代谢异常、肥胖、高血压等。其中脂代谢异常可出现致粥样硬化脂质谱，即出现小的、致密的低密度脂蛋白（LDL）和降低的高密度脂蛋白（HDL）-胆固醇（CHO）及升高的甘油三脂（TG）水平。高血糖状态下血糖与血循环及组织中的蛋白质非酶结合形成糖基化终末产物（advaced glycation end products，AGE）对粥样硬化的发展起到重要作用。AGE形成过程中可刺激产生氧自由基损伤内皮细胞，AGE与内皮细胞结合可损害内皮细胞功能，AGE与单核／巨噬细胞结合刺激产生细胞分裂素、生长因子和基质成份，促进粥样斑块形成。LDL的糖基化使之易于为巨噬细胞吞噬，胶原蛋白的糖基化和交联使LDL在基质中沉积增多，并使血管壁硬化。 糖尿病患者发生动脉粥样硬化最重要的危险因素是遗传易感性。其它危险因素还包括脂质代谢异常、高胰岛素血症、高血糖状态、糖尿病病程、高血压、肥胖和吸烟等［1］。然而经多变量分析（multivariate analysis）显示，收缩压（SBP）的增高、TG水平的增高和HDL-CHO水平的降低为糖尿病LEAD发病的显著危险因素；而总CHO水平、舒张压（DBP）和体重则与LEAD的发病无明显相关性。在单变量分析中，糖基化血红蛋白（HBAIC）、血C肽水平和注射胰岛素与LEAD的发病有一定相关性。SBP的增高和吸烟为LEAD发展加重的显著危险因素，而HBAIC和脂蛋白则与之无明显相关性［5］。 2 糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价 北京东方名龙科技有限公司 资料来源:Internet

3 2.1 间歇跛行 间歇跛行（intermittent claudication），即步行一个街区（block）诱发的腓肠肌疼痛，为LEAD的典型表现，糖尿病患者较非糖尿病者多4～5倍。Criqui等［7］报道，间歇跛行预测LEAD的敏感性为9．20％～20．00％，特异性为95．90％～99．00％。休息痛（rest pain）和夜间尤为加重的夜间痛（night pain）则为LEAD最严重的临床表现。 2.2 足部动脉搏动 大于18岁的正常成人应该能触及到足部动脉搏动。大约50.00％的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动［8］。足部可以触及搏动的动脉为足背动脉和胫后动脉，但大约10．00％的人由于先天解剖变异而不能触及足背动脉搏动［5］。胫后动脉搏动消失预测LEAD的敏感性为71．00％，特异性为50．00％［5］。足部动脉搏动消失者应查ABI。 2.3 踝-臂血压指数（ankle-brachial index，ABI）和足趾收缩压（toe systolic blood pressure，TSBP）ABI即踝部SBP与前臂SBP比值。最准确的测量应采用多普勒，可同样用12cm宽的标准充气袖带来测量，TSBP也可用2cm宽的袖带测量。正常的ABI≥0．9，间歇跛行者为0．5～0．8，踝部绝对SBP为9．3～12．0kPa，休息痛者通常≤0．3，踝部绝对SBP≤6．7kPa［9］。应特别注意踝部血压可因有动脉钙化而增高，因此某些有明显LEAD的糖尿病病人可以出现正常的ABI。如果出现ABI异常增高（≥1．15），则应考虑有动脉钙化的可能，可行X线检查加以证实，这种情况最多可见于30.00％的糖尿病患者［9］。如果ABI＞1．30，或者踝部SBP＞40．0kPa，对动脉钙化的预测价值为100．00％［5，9］。这种有严重钙化的病人也属LEAD的高危人群。怀疑有动脉钙化者应查TSBP。男性ABI通常较女性为高，胫后动脉ABI通常较足背动脉ABI为高，运动（1～5分钟）后ABI（post-exercise ABI）异常的阳性率较休息状态下ABI（resting ABI）为高［5］。检测ABI时应查双侧前臂血压并取高者。如果ABI＜0．5，提示有严重的LEAD，如果ABI为0．5～0．9，提示轻中度LEAD，3个月内应重复检查［5］。尽管由于受动脉钙化的影响可以使ABI假性升高，但ABI的降低则对预测LEAD有极高的特异性。Foukes［10］报道，ABI＜0．9诊断血管造影阳性的LEAD敏感性为95．00％，特异性几乎为100．00％。故一般认为降低的ABI是LEAD的标志：ABI＜0．9可以诊断LEAD，ABI＜0．5为严重的LEAD，ABI＜0．3意味着需要血管外科治疗或下肢截肢［5，9］。 由于较少受动脉钙化的影响，TSBP较ABI对下肢LEAD有更大的预测价值。正常的TSBP≥6．7kPa或8．0kPa±10％［5，9］。TSBP对判断足部溃疡的预后北京东方名龙科技有限公司 资料来源:Internet

4 有很大价值，如果TSBP≥4．0kPa，足部溃疡愈合的可能性大，85．00％的足部溃疡愈合者其TSBP≥6．0kPa［9］。如果TSBP＜4．0kPa，足部溃疡几乎没有愈合的可能，这是考虑血管外科治疗的一个指标，2／3TSBP＜4．0kPa的糖尿病病人最终下肢截肢［5］。TSBP＜2．7kPa者足部病变愈合率仅为29.00％，而TSBP≥4．0kPa者则为92．00％［5］。 2.4 经皮氧分压（transcutaneous oxygen tension，TcPO2）TcPO2反映皮肤微循环状态，进而反映周围动脉灌注情况［9］。将热氧敏感探头置于足背或其它部位，另一参考探头置于锁骨下，经过大约15min的平衡期后即可测得皮肤氧张力，正常TcPO2≥5．3kPa［9］。如果TcPO2＜4．0kPa，提示周围动脉灌注不足，并预示足部有发生溃疡的危险；如果TcPO2＜2．9kPa，足部溃疡不愈合的危险性增加39倍；TcPO2＜2．6kPa者溃疡几乎没有愈合的可能，应考虑血管外科治疗［9］。Reiber等［11］报道，如果膝以下和足背TcPO2＜2．6kPa，其下肢截肢的危险性较TcPO2≥3．3kPa者增加161倍。但影响TcPO2的因素较多，包括全身因素如血氧浓度，局部因素如皮肤厚度、水肿、炎症等。TcPO2的改变也可能与神经因素有关，自主神经病变导致微循环功能异常。 2.5 静脉充盈时间（venous filling time，VFT）和毛细血管再灌注时间（capillary refill time，CRT）病人仰卧，抬高下肢45°，1min，然后坐起并下垂下肢，计算足背静脉充盈时间，即VFT。正常VFT≤20s，如果VFT＞20s，则提示动脉灌注不足［12］。CRT的检查方法为：指压拇趾跖面皮肤5s后，计算毛细血管血流再灌注时间，超过5s即属异常，也反映动脉灌注不足［12］。VFT和CRT检测方法简便，特异性较高，但敏感性低［12］。 2.6 多普勒（Dopplex）超声检查 下肢动脉病变严重，特别是有明显狭窄（超过70．00％）或阻塞性病变时，多普勒检查具有重要意义。狭窄处血流速度通常超过160cm／s，但如果存在异常返流则给诊断造成困难［9］。阻塞性病变时血流中断。多普勒对主-股动脉病变诊断效果较好［9］。 2.7 动脉血管造影（arteriography）血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，通常只用于外科治疗（血管重建或截肢）前。以下情况可以考虑血管造影和外科治疗：踝部SBP＜6．6kPa和（或）ABI＜0．5，或TSBP＜4．0kPa，或TcPO2＜2．6kPa，对积极治疗后不愈合的足部溃疡如有上述情况之一者，可考虑血管造影检查［1，5，9］。造影剂可诱发肾功能不全，对于糖尿病肾病患者如果需要血管造影则应尽可能使用小剂量造影剂。 Boyko等［12］采用Logistic