保护患者隐私的管理规定(2.6.5.1)
医院药房工作制度
医院药房工作制度一、工作原则1.1 遵循国家有关药品管理法规及医院规章制度，执行药品管理的法律责任。
1.2 严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私，禁止泄露患者信息。
1.3 坚持严格执行医疗质量管理制度，确保药品质量与效果，减轻患者痛苦。
1.4 必须实行人员签单或领药单领药，不得允许外人代领。
1.5 药品、器械及日常用品需卫生简便，分类有序，按规定分类摆放。
1.6 严禁将未基本核销或末日过期药品入库或拿出销售使用。
1.7 遇到患者生命危急时，必须熟练掌握急救知识和应急处理程序。
二、工作流程2.1 药品调剂处方时，须按处方药品数量精准配药。
2.2 患者到药房取药时，须核实药品规格、数量、病历等信息，凭有效证件领取。
2.3 药品管理人员对入库药品质量进行检查。
新到药品必须先验收、记录并进行质量检测。
2.4 药品管理人员对出库药品进行盘点，发现问题及时上报。
2.5 药品管理人员定期对过期药品进行处置。
2.6 新药投入使用前需经过病房、药剂科审核批准，建立使用档案并逐期收集反馈情况。
三、工作责任3.1 药品调剂人员需按处方精准配药、全面核查药品及相关信息、正确标识并逐个签名。
3.2 药品管理人员需日常巡视药房，定期进行盘点，查看过期药品情况，并及时处理。
3.3 科室药品管理员需定期对科室药品进行计算、核对、清点。
3.4 医生需准确开具处方，对患者过敏药品进行询问并在病历和处方上有明确标识。
3.5 护士需在患者用药过程中，记录用药情况、患者反应情况，并及时处理用药过程中出现的问题。
四、差错处理4.1 工作中发现差错，需及时向上级领导汇报。
4.2 较小的错误造成的损失，由工作人员承担相应责任。
4.3 大型药品灾害事故，应依照《医疗急救应急预案》和《药品不良反应监测与信息报告管理规定》操作。
五、安全保障5.1 药品保存、快递及处理时应注意防治毒剂侵害。
5.2 药品盘点、存放等工作要做好防火防盗措施。
5.3 分享、传输和保护有关药品管理方面的信息时要做好相应的保密工作，防止泄漏。
保密协议(医院)6篇
保密协议(医院)6篇篇1甲方：_________（医院名称）乙方：_________（患者姓名）鉴于甲方在医疗服务过程中会接触到乙方的个人敏感信息，为了保护乙方的隐私，双方同意签订以下保密协议：一、协议目的1. 甲方和乙方同意，甲方在提供医疗服务过程中，应妥善处理和保护乙方的个人敏感信息，确保乙方的隐私得到保护。
二、保密范围1. 甲方和乙方同意，保密范围包括但不限于以下内容：1.1 乙方的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等；1.2 乙方的病情信息，如病情状况、治疗方案、用药情况等；1.3 乙方的医疗记录、检查结果、手术记录等；1.4 乙方的支付信息，如医保信息、支付方式等；1.5 乙方的其他敏感信息，如健康状况、身份信息等。
三、保密措施1. 甲方应采取以下措施保护乙方的个人敏感信息：1.1 严格限制访问乙方个人敏感信息的员工范围，确保只有必要的人员才能访问；1.2 定期对员工进行保密培训，提高员工的保密意识；1.3 确保存储和处理乙方个人敏感信息的系统和设备安全可靠；1.4 定期对保密系统进行审计和维护，确保系统的安全性和完整性。
2. 乙方也应采取以下措施保护自己的个人敏感信息：2.1 避免向他人透露自己的病情、治疗方案等敏感信息；2.2 妥善保管自己的病历、检查报告等个人资料；2.3 发现个人敏感信息可能泄露时，应及时向甲方报告。
四、违约责任1. 甲方和乙方同意，如果一方违反本协议的规定，违约方应承担以下责任：1.1 赔偿因违约行为给守约方造成的全部损失；1.2 向守约方支付违约金，违约金金额为协议总金额的10%；1.3 承担因违约行为而产生的其他法律责任。
五、争议解决1. 甲方和乙方同意，因本协议产生的争议应通过友好协商解决。
如果协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
在争议解决过程中，双方应继续履行本协议的其他部分。
六、协议生效与终止1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
三甲评审案例条款(346款)
11
2.4.2.1
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明医院从制度、流程、设施等方面，采取一系列相配套的改进措施，使急诊入院服务更人性化，得到患者的好评。
12
2.4.2.2
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明从制度、流程、设施等方面，采取一系列相配套的改进措施，使入院、出院服务更加贴近患者的需求，更加人性化，得到患者及其家属的好评。
21
2.6.4.1
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明医院对实验性临床医疗项目实行严格监管，对发现的问题，落实整改措施，并持续改进相关工作，去得了一定的成效。
22
2.6.5.1.
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明医院在保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰方面所采取的措施，通过持续改进，工作得到进一步落实。
13
2.4.3.1
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明采取改进转科、转诊服务的措施，转科、转诊流程更加符合患者需求与医疗管理规范，取得了患者、医务人员“双满意”。
14
2.4.4.1
A
B
【A】医院至少提供2个案例，说明医院在持续改进健康教育和随访预约管理等方面所做的工作，及所取得的成效。
15
2.5.1.1
17
2.5.3.1
A
A
【A】医院至少提供1个案例，说明医院在保障参保人员权益，强化患者知情同意方面所做的工作及取得的成效。
序号
条款目录
案例要求标准
拟达标准
提供案例情况
18
2.6.1.1
放疗科质量评价体系与考核指标
放疗科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值备注一、科室管理（50分）1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事检测活动。
2.所有在科室执业的医师、技师均已注册。
3.执业医师、技师、护士无超范围执业。
4.无虚假、违法医疗广告。
5.在一切医疗行为中无收受红包。
6.在一切医疗行为中无收受回扣。
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
否决指标1.2建立健全各项规章制度和岗位职责。
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点包括放疗病历书写制度；直线加速器、定位机及操作机保养制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；交接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，会诊制度及放射治疗质量控制制度等。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、、《医院感染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
841.3医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
医院双向转诊管理规定
医院双向转诊管理规定1. 背景介绍医院双向转诊是指患者在一个医院进行初步诊断和治疗后，依据医生的判断需转诊至另外一个医院进行进一步诊断和治疗的一种医疗过程。
为了保障患者的健康和医疗安全，合理规范医院双向转诊的管理是十分必要的。
2. 双向转诊流程2.1 确定转诊需求患者在就诊医院初步诊断后，医生根据患者的病情和需求，判断是否需要进行双向转诊。
2.2 填写转诊申请表医生根据患者的具体情况，填写转诊申请表。
表中应包括患者的基本信息、病情描述、初步诊断和治疗情况，以及转诊的目的和要求。
2.3 确定接诊医院根据患者的病情和转诊需求，初步确定接诊医院。
医生可根据自己的专业知识和经验，选择适合患者病情的医院进行转诊。
2.4 向接诊医院发起转诊请求医生将填写好的转诊申请表发送给接诊医院。
发送方式可以是电子邮件、传真等。
同时，医生可与接诊医院的医生进行电话沟通，更好地了解接诊医院的情况。
2.5 接诊医院确认接诊接诊医院收到转诊申请后，应尽快进行确认，并回复接诊意见。
如果接诊医院无法接收转诊患者，应及时通知转诊医院，以便重新安排患者的转诊。
2.6 完成转诊安排根据接诊医院的意见，确定转诊的具体时间、方式和其他安排。
同时，通知患者和转诊医院，确保信息的及时传达。
3. 双向转诊管理要求3.1 保护患者隐私在双向转诊过程中，医院应严格保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给未经授权的第三方。
3.2 提供准确信息医生在填写转诊申请表时，应提供准确详细的患者信息、病情描述和转诊目的。
接诊医院也应提供准确及时的接诊意见和信息。
3.3 确保转诊流程顺畅医院应建立完善的转诊管理制度，确保转诊流程的顺畅进行。
医院应明确转诊的责任部门和人员，并进行专门培训，提高转诊管理的效率和质量。
3.4 加强转诊信息共享医院之间应加强转诊信息的共享和沟通。
医院可建立转诊专线或专门的转诊信息系统，方便医生进行患者信息查询和转诊沟通。
3.5 审查接诊医院的能力和条件转诊医院应具备接诊患者的能力和条件。
诊所12个规章制度目录(3篇)
第1篇一、诊所基本信息与目标1.1 诊所简介1.2 诊所愿景与使命1.3 诊所服务宗旨二、诊所人员管理2.1 人员招聘与录用2.2 人员培训与发展2.3 人员考核与晋升2.4 人员奖惩制度2.5 工作时间与休息制度2.6 假期与福利制度三、诊所卫生与安全3.1 诊所环境卫生标准3.2 诊所消毒与灭菌规范3.3 诊所药品与医疗器械管理3.4 诊所消防安全管理3.5 诊所生物安全与职业病防护3.6 诊所应急处理预案四、患者服务与管理4.1 患者接待与咨询4.2 患者病历管理与保密4.3 患者诊疗流程与规范4.4 患者投诉处理机制4.5 患者满意度调查与反馈4.6 患者健康教育与宣传五、医疗质量管理5.1 医疗质量管理体系5.2 医疗质量监控与评估5.3 医疗差错与事故处理5.4 医疗技术规范与操作流程5.5 医疗安全与风险防范5.6 医疗数据统计与分析六、药品与医疗器械管理6.1 药品采购与库存管理6.2 药品使用与配伍规范6.3 药品不良反应监测与报告6.4 医疗器械采购与使用规范6.5 医疗器械维护与保养6.6 医疗废物处理与环保七、财务管理与审计7.1 财务管理制度7.2 收费标准与流程7.3 财务审计与监督7.4 预算编制与执行7.5 资产管理7.6 财务风险防范八、信息管理8.1 诊所信息化建设8.2 电子病历系统管理8.3 医疗数据安全与保密8.4 信息系统维护与升级8.5 信息资源共享与交流九、持续改进与质量管理9.1 持续改进机制9.2 质量管理小组活动9.3 内部审核与外部评审9.4 质量改进项目与实施9.5 持续改进效果评估十、诊所宣传与对外合作10.1 诊所品牌宣传策略10.2 社会责任与公益活动10.3 与医疗机构、学术团体合作10.4 参与行业交流与培训10.5 媒体关系与舆情管理十一、纪律与规范11.1 诊所纪律与规范11.2 诚信经营与职业道德11.3 保密制度与纪律要求11.4 禁止行为与违规处理11.5 内部监督与举报机制十二、附则12.1 本规章制度的解释权归诊所所有12.2 本规章制度的修订与废止12.3 本规章制度的生效日期---以上目录详细阐述了诊所的12个规章制度，以下是对每个部分的大致内容概述：一、诊所基本信息与目标：介绍诊所的基本情况、愿景、使命和服务宗旨，为诊所的发展方向和目标奠定基础。
二甲评审-医务科监管及持续改进条款学习资料
4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。对改进措施的执行情况进行评 估。
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及 省级卫生行政部门规定的其他重点病种
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。持续改进诊疗工作，确保 医疗质量与安全。
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
（★）
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.4.1有重大手术报告审批制度。
病理科检查内容
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
度保证医务人员履 行告知义务。（★ 1．患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分 [现场核查]随机抽取4份住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是 重点）
理解并在病历中体现。 否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率100%。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结 、反馈，有改进措施。 【Ｃ】 [查阅资料]（时限为1个年度）
确定“危急值”项 目，建立“危急值 ”管理制度与工作 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 流程。
【跟踪核实】从检验、影像科室提供的“危急值”的临床追踪报告（时限 为评审周期内）中，抽取1个案例，评价“危急值”报告制度、流程、项 目表的更新、完善情况。职能部门是否组织相关会议（每季度至少1 次），根据临床需要和实践总结，讨论危急值管理制度、工作流程及项目 表执行中存在的问题，更新“危急值”报告制度、流程，完善项目表。 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管 【访谈调查】询问5名医务人员（医生、护士、检验、影像、管理各1 理制度、工作流程及项目表。 人），了解其对危急值报告制度与工作流程知晓度，知晓率100%。 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项 1．查看临床、医技科室（临床、医技各1个）的危急值报告记录本。 目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记 2.抽查1个临床科室对“危急值”项目及内容的病例讨论记录本。 录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息， 按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师 报告，并做好记录。 3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并 【现场核查】 记录。 1.抽查2个病区在架病历各2份，查看“危急值”报告与处置情况，医师有 追踪、处置的病程记录。 2.查看危急值报告记录本(2个病区)中记录的2个病例出院病历（共4 份），核查与规范要求符合度，符合率100%。 【访谈调查】 1、 询问检验、影像科室在岗人员各1人，测试对本部门“危急值”项目 及内容的知晓度，知晓率100%。 2、 提问2个涉及所在部门的“危急值”项目，评价其有效识别和确认“ 危急值”的能力，合格率100%。 【现场核查】
CT室工作规章制度
CT室工作规章制度第一章总则为规范CT室工作，保障医疗质量和医务人员安全，制定本工作规章制度。
第二章工作岗位2.1CT检查医生2.2CT技术人员2.3CT设备操作人员2.4CT接待员2.5CT病例分析员2.6CT质控人员第三章工作职责3.1CT检查医生3.1.1对患者进行CT检查前的初步评估，确保患者安全，并根据患者病史、临床意义和医嘱，制定CT检查方案。
3.1.2对患者进行CT检查操作，并确保图像质量达到诊断要求，保证医疗质量。
3.1.3对CT检查结果进行初步判读，并与其他相关临床检查进行综合分析，提供报告意见。
3.1.4合理使用CT设备和消耗品，做好设备维护和保养工作。
3.2CT技术人员3.2.1熟悉CT设备的操作技术和图像获取要求，能够保证图像质量优良。
3.2.2负责CT设备的操作维护和保养，及时报告设备故障。
3.2.3协助医生对患者进行CT检查操作，并确保患者体验良好。
3.2.4根据医生要求，对CT图像进行二次处理和重建。
3.3CT设备操作人员3.3.1接收和安排患者进行CT检查，确保检查顺利进行，并及时向医生、技术人员传递相关信息。
3.3.2负责CT设备的开关操作，保证设备的正常运行。
3.3.3协助技术人员对患者进行CT检查操作。
3.4CT接待员3.4.1负责接待患者，及时与患者沟通并提供必要的指导和帮助。
3.4.2维护检查预约和报告打印工作，并及时向相关人员传递检查进度信息。
3.4.3协助技术人员和设备操作人员进行工作。
3.5CT病例分析员3.5.1对CT图像进行进一步分析和判读，提供详细的报告结果。
3.5.2根据医生需求，对CT图像进行诊断处理。
3.6CT质控人员3.6.1负责CT图像质量的质控工作，及时整改和反馈问题。
3.6.2对CT设备进行质量管理和维护，确保设备安全可靠。
第四章工作流程4.1预约和接待4.1.1患者预约CT检查。
4.1.2CT接待员确认预约信息，并提前通知患者检查相关事项。
医疗机构病历管理规定(2013版)
21.1医疗机构应当建立病历管理内部审计制度，定期对病历管理活动进行审计。
21.2病历管理内部审计应当覆盖病历书写、保存、使用、销毁等各个环节，确保管理制度的有效执行。
21.3医疗机构应当设立专门的内部审计机构或指定专人负责病历管理内部审计工作。
21.4内部审计结果应当作为医疗机构改进病历管理、完善内部控制的重要依据。
二十五、病历管理的实施与监督
25.1医疗机构应当制定详细的病历管理实施方案，确保各项规定落到实处。
25.2医疗机构应当加强对病历管理工作的监督，定期检查实施情况，及时发现问题并督促整改。
25.3医疗机构应当建立健全病历管理责任追究制度，对违反规定的行为进行严肃处理。
25.4医疗机构应当通过持续改进，不断提高病历管理的科学化、规范化、法制化水平，为构建和谐医患关系、提升医疗服务质量贡献力量。
4.4病历销毁时，应当有病历质量管理组织成员现场监督。
4.5医疗机构应当建立病历保护制度，对未销毁的病历进行妥善保管。
4.6医疗机构应当对病历保护情况进行定期检查，发现问题及时整改。
五、病历管理培训与考核
5.1医疗机构应当定期组织病历管理培训，提高医务人员病历管理意识和能力。
5.2病历管理培训内容包括：
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历的安全、保密、便于查阅。
3.2病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
3.3医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损毁、被盗。
3.4医疗机构应当建立病历使用制度，明确病历使用范围、权限、程序。
3.5医务人员因诊疗需要查阅病历，应当经过患者或其近亲属同意。
十四、病历管理的跨机构协作
14.1医疗机构应当与其他医疗机构开展病历管理协作，实现病历信息共享，提高医疗服务质量。
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主控科室：医务科 制度编号：018
资料内容：转科制度及流程（2.6.5.1） 修订时间：2020年8月
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保护患者隐私的管理规定
为切实尊重和维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，根
据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》、《护士管理办法》和《医
疗事故处理条例》等相关法律法规，特制订本规定。
一、患者具有的隐私权利以及医务人员在提供医疗服务过程中应尊重和维护患者
的隐私权。
1. 患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求
保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。
2. 患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性
医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
3. 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求
其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人员翻阅。
二、医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。医务
人员应为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私。
三、医务人员应尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地
位、财产状况，应一视同仁。
四、严格执行《侵权责任法》第六十二条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者
的隐私保密；《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患
者，保护患者隐私；《护士管理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，
不得泄露。
五、 为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：
1. 了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的
原则下得到尊重。
2. 医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病
史、病程及诊疗过程资料。
3. 医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
4. 对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医
密。
5. 对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。
主控科室：医务科 制度编号：018
资料内容：转科制度及流程（2.6.5.1） 修订时间：2020年8月
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6. 危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少隐私暴露。
7. 为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂 “处置或检查中，请稍候”的提
醒标牌。
8. 住院病房各病室床间安装拉帘。
9. 医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员
探视。
10. 对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人
同意，并告之学习内容。
11. 除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病
历的，需经医务部或病案管理科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。
12. 单位集体体检涉及个人隐私相关材料一人一袋封存，直接交给体检单位领
导。
六、凡是违反上述规定，引起病人及家属投诉，经查情况属实的，将报院纪委按
相关规定进行处理