糖尿病周围血管病变
糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价
糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价武宝玉袁申元糖尿病下肢动脉血管病变（lower-extremity arterial disease，LEAD）又称周围血管病变（peripheral vascular disease，PVD）是导致下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因，其发病率较非糖尿病者高20倍，8．00％的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD，并随年龄、病程的增加而增多，至20年后其发病率可达45．00％。
有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险，而且死亡的危险也增加4～7倍。
1 糖尿病下肢动脉血管的病变特点糖尿病大血管的基本病变——粥样硬化斑块（脂质沉积、平滑肌细胞、单核细胞、巨噬细胞）与非糖尿病者相同，但糖尿病患者起病早、进展快、无明显性别差异，而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓［1］。
糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿病者不同。
非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉，如主动脉、髂动脉、浅表的股动脉和少量的远端动脉，而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉［2］。
糖尿病患者主动脉病变的发病率为13．00％，非糖尿病者为25．00％；而膝以下的胫动脉的相对发病率在糖尿病者达90．00％，非糖尿病者仅为10.00％，故又称之为糖尿病“胫动脉病”［2，3］。
糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化（medial arterial calcification）尤为突出，并与糖尿病大血管病变的分布特点（主要累及膝下）有关［4］。
动脉钙化以踝部最多，趾部较少，足的背部又较趾部为多［5］。
Orchard等［5］报道，通过X线检查，踝部胫后动脉钙化的患病率为32．00％，胫前动脉为28．00％，跖部水平的动脉为47．00％。
Smith等［6］对428例糖尿病患者足部进行X线检查，结果显示，糖尿病患者足部动脉钙化有显著高的患病率，并与下肢截肢有关。
在无截肢史的病人中患病率为39．00％，而有对侧截肢史者达78．00％。
糖尿病性周围血管病的治疗及护理
糖尿病性周围血管病的治疗及护理糖尿病性周围血管病是由于长期高血糖导致微血管和大血管受损而引起的一系列并发症，包括糖尿病性神经病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变和糖尿病足病等。
在这些并发症中，糖尿病足病是最具有严重性和破坏性的，并且是导致下肢截肢的主要原因之一、因此，对于糖尿病性周围血管病的治疗和护理至关重要。
治疗方面，首先要控制血糖水平。
通过改变生活方式，合理饮食和运动来降低血糖水平是关键。
建议患者控制总热量摄入和脂肪摄入，增加膳食纤维的摄入，并避免高糖和高脂肪食物的摄入。
此外，适度的锻炼对于改善血液循环和促进血管健康也非常重要。
患者可以选择适合自己的有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等。
药物治疗是另一个重要的方面。
常用的药物包括口服降糖药物和胰岛素。
根据患者的血糖水平和病情，医生会选择合适的药物。
除了控制血糖，患者还需要控制血压和血脂水平，以防止血管进一步受损。
对于高血压，常用的药物包括ACE抑制剂、ARB、钙通道阻滞剂等。
对于高血脂，患者可以使用他汀类药物等。
此外，还有一些辅助治疗手段可以帮助改善病情。
如糖尿病足病的治疗需要进行足部护理，保持足部干净和干燥，并避免受伤和感染。
患者可以选择合适的鞋子和袜子，并定期检查足部，以及就诊于脚科医生进行足部检查和处理。
另外，糖尿病性神经病变的治疗也需要特殊关注。
患者可以进行物理治疗和按摩来减轻神经痛的症状，并且增加身体部位的灵活性。
在护理方面，家庭是糖尿病患者的主要护理单位。
家庭成员需要接受相关知识的培训，了解糖尿病的病因、症状、并发症和治疗方案。
他们需要帮助患者实施良好的饮食和运动计划，并监测患者的血糖、血压和血脂水平。
此外，他们还需要帮助患者正确使用药物，并注意药物的副作用。
定期的随访也是非常重要的。
患者需要按照医生的建议定期到医院复诊，并接受相关检查。
例如，眼科医生可以检查糖尿病性视网膜病变的进展情况，肾内科医生可以评估肾脏功能，脚科医生可以进行足部检查等。
养阴活血通络法治疗糖尿病周围血管病变的临床效果
养阴活血通络法治疗糖尿病周围血管病变的临床效果糖尿病是一种代谢性疾病，全世界范围内都有着不断增加的发病率。
糖尿病患者在长期高血糖的作用下容易发生周围血管病变，严重的情况甚至可能导致肢体坏疽、脑卒中、心脏病等严重后果。
治疗糖尿病周围血管病变成为了临床工作中的一个重要课题。
传统中医认为，糖尿病周围血管病变的形成主要是由于阴虚火旺、气滞血瘀等多种病理因素导致的，因此治疗糖尿病周围血管病变需要调理阴虚、活血化瘀、通络健脉。
在中医中，有一种治疗糖尿病周围血管病变的方法被称为“养阴活血通络法”，在临床上获得了一定的应用。
养阴活血通络法主要包括中药治疗、穴位按摩、饮食调理等多种治疗手段，下面我们就来详细了解一下养阴活血通络法治疗糖尿病周围血管病变的临床效果。
一、中药治疗在治疗糖尿病周围血管病变时，中医中药一直发挥着重要作用。
根据中医的药性理论和辨证施治原则，中药可以根据患者的具体情况来进行个性化的治疗。
一些中药具有清热养阴、活血化瘀、通络健脉的作用，可以有效地帮助患者改善糖尿病周围血管病变的症状。
临床上常用的中药有龙胆草、黄芩、丹参、川芎、红花、桃仁、当归等。
这些药物有的可以清热解毒，滋阴清肺；有的可以活血化瘀，舒筋活络；有的可以调节气血，和解经络。
在临床上，医生会根据患者的具体情况，选择合适的中药组合，并依据中医的辨证施治原则进行个性化的治疗。
养阴活血通络法中的中药治疗在临床上已经积累了大量的治疗经验和临床数据，其临床效果得到了肯定。
一些临床研究表明，采用养阴活血通络法治疗糖尿病周围血管病变可以明显改善患者的症状，减轻病症，提高生活质量，缓解病情进展。
二、穴位按摩穴位按摩也是养阴活血通络法中的重要治疗手段之一。
在中医理论中，人体有多个经络，通过刺激特定的穴位可以调理气血，舒筋活络，对疾病起到一定的治疗作用。
对于糖尿病周围血管病变患者来说，穴位按摩可以帮助改善周围血管的循环，缓解疼痛，促进组织修复。
常用的穴位包括三阴交、大椎、合谷、太冲等。
糖尿病周围血管病变
症状在休息后缓解 患者自动限制活动量，生活质量下降
Drugs 2000; 59: 1057-1070
间歇性跛行的发生
腿的外周动脉粥样硬化 运动时氧的需要量增加 肌肉无氧分解供能增加 产生乳酸和其它代谢产物 下肢腿痛
乳酸和其它代谢产物在休息时运走
治疗症状性 PAD
康复训练
Programs call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profile
Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D
间歇性跛行进展随访分析
糖尿病动脉粥样硬化 病理生理和特点
动脉闭塞过程与临床表现
糖尿病PAD的病理特点
同样的动脉粥样硬化 - 内皮功能损伤 - 血小板凝聚 - 脂质沉积 - 斑块形成
危险因素一致
血管病变分布差别 - 主要在膝关节以下 和股深动脉病变
Doppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实
动脉导管造影发现异常为确诊检查
Treatment to PAD
治疗原则
无症状，检查发现异常，基础治疗 有症状
基础治疗后，症状明显改善的，长期基础治疗 基础治疗后部分改善，增加内科药物治疗 内科药物治疗无效后手术干预
搭桥 支架 球囊扩张 其它血管再生治疗
糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达85%
糖尿病周围血管病变诊断标准
糖尿病周围血管病变诊断标准
周围血管病变是一种常见的糖尿病并发症，它可以改变血管内墙、降低肌肉层厚度，甚至导致血管闭塞。
经典的糖尿病周围血管病变诊断标准包括以下几点：1. 病例病史：发病时间长，典型症状表现为痛苦性肢体麻木或疼痛; 2. 超声检查：彩色多普勒超声和脉管黏膜厚度检查可以诊断糖尿病周围血管病变; 3. 动态血管造影：糖尿病周围血管病变可以通过血流声像图显示出血管黏膜厚度下降，血管腔变狭窄或者完全血流缺失等; 4.血常规检查：可以从血脂水平、血糖水平和凝血功能来检查糖尿病周围血管病变; 5.组织病理检查：可以检测到血管黏膜组织特征性增厚。
2型糖尿病周围血管病变诊断标准
2型糖尿病周围血管病变诊断标准2型糖尿病是一种慢性代谢疾病，其患者易受到周围血管病变的影响。
2型糖尿病周围血管病变是指因糖尿病引起的动脉粥样硬化和微血管病变，导致的全身器官及组织的功能障碍甚至死亡的病变。
为便于临床医生进行诊断和治疗，下面介绍2型糖尿病周围血管病变的诊断标准。
一、临床表现2型糖尿病周围血管病变的临床表现包括下肢动脉闭塞症、缺血性心脏病、脑血管病变、视网膜病变等。
（一）下肢动脉闭塞症下肢动脉闭塞症是糖尿病周围血管病变最常见的表现之一。
其临床表现主要包括下肢疼痛、跛行、下肢感觉异常、下肢皮肤溃疡等。
（二）缺血性心脏病2型糖尿病易导致冠状动脉病变，从而引起心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等病变。
缺血性心脏病的临床表现包括心悸、胸痛、气短、乏力等。
（三）脑血管病变脑血管病变是指由于动脉粥样硬化导致的脑供血不足及缺血性神经损伤。
其临床表现包括头晕、头痛、失语、偏瘫等。
（四）视网膜病变2型糖尿病患者易患上视网膜病变，其临床表现包括视力模糊、视野缩小、双眼疼痛等。
二、血管影像学检查血管影像学检查是判断2型糖尿病周围血管病变的重要手段。
主要包括以下几种检查：（一）闭塞性动脉硬化指数（ABI）ABI是测量下肢动脉收缩压与上肢动脉收缩压之商的比值，用于评估下肢动脉闭塞症程度。
（二）CTA/MRACTA和MRA是一种非侵入性的影像学检查方法，可以清晰地显示血管的情况。
（三）介入治疗介入治疗是一种常用的治疗下肢动脉闭塞症的方法，包括导管球囊扩张、支架置入等。
三、实验室检查（一）血糖血糖水平的升高会导致血管粥样硬化的发生和进展。
（二）血脂血脂异常是导致动脉粥样硬化的重要原因之一。
（三）炎症指标血管病变与炎症反应有关，包括C反应蛋白、白细胞计数等。
综上所述，2型糖尿病周围血管病变的诊断应该综合考虑患者的临床表现、血管影像学检查和实验室检查等多方面因素。
在临床中应该积极预防和治疗此病变，以避免其对患者健康带来的严重危害。
糖尿病外周血管病变诊断标准
糖尿病外周血管病变诊断标准
嘿，你知道糖尿病外周血管病变不？这可不是个小问题呢。
我给你讲讲我一个亲戚的事儿吧。
我那个亲戚有糖尿病好多年了，一开始他也没太当回事，觉得就是血糖高一点，吃点药控制控制就行了。
可是后来，他发现自己的脚有时候会发麻，还有点疼。
他一开始还以为是走路走多了，累着了。
可是这种情况越来越频繁，他就有点担心了。
他去医院一检查，医生说他可能是糖尿病外周血管病变。
医生给他讲了讲诊断标准。
医生说，首先要看有没有症状，像脚麻、脚疼、脚凉这些都可能是外周血管病变的症状。
然后呢，要做一些检查，比如血管超声、ABI（踝肱指数）啥的。
我那个亲戚一听，有点懵。
他就问医生，这病严重不严重啊？医生说，如果不及时治疗，可能会越来越严重，甚至会导致截肢呢。
我那个亲戚一听，吓坏了。
从那以后，他就特别注意自己的病情。
他按照医生的要求，按时吃药，控制血糖。
还经常去医院做检查，看看自己的外周血管有没有好转。
经过一段时间的治疗，他的症状慢慢减轻了。
他这才松了一口气。
从这件事儿我就知道了，糖尿病外周血管病变可不是小事。
如果有糖尿病的人发现自己有脚麻、脚疼、脚凉这些症状，一定要赶紧去医院检查，看看是不是外周血管病变。
早发现早治疗，才能避免病情加重哦。
嘿嘿，你身边有没有糖尿病的人呢？你知道他们要注意些什么吗？快来跟我分享分享吧。
糖尿病性周围血管病及坏疽的治疗及护理
限酒：过量饮酒会增加糖尿病性周围 血管病及坏疽的风险，适量饮酒可以 降低患病风险。
健康饮食：保持均衡饮食，多吃蔬菜 水果，少吃高糖、高脂肪、高盐的食 物。
适量运动：保持适量的运动，如散步、 慢跑、游泳等，可以提高身体抵抗力， 降低患病风险。
定期体检
01
定期进行血糖 检测，了解血
糖控制情况
02
定期进行血压 检测，了解血
行综合判断
4
鉴别诊断：与其他周围血管病 及坏疽相鉴别，如动脉硬化性 闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等
危害及并发症
糖尿病性周围血 管病：可能导致 肢体缺血、疼痛、 溃疡、坏疽等
神经并发症：可 能导致神经病变、 感觉异常、运动 障碍等
糖尿病性坏疽： 可能导致肢体坏 死、感染、截肢 等
肾脏并发症：可 能导致肾功能衰 竭、尿毒症等
4
控制血糖
饮食控制：合理 饮食，避免高糖、
高脂、高热量食 1
物
定期监测：定期 4
监测血糖，及时 发现异常并调整
治疗方案
运动锻炼：坚持 运动，提高身体
2 对胰岛素的敏感
性
3
药物治疗：遵医 嘱使用降糖药物， 控制血糖水平
戒烟限酒
戒烟：吸烟是导致糖尿病性周围血管 病及坏疽的重要危险因素，戒烟可以 降低患病风险。
腔健康状况
05
抗凝血药物：如肝素、华法林等，
预防血栓形成
06
抗炎药物：如非甾体抗炎药、糖 皮质激素等，减轻炎症反应
手术治疗
01 手术目的：改善血液循环，减 轻疼痛，预防坏疽
02 手术方式：血管重建、血管成 形术、血管旁路术等
03 手术适应症：严重缺血、坏疽 风险高、药物治疗无效的患者
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Doppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实 动脉导管造影发现异常为确诊检查
Treatment to PAD
治疗原则 无症状，检查来自现异常，基础治疗 有症状
基础治疗后，症状明显改善的，长期基础治疗
基础治疗后部分改善，增加内科药物治疗
内科药物治疗无效后手术干预
1.4
0.1 截肢
脉或脑血管疾病； 约75%的间歇性跛行PAD患者死于 心脑血管事件。
英国的一项队列研究1，自1988年开始， 随机入选当地医学中心年龄在55-74岁 的患者共1498例，在随访5年后，下肢 溃疡及截肢的发生率结果。
* TASC, 跨大西洋外周动脉疾病诊断治疗 多学会专家共识
1. Schmieder FA, Comerota AJ. Am J Cardiol. 2001 Jun 28;87(12A):3D-13D. 2. Gyrd-Hansen D, et al. International Journal of Epidemiology. 1996;26:1172-81.
新确认的
糖尿病下肢血管病变多隐匿性发展
糖尿病周围血管病变的临床表现
绝大部分罹患病人没有或仅轻度症状，病变发展
过程相对良性
严重时导致坏疽 足病伤口或溃疡愈合困难 糖尿病PAD常常有特定的解剖类型，它可看着是
血管树的提前老化
累及血管多是下肢广泛性动脉病损，而近端血管
损伤程度相对较轻
糖尿病患者PAD越重，心血管事件死 亡风险越高
美国1：ABI值与2型糖尿病患者心血管事件及 死亡风险呈显著负相关 中国2：ABI≤0.4组患者全因死亡和心血管事件死 亡风险分别为ABI 1.00–1.4患者的4倍和13倍
15 全因死亡 心血管事件及死亡风险 心血管事件死亡 p=0.009 相对风险比 10 12.855
很多患者没有间歇性跛行或严重缺血时的静息
痛，原因可能是糖尿病的神经病变
如果临床出现间歇性跛行或静息痛，患者截肢 的概率大大增加
下肢血管病变的诊断方法
临床症状体征评估
ABI 和脉搏波分析
多普勒超声
血管造影 （CTA, MRA, catheter angiogram） 经皮氧分压
临床症状体征评估
内科药物治疗
预防性足护理
Revascularization的指征
严重的间歇性跛行
Disabling claudication is a relative, not absolute indication, and requires significant patient consultation
糖尿病周围血管病变
一些名词
Peripheral vascular disease, PVD 包括动静脉 Peripheral artery disease, PAD 升主动脉、主动脉弓以外的动脉 Vascular disease in lower limb 通常意义上的外周血管病变 (PAD、 PVD)，如 果没有特指，就是下肢指血管病变，一般还进 一步指下肢动脉病变
糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达85%
100 80
* P<0.01 ** P<0.05
ABI>0.9
85*
ABI<0.9
66.67** 患病率 (%) 60 47.62* 40 27.56 20 0 19.85 47 60* 49.19
脑梗死
冠心病
主动脉钙化
颈动脉内膜斑块
中国157例2型糖尿病患者，平均年龄63.27岁，平均病程11.3年
减少心肌梗死和卒中的发生率 in people with PAD
治疗症状性 PAD
康复训练
Programs call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profile Pentoxifylline: The results of postapproval trials, found that it does not increase walking distance to a clinically meaningful extent. Cilostazol: The use of this drug is contraindicated if any degree of heart failure is present due to concerns about arrhythmias Others All patients with diabetes and PAD should receive preventive foot care with regular supervision to minimize the risks of developing foot complications and limb loss
PAD在糖尿病中的临床表现
神经症状
麻木 刺痛、静息痛
下肢间歇性酸胀
下肢行走间歇性跛行 下肢持续性酸痛 溃疡 坏疽
间歇性跛行
INTERMITTENT CLAUDICATION (LEG ATTACK)
来自于拉丁语 claudicatio 意思是 “to limp” 下肢血管病变引起 往往是大血管严重闭塞性病变 临床特征是在活动时痛疼、痉挛、酸胀、或下肢
症状和体征
可以有或不明显 - 静息痛 - 坏疽 颜色 - 苍白 - 黑红 (充血淤血的皮肤) 皮温 -凉
脉搏和ABI
脉搏和ABI
四肢血液循环监测指标
Lb
ABI baPWV＝
⊿T
TBI
La
动脉硬化诊断装置 肱－踝脉搏波传播速度
baPWV
ABI
Diabetes
脉搏波
多普勒血管超声
CTA
5 1 0
3.997
3.279 2.1411.605 1 0.895 ≤0.4 ABI n=51
基线ABI 227例血压正常的2型糖尿病患者，随访5年
1.00-1.40 0.91-0.99 0.41-0.9 n=891 n=225 n=480
1647例2型糖尿病患者，随访13个月
1. MEHLER PS, et al. Circulation 2003;107(5):753-6.
中国糖尿病患者中PAD发生患病率近20%
中国2型糖尿病患者外周动脉疾病(PAD)患病率
40
糖尿病PAD的发生率 (%)
n=1397 30
34.44
20 11.11 10
19.47 16.88
0 50-59岁 60-69岁 ≥70岁 总体
Guan H et al. Chin Med Sci J. 2007 Jun;22(2):83-8.
CTA
MRA
经导管血管造影
经皮氧分压
ABI、Dupplex、CTA、MRA和经导管动脉造影不
能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况
反映末梢血供的指标
足趾绝对收缩压 末梢氧饱和度 经皮氧分压 皮温
TABLE 非侵入性血管检查
经皮氧分压测定 ABI < 40 mm Hg截肢风险 低于 0.80: 异常 低于 0.45: 严重, 肢体 不保 低于 45 mm Hg
微循环
- 毛细血管基底膜增厚
微循环结构中，营养毛细血管部分闭塞 微血管部分血管血流增加 (缺血但足部是温暖的) 在体位性血管受限制时继发性水肿 外伤后反应障碍 血小板去颗粒化增加
糖尿病下肢血管病变的诊断
准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床上有
很大的挑战性
几乎所有的方法，检查结果对预后判断的准确 性只有中等水平
Revascularization的反指征
缺乏目标血管 没有合适可用的大隐静脉 足中后部出现不可逆性坏疽
这些情况血运重建可能达不到预期治疗效果。 这些患者治疗应该选择内科药物治疗和大截肢
Revascularization
血管腔内介入主要用于血管病变比较局限，特
别的近端大血管狭窄
其它国家的PAD患病率
印度人
PAD病在腿而险在心脑 可以致残，甚或导致心脑血管死亡
5
间歇性跛行PAD患者 (n=73) 无PAD患者 (n=1080)
4.1
2000年TASC*共识2
4 发生率 (%)
3 2 1 0 0 下肢溃疡
约40%的冠状动脉或脑血管疾病患 者同时患有PAD； 约60%的PAD患者同时患有冠状动
现代导管、支架和球囊技术的发展，已经使血 管内介入可以做到小腿动脉，球囊扩张甚至可 以做到足背动脉
血管搭桥手术适应所有需要血运重建的情况并
且维持疗效时间长于血管内介入
血运重建手术后随访
大多数血运重建稍晚失败的原因
局部血栓形成
病史、临床体格检查和ABI是简单有效的检查
再狭窄的方法，但不能发现无临床明显改变损 伤部位，后者不纠正有可能导致突然栓塞或血 栓形成
陆玮新等. 同济大学学报(医学版). 2010;31(2):55-7.
糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件
前瞻性、观察性研究：1993-1996年澳大利亚140例糖尿病PAD患者死因分析
糖尿病合并PAD